陳 燁，王小涵，王 銘，代洪爽，崔永生

(1.遼寧大學(xué) 藥學(xué)院，遼寧 沈陽 110036；2.沈陽城市學(xué)院 商學(xué)院，遼寧 沈陽 110112)

0 引言

癌癥是人類主要死因之一[1-2]，其特征是細(xì)胞分裂異常并擴(kuò)散到身體不同部位.這種疾病是由負(fù)責(zé)維持細(xì)胞功能的基因受損引起的[3].基因受損會導(dǎo)致細(xì)胞功能改變，并可能使細(xì)胞惡化.在不同的癌細(xì)胞中都可以識別出轉(zhuǎn)染重排(rearranged during transfection，RET)基因，如非小細(xì)胞肺癌、甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、結(jié)腸癌和其他實體腫瘤[4].RET是一種眾所周知的原癌基因，RET原癌基因編碼一種跨膜受體酪氨酸激酶[5-6]，在神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟的胚胎發(fā)育中具有生理作用，這類分子還包括TRK-A、TRK-B、TRK-C、EGFR和PDGFR-(1，2).RET的激活改變與許多實體腫瘤的分子發(fā)病機(jī)制有關(guān)，包括甲狀腺癌和非小細(xì)胞肺癌.RET基因的染色體重排發(fā)生在編碼RET胞內(nèi)激酶結(jié)構(gòu)域序列與另一個蛋白的n-末端蛋白二聚體結(jié)構(gòu)域序列相連時[7-8]，這些重排通常允許RET在轉(zhuǎn)錄沉默的細(xì)胞中異常表達(dá)，并導(dǎo)致致癌的細(xì)胞內(nèi)RET融合.在1%～2%的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者中，RET受體酪氨酸激酶的染色體重排是致癌的驅(qū)動因素.美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)最近批準(zhǔn)了選擇性RET酪氨酸激酶抑制劑普拉替尼(Pralsetinib)，用于治療轉(zhuǎn)移性RET融合陽性NSCLC[9].

1 Pralsetinib的合成

Pralsetinib的合成途徑專利由原研公司所持有，并根據(jù)其專有的化合物庫所設(shè)計[10].圖1為原研公司在化合物專利中的合成路線.

圖1 普拉替尼(Pralsetinib)國外合成路線[10]

圖2為國內(nèi)專利報道的一條關(guān)于Pralsetinib的合成路線，該發(fā)明[11]涉及鹵代、脫甲基保護(hù)和酰胺縮合3步反應(yīng)，減少了反應(yīng)步驟，提高了反應(yīng)總收率，有效地降低了反應(yīng)終產(chǎn)物的成本.

圖2 普拉替尼(Pralsetinib)國內(nèi)專利合成路線[11]

2 Pralsetinib的藥效

Pralsetinib(以前稱為BLU-667)是一種口服酪氨酸激酶抑制劑[12]，對包括V804 gatekeeper突變在內(nèi)的致癌RET融合和突變具有選擇性和強(qiáng)靶向性，與其他酪氨酸激酶相比對RET表現(xiàn)出高選擇性.在多種臨床中，Pralsetinib對RET改變的腫瘤模型顯示了抗腫瘤活性[13].

Pralsetinib暴露-反應(yīng)關(guān)系和藥效學(xué)反應(yīng)的時間過程尚未完全確定.在體外酶檢測中，Pralsetinib有效地抑制了野生型和激活的RET突變體(IC50 0.4 nmol/L)[14]，對血管內(nèi)皮生長因子受體2(VEGFR-2)有88倍的選擇性.在4～15 nmol/L濃度下，該藥物抑制RET驅(qū)動的腫瘤細(xì)胞系包括MZ-CRC-1(RET M918T，MTC)、TT(RET C634W，MTC)、TPC-1(PTC)和LC2/ad(NSCLC)細(xì)胞的自磷酸化和增殖[15].在體內(nèi)，口服Pralsetinib與多種小鼠異種移植模型中的致癌RET激酶活性的劑量依賴性抑制相關(guān)，包括RET(C634W)突變的甲狀腺髓樣瘤、患者來源的KIF5B-RET NSCLC、患者來源的CCDC6-RET和CCDC6-RET(V804M)結(jié)直腸癌[16]，后者包含一個gatekeeper突變，可對多種激酶抑制劑產(chǎn)生耐藥性，包括普納替尼(Ponatinib)、卡博替尼(Cabozantinib)和凡德他尼(Vandetanib).與Cabozantinib相比，Pralsetinib可抑制腫瘤生長[17].

表1 ARROW療效結(jié)果[21]

Pralsetinib是一種有效的、選擇性的RET抑制劑，可靶向RET的改變，包括融合和突變.Pralsetinib具有特異性[18]，對RET融合突變具有高選擇性，同時對其他激酶具有較低的親和力.Pralsetinib具有廣泛和持久的抗腫瘤活性，可用于多種晚期實體腫瘤的治療[19].Pralsetinib耐受性良好，在所有接受治療的人群中其安全性是一致的[20].

在一項多中心、非隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多隊列臨床試驗(ARROW，NCT03037385)中研究人員評估了Pralsetinib對RET融合陽性轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的療效，Pralsetinib對患者表現(xiàn)出較好的抗腫瘤活性[21].該研究在單獨的隊列中納入了接受鉑類化療進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性RET融合陽性NSCLC患者和Treatment-Na?ve轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，并根據(jù)實體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECISTv1.1)，通過盲法獨立中心審查(BICR)進(jìn)行評估，主要療效結(jié)果指標(biāo)包括客觀緩解率(ORR)和緩解持續(xù)時間(DOR).表1總結(jié)了Pralsetinib對87例既往接受過鉑化療的RET融合陽性NSCLC患者療效結(jié)果.對于39例接受抗PD-1或抗PD-L1治療的患者，患者無論是順序還是同時接受鉑類化療，探索性亞組分析的ORR為59%(95% CI：42，74)，中位DOR未達(dá)到(95% CI：11.3，NE).另外，有8例患者在BICR評估的基線時發(fā)現(xiàn)有可測量的CNS轉(zhuǎn)移(這些患者在研究開始前2個月內(nèi)沒有接受過腦部放療)，這8例患者中有4例的顱內(nèi)病變有反應(yīng)，而且其中的2例CNS為完全反應(yīng).BICR評估還表明75%應(yīng)答者的DOR≥6個月.表2總結(jié)了Pralsetinib對納入ARROW的27例未接受治療的RET融合陽性NSCLC的治療結(jié)果，結(jié)果顯示患者的ORR達(dá)到70%，58%應(yīng)答者的DOR為6個月.

表2 ARROW 的測試結(jié)果(Treatment-Na?ve metastatic RET-positive NSCLC)[21]

最近，RET激酶溶劑前沿頂部的L730V/I突變被鑒定為對Pralsetinib有強(qiáng)烈的耐藥性，但對塞爾帕替尼(Selpercatinib)沒有耐藥性.Selpercatinib能有效抑制這些突變體和KIF5B-RET(L730V/I)致癌基因驅(qū)動的腫瘤[22].然而最近的一些研究已經(jīng)確定了獲得性Selpercatinib耐藥的RET突變位于溶劑前(G810C/S/R)，鉸鏈(Y806C/N)，以及RET atp結(jié)合位點的β2鏈(V738A)，其中G810C/S/R突變表現(xiàn)出最強(qiáng)的耐藥性[23-24]，并且在腫瘤對Selpercatinib產(chǎn)生耐藥性的患者中更常見.迄今發(fā)現(xiàn)的耐Selpercatinib的RET突變對Pralsetinib交叉耐藥[25].

ARROW研究的結(jié)果顯示，無論既往治療如何，Pralsetinib對腫瘤都具有良好的耐受性[26]，對RET融合陽性的NSCLC患者同樣具有臨床活性，包括顱內(nèi)反應(yīng)，既往接受過鉑類化療患者的應(yīng)答率為61%，未接受標(biāo)準(zhǔn)治療患者的應(yīng)答率為70%.

3 藥物代謝動力學(xué)

在禁食條件下，每日一次400 mg的Pralsetinib產(chǎn)生穩(wěn)定的最大觀察血藥濃度(cmax)和24 h藥時曲線下面積(AUC)分別為2 830 ng/mL和43 900 ng/mL.3～5 d后血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，每日重復(fù)口服1次后平均積累比小于2.Pralsetinib單次給藥60～600 mg后，達(dá)到峰值濃度的中位時間(tmax)為2～4 h[27].

與禁食狀態(tài)相比，單次給予200 mg劑量的Pralsetinib和高脂肪膳食，cmax和AUC值分別增加104%和122%，tmax從進(jìn)食4 h延遲到進(jìn)食8.5 h.體外血漿蛋白結(jié)合率為97.1%，與濃度無關(guān).

經(jīng)Pralsetinib單次和多次治療后血漿消除半衰期分別為14.7 h和22.2 h.穩(wěn)態(tài)表觀清除率為9.1 L/h.Pralsetinib代謝途徑多樣，是小鼠CYP3A4的適度底物，而不是人CYP3A4的適度底物，因此CYP3A4可能并不會明顯地限制Pralsetinib的口服可用性或組織分布.而外排轉(zhuǎn)運體ABCB1和ABCG2能有效運輸Pralsetinib，影響Pralsetinib在體內(nèi)的生物利用度和分布[28].ABCB1和ABCG2在血腦屏障(BBB)的腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中高表達(dá)，其外源性毒性化合物[29]可保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS).相反，由于這些轉(zhuǎn)運體而使大腦接觸到的抗癌藥物很有限，可能會降低其治療效果，特別是對腦轉(zhuǎn)移瘤的治療效果[30-33].由于ABCB1和ABCG2活性顯著限制Pralsetinib對野生型大腦的滲透，使用雙重抑制劑Elacridar可在一定程度上增加Pralsetinib的腦蓄積，提高Pralsetinib腦治療效果.

在群體藥代動力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)(N=405)，Pralsetinib的藥代動力學(xué)特性不受年齡、性別、體重、輕度、中度腎損害和輕度肝損害的臨床影響[34].目前未見嚴(yán)重腎損害或中度或重度肝損害患者的報道.在體外研究中，Pralsetinib在臨床相關(guān)濃度下可抑制CYP2C8、CYP2C9和CYP3A4/5[35]，但不抑制CYP1A2、CYP2B6、CYP2C19和CYP2D6[36].Pralsetinib是P-糖蛋白和乳腺癌抵抗蛋白的底物[37]，而不是膽汁鹽流出泵(BSEP)、有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運體(OCT)1、OCT2、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運多肽(OATP)1B1、OATP1B3、多藥毒素擠壓(MATE)1、MATE2-k、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運體(OAT)1或OAT3的底物.Pralsetinib是P-gp、BCRP、OATP1B1、OATP1B3、OAT1、MATE1、MATE2-K和BSEP的抑制劑，而不是OCT1、OCT2和OAT1A3的臨床相關(guān)濃度的抑制劑.

每日1次共同口服200 mg劑量的Pralsetinib、P-gp和強(qiáng)CYP3A抑制劑伊曲康唑時會使Pralsetinib的cmax和AUC∞分別在體內(nèi)增加84%和251%.所以，應(yīng)盡量避免Pralsetinib與強(qiáng)CYP3A抑制劑或P-gp與強(qiáng)CYP3A抑制劑的聯(lián)合使用[38].如果不能避免P-gp和強(qiáng)CYP3A抑制劑的共同使用，則應(yīng)減少Pralsetinib的劑量[39].

同時，每日1次共同口服400 mg劑量的Pralsetinib與600 mg強(qiáng)CYP3A誘導(dǎo)性藥物利福平時會使Pralsetinib的cmax和AUC∞分別降低30%和68%.因此，也應(yīng)避免Pralsetinib與強(qiáng)CYP3A誘導(dǎo)性藥物共同給藥，如果仍舊無法避免聯(lián)合用藥的情況，則應(yīng)適當(dāng)增加Pralsetinib的劑量.

4 毒副作用

Pralsetinib是口服的膠囊制劑，在使用該藥品時，建議每日1次空腹口服400 mg，直到疾病好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)毒性[37].一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即減少服用劑量.在I/II期ARROW研究的Pralsetinib總體安全人群中(N=438)，最常見的不良反應(yīng)是谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高(34%)，貧血(24%)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高(23%)，便秘(23%)和高血壓(22%).治療中出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的情況占總治療量的4%[38].

在ARROW實驗(N=220)中，每日1次服用Pralsetinib 400 mg治療RET融合陽性NSCLC的不良反應(yīng)(≥15%)包括疲勞、發(fā)熱、水腫、便秘、腹瀉、口干、肌肉骨骼疼痛、高血壓、咳嗽和肺炎.與基線相比惡化的實驗異常包括AST水平升高，ALT水平升高，肌酐水平升高，堿性磷酸酶水平升高，鈣水平下降，鈉水平下降，磷酸鹽水平下降，血紅蛋白水平下降，淋巴細(xì)胞水平下降，中性粒細(xì)胞水平下降和血小板水平下降.嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生在45%RET融合陽性的ARROW接受者中，最常見的是敗血癥、肺炎、尿路感染和發(fā)熱[26].致命的不良反應(yīng)發(fā)生在5%的患者中(發(fā)生在1例以上的患者包括肺炎(N=3)和膿毒癥(N=2)).15%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)(包括肺炎(1.8%)、肺炎(1.8%)和膿毒癥(1%))，需要永久停用.60%接受Pralsetinib治療的ARROW患者由于肺炎、中性粒細(xì)胞減少、貧血、高血壓、發(fā)熱、AST水平升高、血肌酸磷酸激酶水平升高、疲勞、白細(xì)胞減少、血小板減少、嘔吐、ALT水平升高、膿毒癥和呼吸困難等不良反應(yīng)而中斷.

5 展望

基于現(xiàn)有臨床實驗，RET融合已經(jīng)被認(rèn)為是NSCLC治療的一個確定靶點.在2020年9月上市的RET抑制劑Pralsetinib因其對機(jī)體耐受性好、特異性高且具有持久的抗腫瘤活性，是目前已發(fā)現(xiàn)藥物中治療轉(zhuǎn)移性RET融合陽性NSCLC最有效的藥物.然而，口服使用Pralsetinib也出現(xiàn)了肌肉骨骼疼痛、高血壓、貧血等毒副作用，且Pralsetinib暴露-反應(yīng)關(guān)系和藥效學(xué)反應(yīng)的時間過程也未完全確定，還有待進(jìn)一步研究.