翟雅雅，李淑敏，程領

鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科，鄭州 450000

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見且高發(fā)的惡性腫瘤，中國肺癌的發(fā)病率、病死率均居惡性腫瘤首位[1-2]。約80%的肺癌類型為非小細胞肺癌，其中肺腺癌是非小細胞肺癌的主要類型，是最常見的肺癌類型[3-4]。目前，肺腺癌的治療以手術切除為主，以化療、放療等治療為輔。雖然手術治療肺腺癌的療效確切，但創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，積極預防術后并發(fā)癥對提高臨床療效、改善預后有重要意義。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺腺癌患者手術后的常見并發(fā)癥，也是患者圍手術期死亡和院內(nèi)非預期死亡的重要誘因[5-6]。因此，尋找一種非藥物性預防圍手術期VTE的方法對肺腺癌手術患者有重要意義。呼吸功能鍛煉是肺腺癌患者圍手術期主要的非藥物性輔助干預方式，可增強患者的肺功能。踝泵運動屬于動力型關節(jié)功能鍛煉，通過規(guī)律性踝關節(jié)過屈、過伸的主動活動，實現(xiàn)小腿三頭肌、脛骨前肌收縮舒張運動，促進下肢血液、淋巴液回流和更新，可有效減少血液在下肢靜脈內(nèi)潴留，減輕下肢水腫，預防下肢VTE[7-8]。呼吸功能鍛煉與踝泵運動均屬于非藥物性干預方式，無出血風險和肝腎負擔，可促進肺腺癌患者術后血液循環(huán)。本研究探討踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉預防肺腺癌患者圍手術期VTE的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受手術治療的96例肺腺癌患者。納入標準：①經(jīng)術后病理學檢查確診為肺腺癌；②首次接受手術治療。排除標準：①其他類型肺癌；②合并其他惡性腫瘤；③合并凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病，入組前3個月內(nèi)有抗凝類藥物應用史；④長期口服避孕藥；⑤處于心腦血管不良事件急性期，處于外傷或感染性疾病急性期；⑥合并下肢殘疾、踝關節(jié)功能障礙、靜脈血管相關疾病；⑦合并精神疾病、意識障礙、溝通障礙。采用隨機數(shù)字表法將96例肺腺癌患者分為對照組與踝泵組，每組48例，對照組患者圍手術期給予常規(guī)呼吸功能鍛煉，觀察組患者圍手術期給予踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉。對照組中男26例，女22例；年齡46～74歲，平均（64.37±5.78）歲；術前Caprini評分（依據(jù)改良Caprini風險評估量表[9]評估，Caprini評分≤4分為低危，5～8分為中危，≥9分為高危）：低危31例，中危13例，高危4例。踝泵組中男25例，女23例；年齡45～75歲，平均（64.41±5.82）歲；術前Caprini評分：低危29例，中危14例，高危5例。兩組患者性別、年齡、術前Caprini評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者圍手術期給予常規(guī)呼吸功能鍛煉，具體包括以下3個方面：①縮唇腹式呼吸，患者取坐位或站位，一手置于胸前，另一手置于腹部，閉口，最大限度地通過鼻部深吸氣，達峰后屏氣1～2 s，將嘴唇縮成口哨狀后緩慢呼氣，充分收縮腹肌至氣息呼盡，呼吸時胸部保持不動，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹肌收縮。吸氣與呼氣的時間比為1∶2，循環(huán)練習10～15次。②坐位或站位時將上身微前傾，緩慢深呼吸數(shù)次，深吸氣使膈肌充分下降后屏息1～2 s，雙手按壓腹部，開放聲門用力咳嗽2～3次，循環(huán)2～3次。醫(yī)護人員輔助保護患者的手術切口避免震動。③吹氣球鍛煉，使用容量800～1000 ml的氣球，以鼻吸氣屏息1～2 s后以嘴盡力吹氣球，吹滿1/3為達標。每天餐后1 h開始練習，每天3次。常規(guī)呼吸功能鍛煉于入院后當日開始干預至手術當天，術后呼吸功能鍛煉于術后次日霧化吸入與機械排痰后開始連續(xù)干預7天。

踝泵組患者圍手術期給予踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉。呼吸功能鍛煉方法同對照組，進行踝泵運動時，患者取平臥位或床上坐位，充分放松大腿，進行踝關節(jié)屈伸運動，持續(xù)收縮肌肉，具體運動方法：盡量向上勾起腳尖，使腳尖朝向自己，維持10 s，將腳尖向下最大限度地繃緊，維持10 s；隨后再次向上勾起腳尖，使腳尖朝向自己，維持10 s，將腳尖向下最大限度地繃緊，維持10 s，循環(huán)重復練習。在可耐受的情況下逐漸增加踝關節(jié)外翻、內(nèi)翻、背伸等練習，每次練習5 min，每天5～6次。于入院后開始干預至手術當天，術后次日開始連續(xù)干預7天。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，比較兩組患者的肺功能指標，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），計算FEV1/FVC。②干預前后，采用彩色多普勒超聲檢查兩組患者雙下肢股深靜脈血流動力學指標，包括血流峰速度、血流平均速度、血流量。③干預前后，比較兩組患者的凝血功能指標，包括D-二聚體（D-Dimer，D-D）、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activited partial thomboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。④術后14天，統(tǒng)計兩組患者的VTE發(fā)生情況，VTE診斷與分級標準依據(jù)《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家指南（2015版）》[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標的比較

干預前，兩組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC均高于本組干預前，且踝泵組患者FVC、FEV1水平和FEV1/FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者肺功能指標的比較

2.2 血流動力學指標的比較

干預前，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于本組干預前，且踝泵組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者血流動力學指標的比較

2.3 凝血功能指標的比較

干預前，兩組患者D-D、PT、APTT、FIB、血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，踝泵組患者FIB水平和血小板計數(shù)均低于本組干預前，對照組患者D-D水平高于本組干預前，APTT短于本組干預前，且踝泵組患者血小板計數(shù)和D-D、FIB水平均低于對照組，APTT長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組患者PT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者凝血功能指標的比較

2.4 術后VTE發(fā)生率的比較

術后14天內(nèi)，踝泵組患者VTE總發(fā)生率為2.08%（1/48），低于對照組患者的16.67%（8/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.414，P=0.036）。（表4）

表4 兩組患者術后14天內(nèi)的VTE發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

肺腺癌是一種常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高，手術是肺腺癌的主要干預手段之一。VTE是肺腺癌、心胸外科手術患者圍手術期的常見并發(fā)癥[11-12]，凝血功能異常則是VTE發(fā)生的重要指征[13]。凝血功能指標異常主要表現(xiàn)為PT、APTT、凝血酶時間異?？s短（短于16 s），D-D水平異常升高（＞0.3 mg/L），提示機體處于高凝狀態(tài)[14-15]。FIB是一種具有凝血功能的蛋白，主要由肝臟合成。在肺腺癌發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的炎性反應可促使機體內(nèi)FIB水平升高，具有促進血栓形成的作用。血小板是促使血液凝結(jié)的一種細胞，血小板計數(shù)增高可使血液呈高凝狀態(tài)?；熐把“逵嫈?shù)超過300×109/L是VTE發(fā)生的高危因素[16]。手術對機體的創(chuàng)傷較大，切除腫瘤組織及手術操作導致的損傷，可激活機體的凝血機制，使PT、APTT等縮短，血小板計數(shù)和D-D、FIB水平均升高，以減少術中出血量，發(fā)揮止血作用。肺腺癌患者機體易呈高凝狀態(tài)，手術的應激刺激可使患者的術后VTE發(fā)生風險增大。抗凝藥物雖然能夠有效控制患者的術后高凝狀態(tài)，但肺腺癌患者的基礎健康水平較差，預防性應用抗凝藥物有術后出血的風險。因此，尋找一種無肝腎負擔的非藥物性抗凝干預方案對確保手術療效、預防術后VTE均有重要意義。

踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠輔助減輕肺腺癌患者術后VTE的發(fā)生風險，且屬于非藥物性干預，無肝腎負擔，無創(chuàng)、無痛苦，還可提高患者的活動耐力，輔助改善患者的預后和生活質(zhì)量。呼吸功能鍛煉與踝泵運動能夠降低患者的圍手術期血液纖溶指標，調(diào)節(jié)血小板計數(shù)與血小板體積，預防術后VTE的發(fā)生。呼吸功能鍛煉可增強患者呼吸相關肌群的力量，在改善呼吸功能的同時，減少肺部感染風險，有利于心肺血流循環(huán)，對促進患者的術后恢復有積極作用。踝泵運動主要通過訓練患者的下肢肌肉，通過踝關節(jié)活動使小腿肌群進行收縮、舒張活動，有效擠壓肌群內(nèi)毛細血管、淋巴管等，促進血液和淋巴回流，提高血液回流速度，減少血液內(nèi)各凝血因子、炎性因子等的沉積，預防VTE形成。踝泵運動通過踝關節(jié)有節(jié)律性的活動，形成泵樣作用，可提高血漿內(nèi)纖維溶解的作用，拮抗術后高凝狀態(tài)。目前，踝泵運動已應用于多項外科手術的圍手術期，療效明確。有研究認為，踝泵運動能夠降低婦科手術術后VTE發(fā)生率[17-18]。

本研究結(jié)果表明，踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠在改善肺腺癌患者呼吸功能的同時，通過促進血液循環(huán)提高術后肺內(nèi)血流灌注，進一步改善患者的肺功能，促進肺部手術切口恢復。通過比較兩組患者的血流動力學指標可見，踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉有效改善了肺腺癌患者的血流動力學，通過減少凝血因子、炎性因子等在血管內(nèi)的積聚，發(fā)揮預防術后VTE形成的功效。干預后踝泵組患者的APTT長于對照組，血小板計數(shù)和D-D、FIB水平均低于對照組。表明踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠有效改善肺腺癌術后患者的凝血功能，減少高凝狀態(tài)發(fā)生，有效預防VTE的形成。術后14天內(nèi)，踝泵組患者VTE總發(fā)生率為2.08%，低于對照組患者的16.67%，表明踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠有效降低肺腺癌患者圍手術期VTE的發(fā)生率。

綜上所述，踝泵運動聯(lián)合呼吸功能鍛煉能夠預防肺腺癌患者圍手術期VTE發(fā)生，改善患者的肺功能和血流動力學指標，且屬于非藥物性干預方式，患者可耐受度高，對改善患者的預后有積極作用。