張宇飛，李文祥，王愛國，李興華，馬富強，史炎鑫，白 玉*

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南鄭州450002；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州450052）

跟骨骨折是跗骨中最常見的骨折，占跗骨骨折的60%～70%，約占所有骨折的2%［1］。據(jù)文獻報道，跟骨骨折男性發(fā)生率為10.5/10萬，女性發(fā)生率為3.8/10萬，男性發(fā)生率是女性的2.66倍，年齡集中在30～60歲［2］。保守治療、內(nèi)固定失效、延誤治療及未經(jīng)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會造成跟骨骨折畸形愈合［3］，導致嚴重疼痛跛行，影響工作和生活。

跟骨骨折畸形愈合治療難度大、預后不確定、治療方式多樣，主要包括切開復位內(nèi)固定、距下關(guān)節(jié)融合、各類型跟骨截骨矯形術(shù)、丘部重建、外固定支架等，相關(guān)文獻報道臨床效果不一。本研究回顧性分析2016年1月—2019年10月，作者采用外側(cè)四刀截骨矯正跟骨骨折畸形愈合，臨床效果滿意，報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

完善入院檢查，拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT掃描三維重建，測量并記錄患足跟骨長度、高度、寬度、B?hler角及Gissane角（圖1a,1b）。

1.2 麻醉與體位

均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，患肢在上，消毒鋪巾后，患足大腿近端上止血帶。

1.3 手術(shù)操作

取外踝尖下橫切口（腓骨尖下1.5 cm，第四跖骨基底部至跟腱前方1 cm平行于足底的橫向切口）長約5 cm，切開皮膚、皮下組織，切口以腓骨長短肌腱為界分前窗、后窗。前窗從腓骨短肌與趾短伸肌之間進入，暴露趾短伸肌起點，沿趾短伸肌外側(cè)與腓骨長短肌腱的交界處切開，牽開兩側(cè)皮膚，將趾短伸肌沿骨面剝離并向上掀開，暴露跟骰關(guān)節(jié)面、跟骨前結(jié)節(jié)及跟距后關(guān)節(jié)面；后窗從腓骨長短肌腱腱鞘的后側(cè)進入，直達骨面，顯露外側(cè)跟骨體及后結(jié)節(jié)。注意保護腓骨長短肌腱腱鞘、腓腸神經(jīng)。前窗行第1、2、3刀截骨術(shù)，后窗行第4刀截骨術(shù)（圖1c,1d）。第1刀：將前窗皮膚向兩側(cè)牽開，外側(cè)壁截骨，用骨刀鑿除跟骨外側(cè)壁、距骨外側(cè)突以外的所有骨質(zhì)，用髓核鉗取出，取出的所有骨質(zhì)留存?zhèn)溆?；?刀：圍繞塌陷的距下后關(guān)節(jié)面做“L”形截骨，注意截骨的深度，以不累及內(nèi)側(cè)載距突為度；第3刀：載距突外側(cè)截骨，通過跟距關(guān)節(jié)面做載距突外側(cè)由前向后沿塌陷關(guān)節(jié)面外沿做外上斜向內(nèi)下直達跟骨載距突下方內(nèi)壁的斜形截骨，以跟距后關(guān)節(jié)面能活動為度；第4刀：后結(jié)節(jié)垂直或弧形截骨，顯露后窗截骨面，經(jīng)跟骨體垂直跟骨底方向略向內(nèi)傾斜打入1枚2.0克氏針作為截骨引導，C形臂X線機透視確認克氏針位置準確后，順克氏針方向行后結(jié)節(jié)垂直截骨，注意跟骨內(nèi)側(cè)面截骨的力度以及深度，以跟骨結(jié)節(jié)或體部骨塊游離為度。先復位跟距關(guān)節(jié)面，直視下如果截下的關(guān)節(jié)面存在臺階，應(yīng)再次在臺階處截骨，如此多平面矢狀截骨恢復后關(guān)節(jié)面的平整，增加跟距應(yīng)力傳導面積，將跟距后關(guān)節(jié)面復位固定后，以距骨下關(guān)節(jié)面為參照，將跟骨后關(guān)節(jié)面向前向上復位，克氏針經(jīng)距骨由前上至后下由內(nèi)向外固定；再復位后結(jié)節(jié)，在垂直外側(cè)壁的后結(jié)節(jié)部位打入3 mm斯氏針，向后、向下、向外牽拉跟骨結(jié)節(jié)骨塊，糾正跟骨長度短縮、上移、內(nèi)翻等畸形，經(jīng)皮由跟骨結(jié)節(jié)從后向前臨時克氏針固定。C形臂X線機透視跟骨側(cè)位確認跟骨B?hler角、Gissane角及跟骨的長度、高度恢復：軸位確認跟骨力線正常。跟骨結(jié)節(jié)與距下關(guān)節(jié)面之間的骨質(zhì)缺損區(qū)用截除的跟骨外側(cè)壁松質(zhì)骨修整成合適形狀植入。使用跟骨鎖定鋼板固定截骨，去除臨時固定克氏針，用C形臂X線機再次透視檢查跟骨的復位情況、鋼板位置、螺釘?shù)拈L度情況（圖1e,1f），置負壓引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗菌素48 h，消腫藥物1周對癥治療。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，然后即行踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。術(shù)后6周、3、6、12個月定期門診隨訪檢查，拍攝跟骨側(cè)、軸位X線片，評估截骨部位骨愈合情況，并指導患者功能鍛煉。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本研究共納入19例19足，男16例，女3例，左足10例，右足9例，年齡25～68歲；受傷原因：高處墜落傷15例，機動車事故4例；損傷至手術(shù)時間3～12個月。Sanders分型：Ⅱ型11例（11足），Ⅲ型8例（8足）。初始治療方式：經(jīng)皮撬撥復位螺釘固定5例，保守治療14例。經(jīng)皮撬撥復位螺釘固定的5例患者經(jīng)皮微創(chuàng)取出內(nèi)固定后采用外側(cè)四刀截骨術(shù)復位固定。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

19例患者均順利完成手術(shù)，無感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。術(shù)后所有患者隨訪9～30個月。19例患者臨床與影像資料見表1。與術(shù)前相比，末次隨訪時VAS評分顯著降低（P＜0.05），而AOFAS評分顯著增加（P＜0.05）。影像方面，截骨部位在術(shù)后11～22周愈合，無內(nèi)固定物失效及矯正位置的改變。與術(shù)前相比，末次隨訪時跟骨高度、B?hler角及Gissane角顯著增加（P＜0.05），而跟骨寬度顯著減?。≒＜0.05）。典型病例影像見圖1。

表1 19例患者臨床和影像結(jié)果（±s）與比較

表1 19例患者臨床和影像結(jié)果（±s）與比較

指標V A S評分（分）A O F A S評分（分）長度（m m）寬度（m m）高度（m m）B ? h l e r角（°）G i s s a n e角（°）術(shù)前7.6 6±1.0 7 3 6.5 8±5.9 0 7 7.9 1±9.2 7 4 4.6 0±8.4 3 3 7.9 2±6.6 0 8.9 7±8.6 9 9 2.1 0±1 8.4 3末次隨訪2.6 0±1.5 1 8 5.2 1±7.2 5 8 2.1 9±8.7 0 3 9.2 6±4.7 9 4 4.3 1±5.3 7 2 8.7 5±5.7 3 1 1 9.4 0±8.6 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 6 1 0.0 1 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

圖1 患者，男性，35歲，高空墜落致左跟骨舌形骨折，保守治療后畸形愈合 1a,1b:術(shù)前跟骨側(cè)、軸位X線片示距下后關(guān)節(jié)面塌陷，跟骨短縮，外側(cè)膨隆 1c,1d:行外側(cè)四刀截骨矯正跟骨骨折畸形，第1刀外側(cè)壁截骨，第2刀后關(guān)節(jié)面周圍截骨，第3刀載距突外側(cè)截骨，第4刀后結(jié)節(jié)垂直或弧形截骨 1e,1f:術(shù)中透視側(cè)位和軸位，顯示跟骨高度、寬度、B?hler角、Gissane角顯著改善，內(nèi)固定位置良好 1g,1h:術(shù)后2個月隨訪跟骨側(cè)、軸位X線片示跟骨矯正保持良好

3 討論

跟骨骨折畸形愈合會導致患足跟部疼痛，足跟增寬、外側(cè)膨隆畸形，踝關(guān)節(jié)活動受限，穿鞋困難，行走時跖屈力量減弱，嚴重影響生活及工作質(zhì)量［4，5］，早期手術(shù)可以恢復跟骨的解剖位置，防止移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合，降低后期距下關(guān)節(jié)融合的風險［6］。跟骨骨折畸形愈合的治療相對復雜，旨在恢復跟骨B?hler角、Gissane角、高度、寬度、長度，同時保持中立的后足對線，減輕痛苦，改善患者的生活質(zhì)量［7，8］。臨床報道治療跟骨骨折畸形愈合的手術(shù)方式有十余種［9，10］，效果不一，本組病例在以往研究的基礎(chǔ)上進行臨床探索，采用外側(cè)四刀截骨術(shù)，將跟骨骨折的畸形愈合轉(zhuǎn)化為新鮮跟骨骨折，本組19例患者均順利完成手術(shù)。截骨部位均臨床愈合。無感染及皮膚壞死，無內(nèi)固定物失效及矯正位置的改變。19例患者術(shù)后AOFAS評分較術(shù)前明顯增加，VAS評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后影像學測量跟骨長度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但跟骨高度、寬度、B?hler角及Gissane角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該術(shù)式適應(yīng)證廣，可操作性強，可最大可能保留距下關(guān)節(jié)功能，同時外側(cè)橫切口可充分暴露手術(shù)所需視野［11］，降低軟組織的相關(guān)并發(fā)癥。

外側(cè)四刀截骨的技術(shù)要點及注意事項：（1）術(shù)前評估尤為重要，詢問受傷時間及受傷原因；根據(jù)術(shù)前跟骨側(cè)軸位X線片、CT掃描及三維重建影像學資料，評估跟骨的寬度、高度的變化，有無內(nèi)外翻畸形，距下關(guān)節(jié)面情況；做好查體，有無外踝或者踝周疼痛，疼痛點與影像學資料是否匹配，做好術(shù)前規(guī)劃［12］；（2）外側(cè)橫切口分前后窗，前窗做第1、2、3刀截骨，后窗做第4刀截骨，術(shù)中精細操作，注意保護腓骨長短肌腱、腱鞘及腓腸神經(jīng)，鑿除的所有骨質(zhì)留存，撐開后植骨用；（3）根據(jù)術(shù)前評估在第1刀的基礎(chǔ)上選擇性做第2、3、4刀截骨。如單純距下關(guān)節(jié)面塌陷，不伴有跟骨長度、高度改變，內(nèi)外翻畸形，則做第1、2、3刀截骨，若截下關(guān)節(jié)面存在臺階，于臺階處再次矢狀位截骨，由內(nèi)向外盡可能恢復跟骨后關(guān)節(jié)面的平整，加大跟距關(guān)節(jié)面的應(yīng)力面積；（4）跟骨結(jié)節(jié)與距下關(guān)節(jié)面之間的骨質(zhì)缺損區(qū)用截除的跟骨外側(cè)壁松質(zhì)骨修整成合適形狀植入，防止關(guān)節(jié)面塌陷；（5）先復位跟距關(guān)節(jié)面，后復位后結(jié)節(jié)，注意糾正外移、上移、內(nèi)翻，必要時糾正短縮畸形；（6）跟骨鋼板固定，應(yīng)經(jīng)鋼板或跟骨外側(cè)螺釘固定載距突，達到堅強固定；（7）截骨術(shù)后檢查患足背伸的最大范圍，由此決定跟腱是否需要延長［13］。

筆者認為早期、負重時間短的體部無嚴重粉碎的跟骨骨折，術(shù)前CT提示距下關(guān)節(jié)無明顯磨損，術(shù)中證實移位的后關(guān)節(jié)面、距骨軟骨大部分存在，均可考慮四刀截骨復位內(nèi)固定。術(shù)中直視下觀察跟距關(guān)節(jié)軟骨情況，是決定是否采用此術(shù)式的重要依據(jù)。

綜上所述，對于跟骨骨折畸形愈合，采用外側(cè)四刀截骨術(shù)，簡單明了，針對性強，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、有效糾正跟骨高度、寬度、長度及B?hler、Gissane角，恢復關(guān)節(jié)面平整，矯正內(nèi)外翻畸形，恢復后足生物力學關(guān)系，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，是治療跟骨骨折畸形愈合的一種有效方法。但本研究樣本量少，無對照研究，短期療效滿意，遠期療效仍需進一步隨訪。