何平

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

隨著年齡的增長(zhǎng)，人們機(jī)體器官的儲(chǔ)備功能會(huì)隨之降低，加之骨質(zhì)疏松癥狀發(fā)生，更易增加患者下肢骨折的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量［1］。目前，臨床對(duì)于下肢骨折患者多采用手術(shù)治療，但鑒于老年患者普遍存在不同的程度的心血管疾病，而且隨著器官功能的退行性改變，更使其機(jī)體的代償功能下降，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性也隨之降低，因此麻醉方式的選擇顯得尤為重要［2］。既往臨床對(duì)于下肢骨折患者多采取硬膜外麻醉的方式，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該方式對(duì)患者的呼吸功能和循環(huán)功能產(chǎn)生不良影響，故而臨床應(yīng)用范圍受限［3］。全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉的方式則可以降低患者機(jī)體的血藥濃度，在增加手術(shù)區(qū)域神經(jīng)麻醉效果的同時(shí)還可以有效避免對(duì)患者的呼吸功能和循環(huán)功能產(chǎn)生不良影響，臨床應(yīng)用的安全性更高［4］。本研究為證實(shí)兩種麻醉方式的臨床應(yīng)用效果，選取82例下肢骨折行手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究，從患者術(shù)后疼痛和炎性因子水平兩個(gè)方面比較硬膜外麻醉和全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月至2021年1月本院擬定行手術(shù)治療的腫瘤相關(guān)性下肢骨折患者82例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線片和CT等影像學(xué)檢查確診為下肢骨折；（2）均為單側(cè)肢體骨折；（3）符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，可以耐受手術(shù)治療；（4）在知曉研究目的的前提下自覺(jué)履行知情同意書內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能障礙；（2）同時(shí)合并其他位置骨折；（3）對(duì)神經(jīng)阻滯存在禁忌證的患者；（4）對(duì)本研究采用藥物存在禁忌證；（5）臨床資料不完整。采用單盲法將研究對(duì)象分為對(duì)照組（硬膜外麻醉，n=41）和觀察組（全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，n=41），兩組一般資料無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組。硬膜外麻醉：沿患者硬膜外間隙穿刺，回抽無(wú)血液后隨即注射1%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20013390；規(guī)格：1.8mL：36mg）3mL，觀察5min后再次注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060137；規(guī)格：10mL：100mg）10～15mL，維持麻醉平面在T10以下，視患者情況調(diào)整用藥劑量。

1.2.2 觀察組。全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉：采用便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（生產(chǎn)廠商：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；粵械注準(zhǔn)：20162060025；型號(hào)：Z5T）將超聲探頭放置在腹股溝韌帶下方的股動(dòng)脈搏動(dòng)處，依次對(duì)患者的股動(dòng)脈、股靜脈和股神經(jīng)進(jìn)行定位，平行插入導(dǎo)針，通過(guò)肌筋膜感覺(jué)到目的突破感是注射0.5%羅哌卡因10mL進(jìn)行阻滯，同時(shí)橫掃坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子連線的中心位置，掃描范圍至超聲可顯出坐骨神經(jīng)處呈三角形或圓形的高回聲即可，此時(shí)抬高患者的患肢實(shí)施坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，阻滯側(cè)位于上方，確定雙側(cè)髂嵴連線通過(guò)L4椎體，并在髂后上棘6cm處平行插入導(dǎo)針，當(dāng)出現(xiàn)腓腸肌收縮回抽無(wú)血后注射10mL羅哌卡因進(jìn)行阻滯。阻滯成功后給予患者氣管插管，選用20μg舒芬太尼、12mg阿曲庫(kù)銨和14mg乙米酯進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)過(guò)程中采用丙泊酚以25mL/h的劑量維持麻醉，并間斷吸入七氟醚。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于患者術(shù)后6h、12h和24h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，VAS評(píng)分范圍在0～10分，0分表示無(wú)痛、10分表示劇烈疼痛，分值越高疼痛越顯著，比較兩組間的差異［5］；（2）分別在患者麻醉前（T0）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、術(shù)后12h（T2）和術(shù)后72h（T3）采集其空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血液3mL，以每分鐘3000轉(zhuǎn)的速度離心10min后測(cè)定患者的炎性因子水平，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子（TNF-α），比較兩組間的差異［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料如性別、ASA分級(jí)等以n表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料如年齡、疼痛評(píng)分和炎性因子水平等以±s表示，行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料如骨折類型等以n表示，行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分 對(duì)照組和觀察組術(shù)后6h、12h和24h疼痛評(píng)分對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較（分±s）

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較（分±s）

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2.2 炎性因子 對(duì)照組和觀察組T0階段IL-6、hs-CRP和TNF-α水平對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；但T1～T3階段三項(xiàng)指標(biāo)水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與本組T0相比，#P＜0.05；與本組T1相比，＊P＜0.05；與本組T2相比，·P＜0.05

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3 討論

下肢骨折患者通常采用手術(shù)的方式恢復(fù)其肢體功能，但對(duì)于年齡較大的患者，受機(jī)體器官功能衰退的影響，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力降低，因此在麻醉方案的選擇上需慎之又慎［7］。既往臨床對(duì)下肢手術(shù)治療的患者多采用硬膜外阻滯麻醉的方式，雖然有麻醉見效快，效果好的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于合并脊柱韌帶鈣化或者椎間隙狹窄的患者并不適用，部分患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)還會(huì)受到影響，因此臨床應(yīng)用受限［8］。相比之下，全身麻醉更便于對(duì)患者進(jìn)行麻醉管理，但其會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，因此臨床多將其復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉，以此提高麻醉整體效果［9］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6h、12h和24h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，可見全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉可以有效減輕患者術(shù)后的疼痛評(píng)分。原因?yàn)樯窠?jīng)阻滯麻醉可以根據(jù)手術(shù)部位的不同對(duì)支配手術(shù)區(qū)域的特定神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而可以快速發(fā)揮麻醉效果；此外，神經(jīng)阻滯麻醉僅用于患者的單側(cè)肢體，更利于其術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，減輕因麻醉對(duì)機(jī)體造成的損傷，有效減輕患者術(shù)后的疼痛［10］。觀察組術(shù)后不同階段的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，側(cè)面反映全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)肢體骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)、創(chuàng)傷以及疼痛等因素均會(huì)刺激機(jī)體釋放大量炎性因子，而炎性因子會(huì)敏化疼痛，加重機(jī)體的疼痛癥狀［11］。IL-6屬于機(jī)體重要的炎性因子，會(huì)刺激前列腺E2大量分泌，該物質(zhì)可介導(dǎo)炎性反應(yīng)激發(fā)患者的疼痛癥狀，患者疼痛癥狀越顯著時(shí)IL-6水平越高［12］。hs-CRP具有較高的炎性敏感性，當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后其水平會(huì)直線上升［13］。TNF-α主要存在于神經(jīng)元中，不僅是一種炎性因子，還屬于一種細(xì)胞毒性蛋白，在人體內(nèi)具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫的作用，當(dāng)其水平上升時(shí)則會(huì)刺激淋巴細(xì)胞生成IL-6和hs-CRP等炎性因子，加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)［14-15］。在本研究中，觀察組和對(duì)照組術(shù)后IL-6、hs-CRP和TNF-α水平雖均高于麻醉前，但觀察組在T1～T3階段的IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均低于對(duì)照組，由此可見，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉可以有效減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，對(duì)下肢骨折患者采用全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉不僅可以發(fā)揮顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還有助于降低術(shù)后炎性因子水平，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。