李 兵

(北京市回民醫(yī)院/外科 北京 100054)

腹股溝疝是外科臨床工作中的常見疾病。特別是在老年男性中，有著較高的發(fā)病率。[1]腹股溝疝一經(jīng)診斷，手術(shù)治療是首選治療方法。腹股溝疝的手術(shù)治療，是外科臨床常見的治療方法。手術(shù)方式較多，其間也存在著一定的治療差異。[2]隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用補(bǔ)片的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)方法。無張力疝修補(bǔ)術(shù)，以其手術(shù)效果肯定，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。本研究通過比較和分析腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)和平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果，目的在于討論腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年1月我院收治的100例老年腹股溝疝患者，全部為男性。隨機(jī)按數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各45例。觀察組患者年齡范圍為65～86歲，平均年齡為(74.4±3.9)，病程3個月～2年，平均病程(1.3±0.3)年；對照組患者年齡范圍為63～88歲，平均年齡為(74.3±3.8)，病程5個月～3年，平均病程(1.4±0.4)年。兩組患者年齡和患病時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(p>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查和B超檢查，確定癥狀符合臨床腹股溝疝表現(xiàn)；②年齡60～90歲；③單側(cè)腹股溝疝患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓疝和股疝患者；②復(fù)發(fā)疝患者；③伴有嚴(yán)重肺功能不全；④伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；⑤認(rèn)知障礙患者。

1.2 方法

1.2.1. 觀察組 行前入路腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)：麻醉方法采取連續(xù)硬膜外麻醉，取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm，至恥骨節(jié)結(jié)作腹股溝區(qū)斜切口約5cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。于精索內(nèi)上方尋找、游離疝囊至頸部，分離疝囊頸部給予結(jié)扎。充分游離腹膜前間隙，將D10圓形補(bǔ)片，于腹膜前間隙充分展開，補(bǔ)片下方完全覆蓋恥骨肌孔，內(nèi)側(cè)放于恥骨聯(lián)合后方。使補(bǔ)片能夠同時覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角和股環(huán)。間斷縫合腹橫筋膜缺損，縫合時用1～2針固定補(bǔ)片，防止移位。逐層關(guān)閉腹股溝管前壁，手術(shù)完畢。術(shù)后傷口壓沙袋，平臥6小時后可自由體位。

1.2.2. 對照組 采用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)：同樣采取連續(xù)硬膜外麻醉，取腹股溝疝斜切口。逐層切開腹股溝管前壁組織，分辨疝囊，切開游離至疝囊頸部，結(jié)扎疝囊頸。游離精索，修剪平補(bǔ)片后，圍繞并置于精索后方，補(bǔ)片尖部固定于恥骨節(jié)結(jié)，內(nèi)上緣縫合固定于聯(lián)合腱，內(nèi)下緣固定于腹股溝韌帶。精索復(fù)位，縫合腹外斜肌腱膜，關(guān)閉腹股溝管前壁，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、下床活動時間、住院期間和排尿時間。(2)疼痛程度，采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)評估患者術(shù)后1、2、3、7d疼痛程度，分值越低，疼痛程度越輕。(3)并發(fā)癥(切口感染、尿潴留、陰囊積液)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察組手術(shù)時間、下床活動時間、排尿時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)

2.2 術(shù)后疼痛 觀察組術(shù)后1、2、3、7d VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2

表2 兩組術(shù)后1、2、3、7d VAS 評分比較分)

2.3 并發(fā)癥 觀察組切口感染1例，尿潴留2例，陰囊血清腫1例；對照組切后感染3例，尿潴留5例，陰囊血清腫3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[8.33% (4/48)]較對照組[21.15 (11/52)]低。(卡方= ，P=0.009)

表3 兩組并發(fā)癥比較 [例(%) ]

3 討論

腹股溝疝的發(fā)病機(jī)理主要是患者腹內(nèi)臟器，通過腹股溝區(qū)缺損而突出腹腔，在腹股溝區(qū)形成腹外疝。統(tǒng)計研究顯示，腹股溝疝以老年男性為主要發(fā)病群體，發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，是危害老年男性健康的常見疾病。[3-4]外科手術(shù)是治療腹股溝疝的首選治療方法。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用補(bǔ)片的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，在腹股溝疝的臨床治療中，已經(jīng)成為廣泛開展的手術(shù)方式。應(yīng)用補(bǔ)片的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法術(shù)后對患者產(chǎn)生的不適感。通過應(yīng)用補(bǔ)片，修補(bǔ)了患者存在的腹股溝區(qū)組織缺損，加強(qiáng)了腹股溝組織薄弱區(qū)域。這種手術(shù)方式可以明顯減少患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的發(fā)生情況。[5]平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)操作過程中需要充分解剖腹股溝管，顯露聯(lián)合腱、腹股溝韌帶，游離精索處理疝囊。并將補(bǔ)片縫合固定于腹股溝管后壁。手術(shù)步驟較多，從而延長了手術(shù)時間，增加了術(shù)中神經(jīng)、血管損傷機(jī)率。增加了術(shù)后傷口感染，慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。前入路腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)，以其一些優(yōu)勢，近年來在臨床中逐漸得到應(yīng)用。這種手術(shù)方式無需過多解剖腹股溝管組織結(jié)構(gòu)，通過前入路在腹橫筋膜前方，具有較高腹壁壓力的一側(cè)，修復(fù)恥骨肌孔，達(dá)到“全腹股溝區(qū)”增強(qiáng)修復(fù)。符合人體工程學(xué)原理。術(shù)后通過腹內(nèi)壓可以很好地幫助補(bǔ)片貼敷于腹壁，使術(shù)后補(bǔ)片能夠穩(wěn)定固定避免移位，從而有效地減少術(shù)后腹股溝疝的復(fù)發(fā)機(jī)率。[6、7]有報道稱，應(yīng)用補(bǔ)片腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率已降至1%。[8]然而在應(yīng)用補(bǔ)片的無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，術(shù)后疼痛的發(fā)生率仍可達(dá)到51.6%。[9]術(shù)中神經(jīng)損傷是術(shù)后疼痛的一個重要原因。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支和髂腹下神經(jīng)在術(shù)中出現(xiàn)的概率約為70%-90%。術(shù)中神經(jīng)損傷和牽拉，都可以引起術(shù)后疼痛。同時平片疝修補(bǔ)術(shù)中，在腹股溝管后壁縫合固定補(bǔ)片，術(shù)后對腹股溝區(qū)神經(jīng)的壓迫，也是引起術(shù)后疼痛的原因之一。[10]腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以較好地減輕患者術(shù)后疼痛程度。本術(shù)式無需過多解剖腹股溝管組織結(jié)構(gòu)，腹膜前間隙無腹股溝主要神經(jīng)分布，放置補(bǔ)片無異物感。本術(shù)式在術(shù)中無需過多縫合固定補(bǔ)片，從而明顯減低因腹股溝區(qū)平補(bǔ)片，引起的腹股溝區(qū)神經(jīng)受壓、補(bǔ)片縫合與周圍組織產(chǎn)生的相應(yīng)張力牽拉，等原因引起的腹股溝區(qū)疼痛感。在本研究中，觀察組較對照組可縮短手術(shù)時間，加快患者術(shù)后恢復(fù)；觀察組視覺模擬評分較低；術(shù)后并發(fā)癥觀察組8.33%明顯低于對照組21.51%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過研究得出腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)，較平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以縮短手術(shù)時間和患者術(shù)后恢復(fù)時間，減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)，在腹股溝疝患者治療過程中具有顯著療效。在縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少住院天數(shù)，以及減輕患者疼痛程度方面效果顯著。值得在臨床中推廣應(yīng)用。