劉 韓

超低位直腸癌是常見惡性腫瘤疾病，近年來我國(guó)直腸癌發(fā)病率已上升至惡性腫瘤前5位，且呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。目前臨床治療超低位直腸癌的主要進(jìn)行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷易對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生較大影響，且術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高。以往術(shù)后鎮(zhèn)痛方式多采用PCIA(靜脈自控鎮(zhèn)痛)，可有效緩解術(shù)后疼痛。但PCIA阿片類麻醉藥物用量較大，易引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[2]。近年超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于臨床，區(qū)域阻滯復(fù)合PCIA可減少阿片類麻醉藥物用量[3]。QLB(腰方肌阻滯)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4]。本研究選取我院擇期行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)的超低位直腸癌患者80例，旨在探討QLB復(fù)合全麻在超低位直腸癌患者麻醉中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年8月在我院擇期行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)的80例超低位直腸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=40)、對(duì)照組(n=40)，其中對(duì)照組男性21例，女性19例，年齡50～73歲，平均年齡(61.52±5.39)歲；體重41～82 kg，平均體重(63.54±5.83)kg；ASA(美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì))分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)23例；伴高血壓13例，糖尿病11例，手術(shù)史6例；觀察組男性22例，女性18例，年齡52～74歲，平均年齡(62.76±5.08)歲；體重45～85 kg，平均體重(64.75±5.64)kg；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)24例；伴高血壓15例，糖尿病9例，手術(shù)史8例。兩組基線資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合超低位直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，擇期行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)；ASA分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)；患者及家屬均知情了解本研究并當(dāng)面簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在免疫功能障礙；存在凝血功能障礙；伴有肝、心、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。话橛懈腥拘约膊。粚?duì)本研究所用藥物存在禁忌證。

1.3 方法

兩組入室后均監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，吸氧，開放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)，0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)，0.3 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183355)，輔助通氣，進(jìn)行氣管插管，連接呼末CO2監(jiān)測(cè)，行機(jī)械通氣，維持呼氣末CO2：30～40 mmHg，呼吸頻率：12次/min，潮氣量：6 ml/kg。麻醉維持：給予瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)0.2～0.4 μg/(kg·min)+丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150654)4～8 mg/(kg·h)。行中心靜脈(右頸內(nèi)靜脈)穿刺并置管，于上肢行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，隨后開始手術(shù)。術(shù)中維持40～60 BIS值(腦電雙頻指數(shù))，間斷加用苯磺順阿曲庫(kù)銨。

1.3.1 對(duì)照組 手術(shù)縫皮結(jié)束時(shí)，對(duì)照組停用麻藥。

1.3.2 觀察組 手術(shù)縫皮完成后給予超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB，取側(cè)臥位，下肢稍屈曲，橫向放置低頻超聲探頭于髂嵴上方腋前線水平處，看到腹橫肌、腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌，緩慢向背側(cè)滑動(dòng)，至看到"三葉草征"(腰大肌、腰方肌、橫突及豎脊肌)，針尖進(jìn)入處為背側(cè)探頭平面，向前中方向進(jìn)針，自腰方肌中穿至腰大肌及腰方肌筋膜間，確認(rèn)針尖位置后給予20 ml(0.375%)羅哌卡因(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151)，另一側(cè)方法相同。QLB完成后停用麻藥。

鎮(zhèn)痛方案：兩組術(shù)后均給予PCIA，配方：0.9%氯化鈉(河北天致藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021818)稀釋至100 ml+復(fù)合10 mg阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113055)+復(fù)合100 μg舒芬太尼。PCA劑量2 ml/次，背景劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間20 min。術(shù)后若VAS評(píng)分>4分，給予5 mg地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184150)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

①不同時(shí)間兩組舒芬太尼消耗量，分別記錄對(duì)比兩組術(shù)后0～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h各時(shí)間段舒芬太尼消耗量。②兩組細(xì)胞免疫功能對(duì)比，包括CD3+、CD4+、CD8+，分別于T0(麻醉前30 min)、T1(術(shù)后2 h)及T2(術(shù)后1 d)采集1 ml空腹靜脈血，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群。③兩組術(shù)后恢復(fù)情況，記錄對(duì)比兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及地佐辛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。④兩組疼痛程度，采用VAS評(píng)分法分別評(píng)估術(shù)后4、8、12、24、48 h各時(shí)刻兩組疼痛程度計(jì)分0～10分，分值越高說明疼痛越劇烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段舒芬太尼消耗量對(duì)比

術(shù)后0～12 h、術(shù)后12～24 h觀察組舒芬太尼消耗量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后24～36 h、術(shù)后36～48 h兩組舒芬太尼消耗量對(duì)比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段舒芬太尼消耗量對(duì)比

2.2 兩組首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率對(duì)比

觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間顯著晚于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，地佐辛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率(17.50%)顯著低于對(duì)照組(37.50%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率對(duì)比

2.3 兩組細(xì)胞免疫功能對(duì)比

T1、T2時(shí)兩組CD3+、CD4+、CD8+水平均較T0降低，但T2時(shí)觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組細(xì)胞免疫功能對(duì)比

2.4 兩組不同時(shí)刻VAS評(píng)分對(duì)比

兩組術(shù)后2 h VAS評(píng)分對(duì)比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后4、8、12、24、48 h各時(shí)刻觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時(shí)刻VAS評(píng)分對(duì)比

3 討論

經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)是超低位直腸癌常見手術(shù)方式，但手術(shù)對(duì)機(jī)體生理的創(chuàng)傷及干擾較大，麻醉引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可加劇機(jī)體免疫受損程度，影響預(yù)后[6]。經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)疼痛主要因腹膜、內(nèi)臟及腹壁皮膚受損傷而產(chǎn)生刺激，術(shù)后可造成腸麻痹、交感神經(jīng)興奮、胃腸道功能恢復(fù)緩慢[7]。超聲引導(dǎo)下行QLB作為區(qū)域神經(jīng)阻滯常見方式，可準(zhǔn)確定位病灶，觀察藥物擴(kuò)散，減輕穿刺損傷，有利于穩(wěn)定患者血壓、心率等血液流變學(xué)，此外，相比其他阻滯QLB進(jìn)行的位置靠近表面，通過筋膜隔室通路將局麻藥的擴(kuò)散至椎旁空間及后腹壁[8]。臨床研究表明，超聲引導(dǎo)下行QLB通常給予20～30 ml局麻藥物，起效時(shí)間約20 min[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后舒芬太尼消耗量小與對(duì)照組，地佐辛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率小于對(duì)照組(P<0.05)。原因可能在于，QLB在腰方肌周圍注射局麻藥物，局麻藥物可通過胸腰筋膜擴(kuò)散至胸椎旁間隙，阻滯區(qū)域交感神經(jīng)，發(fā)揮緩解內(nèi)臟疼痛的作用；同時(shí)可減少麻醉藥物用量，有利于術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間晚于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后不同時(shí)刻觀察組VAS評(píng)分均小于對(duì)照組(P<0.05)。原因可能在于，QLB與其他腹部區(qū)域阻滯相比阻滯范圍更廣泛，局麻藥物在胸腰筋膜內(nèi)可向椎旁間隙擴(kuò)散[11]。同時(shí)，胸腰筋膜內(nèi)含有機(jī)械性刺激感受器及高密度交感神經(jīng)纖維，有利于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?？梢奞LB復(fù)合全麻在超低位直腸癌患者麻醉中應(yīng)用效果良好。

相關(guān)研究顯示，細(xì)胞免疫在抗腫瘤治療中發(fā)揮重要作用，T淋巴細(xì)胞是參與免疫應(yīng)答的核心細(xì)胞，其中CD3+可協(xié)助T細(xì)胞受體識(shí)別抗原；CD4+可輔助B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體；CD8+可對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用[12]。本組結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)兩組CD3+、CD4+、CD8+均較T0降低，但T2時(shí)觀察組CD3+、CD4+、CD8+均高于對(duì)照組(P<0.05)；可見QLB復(fù)合全麻可減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響，可促進(jìn)術(shù)后免疫功能改善。

綜上所述，QLB復(fù)合全麻在超低位直腸癌患者麻醉中可有效減少術(shù)后阿片類藥物用量，提高鎮(zhèn)痛效果及舒適度，促進(jìn)術(shù)后免疫功能改善。