邵德榮，盧麗巖，韓瑩，于東旭?

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 人事科，黑龍江 牡丹江157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 教研科，黑龍江 牡丹江 157000）

0 引言

糖尿病是全世界最主要的慢性非傳染性疾病之一，近些年隨著患病率的上升，糖尿病所帶來的疾病負(fù)擔(dān)越來越嚴(yán)重，糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響了人類的生活質(zhì)量[1-3]。中國是糖尿病患者發(fā)病的重災(zāi)區(qū)，中國罹患糖尿病的人數(shù)已居世界首位，《中國成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀》發(fā)布的調(diào)查研究結(jié)果顯示，中國成年人糖尿病患者占總患病率的11.6%，糖尿病已經(jīng)成為我國緊迫、棘手和重要的公共衛(wèi)生問題之一[4-6]。相比疾病的罹患，更為可怕的是普通人對于疾病認(rèn)知的缺乏，糖尿病前期病變患者接近5億人，有約8000萬人不知情，對疾病的認(rèn)知不足必然導(dǎo)致治療的不及時和嚴(yán)重的并發(fā)癥，我國很多患者就在承受并發(fā)癥的侵襲，治愈率僅為四分之一。

糖尿病的癥狀包括：缺血性心臟病、缺血性腦病在內(nèi)的大血管病變，神經(jīng)病變引起的感覺衰退，皮膚瘙癢、糖尿病足以及潰瘍，然而微血管病變引致的腎病及眼病則是糖尿病患者罹患率最高、認(rèn)知度最低、診斷較為延遲的疾病。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是成年人視力障礙和失明的主要原因，其患病率隨著糖尿病患病率的增加而上升[7-9]。糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力喪失可以延遲甚至預(yù)防，但需要合理的定期篩查和隨訪。早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的視力威脅并發(fā)癥，包括糖尿病黃斑水腫和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物或全視網(wǎng)膜光凝可使失明率降低90%以上[10-11]。糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查率在弱勢人群中特別低，特別是低水平收入人群中?，F(xiàn)有關(guān)于遵守糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查指南的研究，主要集中在社會經(jīng)濟(jì)地位和獲得醫(yī)療保健的機(jī)會上。在遵守情況的背景下，很少關(guān)注其他重要的中間決定因素，例如患者個人的社會結(jié)構(gòu)、個人認(rèn)知程度、飲食習(xí)慣、生活方式、疾病依從性、自我監(jiān)管能力等[12-14]。本研究的目的是創(chuàng)建基于信息智能化多學(xué)科平臺，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)多學(xué)科綜合管理，提高糖尿病患者的護(hù)理監(jiān)管質(zhì)量，為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者提升生活質(zhì)量。具體措施包括建立多學(xué)科聯(lián)動護(hù)理干預(yù)、開發(fā)護(hù)理信息化系統(tǒng)、基于信息化的護(hù)理監(jiān)管質(zhì)控等?，F(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年3月1日至2021年3月1日，經(jīng)我院眼科確診的DR高齡患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②本地戶籍；③均為Ⅱ型糖尿病，符合增殖期DR診斷；④均行玻璃體切割術(shù)；⑤有直系親屬照料；⑥患者及家屬自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤病史及惡病質(zhì)體征；②嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病，如心肌梗死、心力衰竭；③腎功能衰竭、凝血功能障礙、腦卒中；④精神類疾病病史。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各50例。實(shí)驗(yàn)組男27例、女23例，年齡60～80歲，平均（65.34±11.23）歲；受教育程度本科及以上5例，高中6例，初中23例，小學(xué)及以下16例；收入：≥5000元/月4例，4900～3000元/月8例，2900～1000元/月23例，＜1000元/月15例；陪伴家屬：配偶38例，子女8例，陪護(hù)4例。對照組男27例、女23例，年齡60～80歲，平均（66.63±12.23）歲；受教育程度本科及以上4例，高中7例，初中24例，小學(xué)及以下15例；收入：≥5000元/月6例，4900～3000元/月6例，2900～1000元/月25例，＜1000元/月13例；陪伴家屬：配偶35例，子女11例，陪護(hù)4例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并自愿參與。

1.2 研究方法

本研究周期為2019年3月1日至2021年3月1日兩年；護(hù)理干預(yù)從入院至術(shù)后30天；研究組和對照組均實(shí)施常規(guī)生活護(hù)理、藥物護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理和出院指導(dǎo)。

1.2.1 對照組

由病房責(zé)任護(hù)士實(shí)施護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理干預(yù)措施如下：①責(zé)任護(hù)士對患者病情進(jìn)行初步的溝通，介紹醫(yī)院、科室環(huán)境及就診情況，詳細(xì)解答患者及家屬的問題，取得護(hù)患溝通信任，緩解患者緊張焦慮情緒；②對患者進(jìn)行定制化心理護(hù)理干預(yù)，定時進(jìn)行護(hù)患溝通，傾聽患者陳述，針對不同患者心理情況，進(jìn)行分級、分度、分期的指導(dǎo)及溝通；③對患者病情進(jìn)行個性化講解，并對患者治療措施、護(hù)理干預(yù)、手術(shù)相關(guān)知識進(jìn)行講述，消除患者的恐懼心理，強(qiáng)化患者治療順應(yīng)性；④對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，對家屬強(qiáng)調(diào)積極配合的重要性，鼓勵患者健康生活，減少負(fù)面情緒；⑤由病房責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行跟蹤隨訪護(hù)理監(jiān)管，回訪頻率為每周一次，持續(xù)4周，發(fā)現(xiàn)異常及時反饋給醫(yī)生。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

進(jìn)行基于智能信息化多學(xué)科護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理干預(yù)措施如下：

（1）組織多學(xué)科護(hù)理干預(yù)小組，人員由眼科、精神心理科、內(nèi)分泌科、全科、檢驗(yàn)科、影像科、超聲科醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)護(hù)理人員、患者及其家屬組成。多學(xué)科護(hù)理干預(yù)小組組長及副組長由眼科主任及護(hù)士長擔(dān)任。

（2）構(gòu)建護(hù)理干預(yù)質(zhì)量控制小組，人員由內(nèi)分泌科、眼科、全科、腎內(nèi)科、神經(jīng)科護(hù)士長組成。

（3）搭建智能信息化護(hù)理干預(yù)平臺，該平臺基于微信平臺建立多學(xué)科管理小組微信群，形成醫(yī)醫(yī)、醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、護(hù)患、護(hù)護(hù)融合溝通平臺，對患者進(jìn)行定制化護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)行線上會診、多學(xué)科病情研討匯報、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理查房。并基于微信平臺建立護(hù)理干預(yù)質(zhì)控小組微信群，形成一患一質(zhì)控、一患一反饋、一患一跟蹤的護(hù)理質(zhì)控監(jiān)管，及時反饋至護(hù)理干預(yù)小組，對護(hù)理計劃進(jìn)行整改和糾錯。

（4）護(hù)理干預(yù)質(zhì)控小組基于微信平臺、釘釘、騰訊會議等平臺對護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行定期統(tǒng)一考核及培訓(xùn)工作，考核合格者方能繼續(xù)進(jìn)行護(hù)理工作，不合格者對其進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練和多次考核，對智能化多學(xué)科護(hù)理干預(yù)策略進(jìn)行定期培訓(xùn)工作，實(shí)現(xiàn)信息傳遞的有效化，護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)資源的共享化。

（5）影像科、檢驗(yàn)科、超聲科醫(yī)護(hù)人員除參與護(hù)理干預(yù)的定制及修訂以外，針對檢查結(jié)果對輔助結(jié)果判讀對患者及患者家屬進(jìn)行良好的溝通和解釋，精神心理科醫(yī)護(hù)人員對患者的心理情況進(jìn)行專業(yè)評估，明確心理隱患，針對評估結(jié)果進(jìn)行有效的個體化心理護(hù)理干預(yù)。眼科、內(nèi)分泌科、全科醫(yī)護(hù)人員對患者的護(hù)理情況進(jìn)行綜合、反饋和總結(jié)。

（6）出院后患者護(hù)理監(jiān)管干預(yù)由社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行，社區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)入戶隨訪，隨訪頻率為每周一次，微信信息隨訪及監(jiān)管為實(shí)時。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后、術(shù)后一個月自我感受負(fù)擔(dān)（SPB）情況，采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）進(jìn)行評分。SPB采用5級計分法，總分越高表示患者SPB越重。對SPBS分?jǐn)?shù)進(jìn)行量化分級，＜20分、20～30分、30～40分、＞40分評價為四級。

（2）比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后、術(shù)后一個月生活質(zhì)量進(jìn)行評價，采用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表進(jìn)行評分，滿分200分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 人工智能全自動診斷軟件

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以`c±s 表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比表示，采用X2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對照組干預(yù)前后SPBS評分比較如表1所示。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組干預(yù)前后SPBS 評分比較

續(xù)表1

實(shí)驗(yàn)組和對照組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較如表2所示。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

續(xù)表2

3 討論

高齡DR患者多存在多種基礎(chǔ)病變，隨著視網(wǎng)膜病變引起的視力降低，引起患者生活質(zhì)量造成影響，導(dǎo)致患者心理問題，甚至形成抑郁情緒，部分患者自我感覺負(fù)擔(dān)加重使得疾病監(jiān)管的順應(yīng)性減低，從而使得病情愈加嚴(yán)重。大量研究表明糖尿病、腦卒中、冠心病等慢性疾病的罹患和患者的焦慮和抑郁情況相關(guān)[15-17]?；颊叩囊钟艉徒箲]情緒會加重患者的自我負(fù)擔(dān)感，以往的研究中提出，老年性糖尿病患者自我負(fù)擔(dān)感評分處于中高負(fù)擔(dān)水平[18-19]。本研究數(shù)據(jù)也顯示，實(shí)驗(yàn)組和對照組患者首次入院前自我負(fù)擔(dān)感評分分別為（36.43±5.11）分和（36.78±14.34）分，處于中重度情況，顯示患者為自我負(fù)擔(dān)感高風(fēng)險人群。

對于低收入家庭來說，反復(fù)的進(jìn)行疾病的隨訪需要承擔(dān)大量醫(yī)療費(fèi)用，并且偶發(fā)癥狀經(jīng)常被忽視，由于條件的限制或是醫(yī)療負(fù)擔(dān)的原因，低收入家庭對于疾病的復(fù)查頻率明顯降低，并且對一些并發(fā)癥視而不見，對于糖尿病的治療監(jiān)管和依從性都更為降低，這加速了患者并發(fā)癥的進(jìn)展可能，甚至引起失明率上升，同時引發(fā)患者本人的焦慮、抑郁、自暴自棄，患者家庭也可能因此對其放棄治療。如果保持患者在診療過程中的同質(zhì)化，保證低收入家庭的患者能夠得到良好的診療監(jiān)管，獲得及時有效的病情指導(dǎo)、有針對性的心理輔導(dǎo)、有專業(yè)意見的復(fù)查通知，越來越多的個性化、信息化及人性化護(hù)理監(jiān)管被要求。有研究表明作為常規(guī)醫(yī)療保健的提供者，如病房醫(yī)生、初級保健醫(yī)生、家庭護(hù)理醫(yī)生或全科醫(yī)生，在促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查的依從性中發(fā)揮著重要作用，同時醫(yī)院及社區(qū)的聯(lián)合干預(yù)將會成為一個更為良好的目標(biāo)，以促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的檢查。本研究也顯示了多學(xué)科醫(yī)生的介入，對于患者的治療監(jiān)管和病情的及時解釋具有明顯收益，通過精神心理學(xué)專家的及時有效的心理學(xué)干預(yù)，使得患者在干預(yù)前和干預(yù)后包括身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)方負(fù)擔(dān)等各方面的自我負(fù)擔(dān)感受明顯降低，使得患者對疾病建立良好的個人體感，能夠摒除對疾病的焦慮感，能夠降低患者的疾病不確定感，對治療充滿信心，能夠從根本上加強(qiáng)患者治療和監(jiān)管的依從性。同時通過影像學(xué)專家、檢驗(yàn)科專家及超聲科專家對輔助結(jié)果判讀的良好解釋，使得患者不再對數(shù)值小范圍的上升產(chǎn)生恐慌情緒；同時也對應(yīng)有檢查指標(biāo)異常的敏感性得到強(qiáng)化，是否進(jìn)行輔助檢查的重復(fù)隨訪及隨訪間隔時間被科學(xué)、及時、有效地提供給所有患者。特別是對于那些收入微薄患者家庭來說，這不僅僅是節(jié)約診療資金的一種替代方法，更是為患者、患者家屬建立與醫(yī)生和護(hù)士及時有效溝通的方式，患者及其家屬避免了因?yàn)椴涣私獠∏椤膊〉恼J(rèn)知程度不夠、對醫(yī)學(xué)知識的了解不足產(chǎn)生的無奈感、壓力感和負(fù)重感，及時有效的溝通和及時有效的診斷是重要的。

4 結(jié)語

研究表明，患者的自我負(fù)擔(dān)感與患者的生活質(zhì)量存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系。自我負(fù)擔(dān)感的高風(fēng)險會引起患者心身疾病的產(chǎn)生，進(jìn)而影響患者的身體機(jī)能、社會活動能力、精神心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至對于疾病的癥狀與視覺功能都會產(chǎn)生不良影響。本研究通過智能化多學(xué)科平臺構(gòu)建進(jìn)行及時有效的護(hù)理干預(yù)，使得患者的生活質(zhì)量評分在干預(yù)后明顯升高。

本研究基于智能信息化多學(xué)科平臺對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不僅能緩解患者病情，并且為患者打開心結(jié)、舒緩不良情緒、提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。