王于治，孫 羽，趙慶華，張 珂，孫寶安，汪 牛，張 銳

（1.淮北市人民醫(yī)院骨一科，安徽淮北235000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院，山東濟(jì)南250000）

后交叉韌帶斷裂附帶脛骨止點(diǎn)骨折在臨床上較常見［1］，通常為強(qiáng)大能量損傷所致，發(fā)病率約占急性膝關(guān)節(jié)損傷的3%～4.5%，是一種特殊損傷類型。損傷后的后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的骨折端向上、前方移位，骨折端常被周圍軟組織嵌頓，保守治療骨折塊不能復(fù)位，很容易出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛，繼發(fā)半月板損傷、軟骨損傷，遠(yuǎn)期導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［2］。目前對(duì)于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折骨塊移位的患者尚無統(tǒng)一的手術(shù)治療方案，常規(guī)的治療方案有開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)方案。最近一項(xiàng)涉及637例患者的系統(tǒng)資料回顧，與開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療患者的客觀和主觀膝關(guān)節(jié)預(yù)后得分更高［3］。本院對(duì)于此種損傷采用關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口應(yīng)用Endo-Button治療，取得良好的臨床療效，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2016年2月—2020年2月共收治后交叉韌帶脛骨撕脫骨折患者17例，男12例，女5例。年齡25～49 歲，平均（34.17±8.22）歲。發(fā)病 4 h～5 d，平均（2.31±0.22）d。損傷原因：交通傷7例，運(yùn)動(dòng)損傷7例，其他損傷3例。影像符合Meyers-McKeever分型為Ⅱ型和Ⅲ型骨折，且骨折塊完整（圖1a～1c）［4］，膝關(guān)節(jié)向后不穩(wěn)定Ⅱ度以上。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審定通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位，行標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡。鏡下建立后內(nèi)側(cè)入路，并擴(kuò)展為約3 cm的切口（圖1d），經(jīng)此切口觸摸后交叉韌帶撕脫骨折塊，初步按壓復(fù)位。置入后交叉韌帶重建定位器，鏡下維持骨折塊并良好復(fù)位。器械及后方切口輔助復(fù)位脛骨止點(diǎn)撕脫骨折塊，輔助小切口下觸及后方骨折復(fù)位平整滿意，小切口對(duì)骨折塊周邊關(guān)節(jié)囊組織損傷小，避免后方開放關(guān)節(jié)囊［5］。由脛骨前側(cè)置入導(dǎo)針穿過骨塊中心，建立5 mm的骨隧道。帶袢鋼板由脛骨前側(cè)下側(cè)骨隧道口引入，通過骨折塊，翻袢回拉，復(fù)位固定骨折塊，骨道外收緊帶袢鋼板打結(jié)固定。鏡下觀察韌帶張力良好，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常及骨塊固定牢固。

術(shù)后應(yīng)用抗生素0～24 h。佩戴可調(diào)節(jié)支具固定保護(hù)8周，4周內(nèi)可調(diào)節(jié)支具固定于0°位保護(hù)，固定期間行股四頭肌等長收縮。4周后不負(fù)重狀態(tài)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。6周后部分負(fù)重行走功能鍛煉。12周完全負(fù)重行走功能鍛煉。術(shù)后9個(gè)月持續(xù)增加股四頭肌鍛煉，可行跑步、跳躍等非競技性運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合情況。采用部分負(fù)重行走時(shí)間、去掉膝關(guān)節(jié)保護(hù)支具時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間、IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分及術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，觀察骨折復(fù)位和骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Wilcoxon檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間 64～110 min，平均（87.09±19.41） min；術(shù)中出血量 40～65 ml，平均（57.09±10.76）ml；術(shù)后切口均一期愈合，愈合時(shí)間10～14 d，平均（12.09±2.73）d。無切口感染、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生。

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～43個(gè)月，平均（29.73±7.29）個(gè)月。部分負(fù)重行走時(shí)間平均（42.12±5.98）d，去掉膝關(guān)節(jié)保護(hù)支具時(shí)間平均（56.32±9.98）d，完全負(fù)重行走時(shí)間平均（12.07±1.23）周。17例患者臨床資料見表1，末次隨訪時(shí)IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分及術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍均較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），而KT-1000脛骨后向位移較術(shù)前顯著減少（P＜0.05），所有患者抽屜試驗(yàn)均陰性。

表1 17例患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 17例患者臨床結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)I K D C評(píng)分（分）L y s h o l m評(píng)分（分）T e g n e r評(píng)分（分）K T-1 0 0 0位移（m m）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍（°）術(shù)前5 2.1 2±6.5 1 5 3.7 1±6.2 2 1.4 6±0.7 1 9.0 1±1.1 6 1 0 7.3 1±6.3 9末次隨訪9 0.4 3±8.3 7 9 3.4 6±7.8 7 6.8 3±0.3 3 1.1 2±0.7 9 1 3 3.2 2±9.1 7 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 影像評(píng)估

術(shù)后影像顯示17例患者骨折復(fù)位良好，其中16例解剖復(fù)位（圖1e,1f），15例骨折移位＜2 mm，2例骨折移位≥2 mm。定期影像檢查顯示，＜12周撕脫骨塊愈合2例，12～16周骨折愈合12例，≥16周骨折愈合3例。至末次隨訪時(shí)，17例患者的雙側(cè)袢鋼板位置良好，無松動(dòng)（圖1g,1h）。

圖1 患者，男，39歲 1a～1c:術(shù)前影像檢查顯示后交叉韌帶斷裂脛骨止點(diǎn)撕脫骨，骨折塊完整，明顯移位 1d:術(shù)中前內(nèi)入口，以及擴(kuò)大的后內(nèi)入口外觀 1e,1f:術(shù)后2 d膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好 1g,1h:術(shù)后12周復(fù)查正側(cè)位X線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定無移位

3 討論

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)，臨床所見后交叉韌帶斷裂伴脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多為強(qiáng)大能量損傷所致。因后交叉韌帶的張力本身要大于前交叉韌帶，撕脫后脛骨止點(diǎn)骨折塊容易移位，對(duì)于骨塊移位的病例單純保守治療骨折不愈合率高達(dá)80%［6］。目前治療方案臨床上主要是以Meyers-Mckeever分型為參考依據(jù)，對(duì)于I型骨折未出現(xiàn)骨塊移位的采取保守治療，Ⅱ型和Ⅲ型骨折需積極手術(shù)治療，通過手術(shù)治療可以更好地恢復(fù)PCL的功能［7］，降低遺留膝關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)積液等并發(fā)癥概率。因此及時(shí)有效的科學(xué)治療，對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、生物力學(xué)以及預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生有著重要意義［8，9］。

PCL斷裂脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)治療目前臨床上常采用開放切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定［10］。常規(guī)的開放性手術(shù)方法是通過腘窩“S”形入路或者膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路等行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療［11］，取得一定的臨床療效。但開放性手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞性及侵襲性更強(qiáng)，淺層組織、肌肉及后方關(guān)節(jié)囊破壞性較強(qiáng)，有些術(shù)者為了術(shù)區(qū)視野的清晰需要顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，增加損傷概率，導(dǎo)致術(shù)后腓腸肌肌無力。同時(shí)開放手術(shù)無法確定關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷情況，且存在損傷鄰近血管神經(jīng)、術(shù)后瘢痕組織粘連及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降的風(fēng)險(xiǎn)［12］。隨著關(guān)節(jié)鏡及固定材料技術(shù)的進(jìn)步，有更多的國內(nèi)外學(xué)者傾向于使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折［13，14］。目前臨床上關(guān)節(jié)鏡治療手段多以螺釘、紐扣等固定手術(shù)治療為主，但傳統(tǒng)的螺釘及紐扣固定受到骨折塊大小限制（骨塊＞5 mm），骨塊太小或者粉碎性，固定后容易滑脫，導(dǎo)致固定失效。關(guān)節(jié)鏡下的操作也是難點(diǎn)，因PCL撕脫的骨碎片位于脛骨后平臺(tái)深處，行關(guān)節(jié)囊內(nèi)固定，需要嫻熟的手術(shù)技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本院在現(xiàn)有的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)下，輔助膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)2～3 cm切口，采用手指鈍性分離軟組織至骨折骨塊處，將Endo-Button帶袢鋼板穿過骨塊或者撕脫骨塊與韌帶的移行處，行囊外固定，通過牽引力及手指復(fù)位骨塊，并在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察復(fù)位情況，將其固定。因不分離關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊本身對(duì)骨塊形成完全包裹作用，不會(huì)導(dǎo)致骨塊的復(fù)位困難，此種固定方法在生物力學(xué)上屬于彈性固定，也不會(huì)受到骨塊碎裂程度及大小的限制，甚至粉碎性骨折依然適用［15］，復(fù)位后形成良好的對(duì)線對(duì)位，同時(shí)拉力線強(qiáng)度為2 000 N的力量，能夠獲得即可的穩(wěn)定性，并且能夠在骨折愈合前維持良好的張力［16］，患者12周骨折愈合良好，達(dá)到滿意的治療效果。輔助外側(cè)小切口，較傳統(tǒng)開放性手術(shù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)損傷小，能夠降低神經(jīng)損傷、術(shù)后關(guān)節(jié)瘢痕粘連及功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，同時(shí)也降低鏡下操作難度。

該手術(shù)方法創(chuàng)傷小，安全可靠。雖然手術(shù)操作難度降低，但作者建議，實(shí)施此種手術(shù)方案的醫(yī)生，應(yīng)具備熟練的關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建經(jīng)驗(yàn)，尤其是后交叉韌帶重建的熟練技能。同時(shí)術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)也是治療的重要環(huán)節(jié)，需要臨床醫(yī)生重視。但本研究樣本量相對(duì)較小，仍需增大樣本量研究以進(jìn)一步論證其治療的安全性及有效性。