李 慶 劉祥彥 鐘 焱

1 長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，湖南省長(zhǎng)沙市 410100； 2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院乳腺科

化療有助于提高乳腺癌患者生存率，化療會(huì)對(duì)患者身體癥狀(如嘔吐、脫發(fā)、疼痛和疲勞)和心理(如抑郁和焦慮)產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。乳腺癌患者化療過(guò)程中常見(jiàn)的副作用包括疲勞、疼痛、抑郁和焦慮等[2-3]。盡管這些癥狀隨著時(shí)間推移而逐漸緩解，但導(dǎo)致生活質(zhì)量和治療依從性降低[4]。乳腺癌患者中癌癥相關(guān)疲勞是治療后持續(xù)存在的最常見(jiàn)和最痛苦的癥狀，也是健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)差的有效預(yù)測(cè)因子[5]。疲勞產(chǎn)生的機(jī)制如下：化療對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性并誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌過(guò)多而誘發(fā)疲勞。此外，低水平血紅蛋白和食欲不振使疲勞加重。疲勞已成為乳腺癌幸存者重要的治療靶點(diǎn)[6]。與單一癥狀相比，癥狀群能夠提供更多信息，有助于指導(dǎo)治療和護(hù)理方向[7]。癥狀群是指兩個(gè)或兩個(gè)以上癥狀同時(shí)出現(xiàn)，且相互關(guān)聯(lián)[8]。本課題以疲勞—抑郁—焦慮癥狀群為研究對(duì)象，旨在確定乳腺癌化療過(guò)程(從化療前到隨訪)中疲勞—抑郁—焦慮癥狀群的變化及其相互關(guān)系，并確定這些變量(疲勞和焦慮/抑郁)對(duì)生活質(zhì)量的影響,期望本研究結(jié)果能夠?yàn)榻邮芑煹娜橄侔┗颊咛峁?shù)據(jù)基礎(chǔ)，以便及時(shí)采取對(duì)癥干預(yù)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2018年1—6月在我院接受輔助化療的60例乳腺癌患者為研究對(duì)象，其中55例同意參與本次研究。55例患者中，50例(90.9%)完整參與了本次研究，2例患者研究期間死亡，3例患者未完成問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，并計(jì)劃接受包括阿霉素、環(huán)磷酰胺和紫杉醇在內(nèi)的輔助化療方案的乳腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受新輔助化療和有抑郁癥史患者。

1.2 研究步驟 本研究經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。所有患者在化療前(化療開(kāi)始前1～3d)、化療后(化療結(jié)束后1～2d)和化療結(jié)束后6個(gè)月接收問(wèn)卷調(diào)查，并從電子病歷中收集臨床數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

1.3.1 疲勞：采用癌癥治療功能評(píng)估疲乏量表(Function assessment of cancer therapy-fatigue,FACT-F )進(jìn)行評(píng)估。FACT-F量表由13個(gè)項(xiàng)目組成，采用里克特5級(jí)評(píng)分法，從0(“完全沒(méi)有”)～4(“非常多”)，分?jǐn)?shù)越高，疲勞越嚴(yán)重。

1.3.2 焦慮/抑郁：采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)評(píng)估患者心理壓力。2個(gè)HADS子量表以4點(diǎn)量表的形式包含7個(gè)項(xiàng)目，范圍從0～3。每個(gè)子量表的總分在0～21之間。分?jǐn)?shù)越高，焦慮和抑郁癥狀水平越高。評(píng)分0～7分屬無(wú)癥狀，8～10分代表輕度癥狀，11～21分代表中度到重度癥狀。

1.3.3 生活質(zhì)量采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(Measurement scale of quality of life for patients with breast cancer,FACT-B)第4版評(píng)估乳腺癌患者生活質(zhì)量。FACT-B量表由5個(gè)子量表(即身體、社交/家庭、情感、功能性健康和乳腺癌)組成，5個(gè)子量表包括37個(gè)條目。每一項(xiàng)都采用4分制評(píng)分(0分“無(wú)”～4分“非常多”)，評(píng)分范圍從0～148分。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量就越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。描述性統(tǒng)計(jì)用于描述參與者特征和評(píng)估所有變量分布。根據(jù)受試者一般特征，采用t檢驗(yàn)和方差分析對(duì)受試者疲勞、焦慮抑郁和化療前生活質(zhì)量進(jìn)行分析。采用重復(fù)測(cè)量方差分析法，在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估化療對(duì)疲勞、焦慮/抑郁和生活質(zhì)量的影響。采用皮爾遜相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)變量間的二元關(guān)聯(lián)。采用多元回歸分析方法，檢測(cè)從化療前到化療后6個(gè)月隨訪中，焦慮抑郁和疲勞對(duì)生活質(zhì)量變化的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 共50例患者參與本次研究，并完成問(wèn)卷調(diào)查?；颊咂骄挲g(48.9±7.8)歲，47例已婚。此外，52.0%的受試者接受過(guò)高中教育，34.0%的受試者獲大學(xué)及以上學(xué)歷；62.0%的受試者無(wú)工作；76.0%的受試者無(wú)合并癥。50例受試者中，38例(76.0%)患者確診時(shí)處于臨床Ⅰ和Ⅱ階段，12例(24.0%)患者處于Ⅲ階段。見(jiàn)表1。

2.2 乳腺癌患者化療過(guò)程中焦慮抑郁變化情況 化療前2例患者、化療后15例患者及化療后6個(gè)月6例患者中重度抑郁，化療前3例患者、化療后18例患者以及化療后6個(gè)月8例患者中重度焦慮，見(jiàn)表2。

表1 受試者一般特征(n=50)

表2 化療前、化療后及化療后6個(gè)月隨訪期間發(fā)生抑郁和焦慮人數(shù)變化(n=50)

2.3 化療對(duì)乳腺癌患者疲勞、焦慮抑郁及生活質(zhì)量的影響 化療顯著影響乳腺癌患者疲勞狀況。乳腺癌患者化療后平均疲勞評(píng)分(22.8±10.1)高于化療前(12.4±8.2)和化療后6個(gè)月(10.3±6.9)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=42.0,P<0.001)?；煂?duì)乳腺癌患者焦慮/抑郁也有顯著影響(F=26.6,P<0.001)。乳腺癌患者化療前平均焦慮/抑郁評(píng)分較低(10.9±5.5)，化療后焦慮/抑郁評(píng)分顯著升高(16.3±7.3)，而化療后6個(gè)月焦慮/抑郁評(píng)分又逐漸有所下降(12.0±5.6)?；煂?duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量也有顯著影響(F=65.2，P<0.001)。乳腺癌患者化療前平均生活質(zhì)量評(píng)分較高(102.1±20.8)，化療后(65.9±25.6)顯著下降，化療后6個(gè)月又有所升高(98.4±18.1)。見(jiàn)表3、圖1。

2.4 化療期間乳腺癌患者焦慮/抑郁、疲勞和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 化療前、化療后及化療后6個(gè)月，乳腺癌患者較高的疲勞評(píng)分與較高的焦慮/抑郁評(píng)分(r=0.5，P=0.001；r=0.5，P<0.001；r=0.4，P=0.009)和較低的生活質(zhì)量評(píng)分(r=-0.5，P<0.001；r=-0.7，P<0.001；r=-3.8，P=0.009)顯著相關(guān)。焦慮/抑郁評(píng)分增加與生活質(zhì)量評(píng)分降低顯著相關(guān)(r=-0.6，P<0.001；r=-0.7，P<0.001；r=-0.6，P<0.001)。化療前和化療后6個(gè)月，焦慮/抑郁(β=-3.5；β=-4.5)較疲勞(β=-2.8；β=-1.3)能更好地預(yù)測(cè)生活質(zhì)量，這些因素占患者生活質(zhì)量的38.8%～41.7%(P<0.001)。然而化療后，與焦慮/抑郁(β=-4.7)相比，疲勞(β=-7.2)對(duì)生活質(zhì)量的影響更大，占患者生活質(zhì)量方差的74.0%(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表3 化療對(duì)乳腺癌患者焦慮/抑郁、疲勞和生活質(zhì)量的影響

圖1 化療期間乳腺癌患者焦慮/抑郁、疲勞及生活質(zhì)量變化情況 A.焦慮/抑郁 B.疲勞 C.生活質(zhì)量

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，化療前和化療后患者會(huì)出現(xiàn)疲勞—抑郁—焦慮癥狀群變化，且這些變量(疲勞和焦慮/抑郁)可影響生活質(zhì)量。本組乳腺癌患者化療后疲勞程度處于中等水平[(22.8±10.1)分]，這結(jié)果與以往使用相同量表對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行研究的結(jié)果相似[9]?；熀笫茉囌咂骄谠u(píng)分顯著高于化療前和化療后6個(gè)月。本結(jié)果支持以往研究結(jié)論，即腫瘤患者身體癥狀隨化療療程增加而加劇，且在治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)減輕[5]，但化療仍對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[5]。此外，化療可對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，由此產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致患者疲勞[9]。

表4 焦慮/抑郁和疲勞對(duì)生活質(zhì)量變化的影響

本研究表明，疲勞程度越重，焦慮/抑郁癥狀越嚴(yán)重，與化療前和化療后6個(gè)月隨訪期間恢復(fù)相比，化療后焦慮/抑郁加重。這一發(fā)現(xiàn)與以往關(guān)于乳腺癌患者的研究結(jié)果相似，后者發(fā)現(xiàn)術(shù)后7～10個(gè)月抑郁癥狀開(kāi)始減輕，然后保持穩(wěn)定[10]。一項(xiàng)關(guān)于疲勞和焦慮/抑郁的系統(tǒng)綜述表明，疲勞與抑郁的平均相關(guān)系數(shù)為0.56，疲勞與焦慮的平均相關(guān)系數(shù)為0.46[11]。實(shí)際上，疲勞和抑郁間的關(guān)系科學(xué)界尚無(wú)定論，因?yàn)榍罢咄灰暈橐钟舭Y狀的一個(gè)方面。本研究用于測(cè)量抑郁的HADS-抑郁量表不包括身體癥狀項(xiàng)目，如“能量不足”或“睡眠障礙”。用于測(cè)量疲勞的FACT疲勞量表也不包括心理項(xiàng)目。因此，本研究的結(jié)果能夠較好地解釋疲勞與抑郁的關(guān)系。

需要特殊藥物治療的中重度抑郁癥患者從化療開(kāi)始前的4.0%增加到了化療結(jié)束后的30.0%。需要治療的焦慮患者數(shù)量從化療開(kāi)始前的6.0%增加到化療結(jié)束后的36.0%，表明焦慮/抑郁會(huì)隨著化療的副作用而加劇。這些結(jié)果與結(jié)直腸癌患者的研究結(jié)果(32.0%)相似[12]。本研究證實(shí)，乳腺癌患者生活質(zhì)量與疲勞和焦慮/抑郁有相同的變化趨勢(shì)，與化療結(jié)束后相比，化療前和化療后6個(gè)月患者生活質(zhì)量顯著改善。這一發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了，身體和情感癥狀是影響生活質(zhì)量關(guān)鍵因素這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果與其他研究一致，即乳腺癌患者化療結(jié)束后生活質(zhì)量會(huì)出現(xiàn)下降，但6個(gè)月后又會(huì)恢復(fù)到預(yù)處理水平[13]。在這項(xiàng)研究中，生活質(zhì)量的亞領(lǐng)域特定水平表明，化療后身心健康得分最低。此外，化療結(jié)束后6個(gè)月，功能領(lǐng)域得分最低。這些結(jié)果與以往對(duì)結(jié)直腸癌和乳腺癌患者的研究一致，即生活質(zhì)量的功能領(lǐng)域得分最低。在本研究中，化療結(jié)束后的生活質(zhì)量最低。與焦慮/抑郁相比，疲勞影響生活質(zhì)量的重要因素，其對(duì)74%的患者均有影響。因此，一旦開(kāi)始輔助治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和管理患者的疲勞癥狀[15]。

同時(shí)，化療開(kāi)始前和化療后6個(gè)月隨訪期間，與疲勞相比，焦慮/抑郁對(duì)生活質(zhì)量的影響較大。這些現(xiàn)象與有關(guān)造血干細(xì)胞移植患者生活質(zhì)量的報(bào)道類(lèi)似，其中在移植期和恢復(fù)早期期，身體癥狀對(duì)生活質(zhì)量變化的影響最大，而焦慮/抑郁對(duì)各個(gè)時(shí)期(即移植前、移植中、移植后)的生活質(zhì)量均有影響[14]。這些結(jié)果表明，改善乳腺癌患者生活質(zhì)量的護(hù)理策略在化療前后必然存在差異。盡管關(guān)于乳腺癌患者的現(xiàn)有研究表明，焦慮和抑郁是影響其生活質(zhì)量的最重要因素，在化療結(jié)束后，應(yīng)將護(hù)理重點(diǎn)放在對(duì)身體癥狀(如疲勞)而非焦慮/抑郁的管理上。這表明，在化療過(guò)程中，癌癥患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的身體癥狀，從而加劇焦慮/抑郁；這一過(guò)程對(duì)生活質(zhì)量有顯著影響[15]。這種焦慮/抑郁會(huì)降低癌癥患者的生活質(zhì)量[16]，并會(huì)影響癌癥復(fù)發(fā)[17]。因此，我們需對(duì)這些癥狀進(jìn)行社會(huì)心理支持，以促進(jìn)癌癥患者化療期間的心理健康。研究結(jié)果表明，不同時(shí)期患者所經(jīng)歷的疲勞和焦慮/抑郁存在顯著差異，且后兩者可顯著影響患者的生活質(zhì)量。因此，在治療疲勞的同時(shí)需篩查和治療焦慮/抑郁，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

本研究是一項(xiàng)前瞻性研究，旨在追蹤化療對(duì)癌癥患者疲勞—抑郁—焦慮癥狀群和生活質(zhì)量的影響。由于化療后6個(gè)月追蹤結(jié)束，故本研究無(wú)法分析化療后發(fā)生的后期變化。本研究重點(diǎn)探討了疲勞—抑郁—焦慮癥狀群對(duì)生活質(zhì)量變化的影響。因此，并未對(duì)可能影響生活質(zhì)量其變化變量進(jìn)行評(píng)估。本次前瞻性研究旨在確定乳腺癌患者在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)(即化療前、化療后和化療后6個(gè)月隨訪期間)的疲勞—抑郁—焦慮癥狀群和生活質(zhì)量變化的關(guān)系。化療后患者的疲勞和焦慮/抑郁(抑郁和焦慮)增加，而化療后6個(gè)月隨訪期間上述癥狀明顯改善。疲勞變化與焦慮/抑郁具有相關(guān)性。這一發(fā)現(xiàn)表明，疲勞可能是疲勞—抑郁—焦慮癥狀群相互關(guān)系中的偶然現(xiàn)象。

化療結(jié)束后，33.0%的患者出現(xiàn)中重度焦慮/抑郁；化療后6個(gè)月隨訪期間，14.4%的患者出現(xiàn)中重度焦慮/抑郁。生活質(zhì)量、疲勞和焦慮/抑郁方面具有類(lèi)似的變化模式。疲勞對(duì)生活質(zhì)量的影響更大，但在化療前和化療后6個(gè)月隨訪期間焦慮/抑郁對(duì)生活質(zhì)量的影響更大。研究結(jié)果表明，化療與乳腺癌患者的疲勞、焦慮/抑郁和生活質(zhì)量高度相關(guān)。從治療前到之后的隨訪，均需要進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以減輕患者的疲勞和焦慮/抑郁，從而提高化療患者的生活質(zhì)量。