杜雪蓮，陳湛超，彭映，李宏亮，董佩文，羅時(shí)運(yùn)

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

因意外創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重肩部損傷逐年上升，肩部損傷包括肩關(guān)節(jié)骨折和脫位，以鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折最為常見[1-2]，三者合計(jì)約占全身骨折脫位的14%～16%[3-5]。多數(shù)嚴(yán)重肩部損傷患者選擇手術(shù)治療，手術(shù)只是第一步，術(shù)后的功能鍛煉是患者恢復(fù)肩部活動(dòng)及上肢功能的關(guān)鍵[6]。部分患者由于不掌握鍛煉方法、鍛煉不規(guī)范，出現(xiàn)肩部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[7]，加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-9]。五禽戲是古代名醫(yī)華佗依據(jù)中醫(yī)學(xué)陰陽、五行、臟象、經(jīng)絡(luò)等理論，模仿虎、鹿、熊、猿、鳥(鶴)五種動(dòng)物動(dòng)作創(chuàng)編的中醫(yī)養(yǎng)生功法，五禽戲每一術(shù)式都是全身運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，調(diào)養(yǎng)臟腑之氣及周身之氣，氣行血行，使人體之氣充盈、氣脈暢通而周身不致病痛[10-13]。本研究以五禽戲?yàn)榛A(chǔ)，研發(fā)、設(shè)計(jì)肩關(guān)節(jié)操并制作成健康宣教視頻(著作權(quán)登記號：國作登字-2019-I-00962470)，通過臨床隨訪評價(jià)其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10—12月在本院創(chuàng)傷骨科行肩部損傷手術(shù)的患者88例，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組44例。對照組中，男29例，女15例；年齡25～60(36.45±2.38)歲；鎖骨骨折21例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位16例，肱骨外科頸骨折7例。觀察組中，男31例，女13例；年齡21～60(38.45±3.58)歲；鎖骨骨折23例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位13例，肱骨外科頸骨折8例。兩組患者性別、年齡、骨折類型、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肩部損傷診療學(xué)》中骨折脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：①有明確外傷史；②肩關(guān)節(jié)局部腫脹、壓痛明顯，活動(dòng)受限。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷結(jié)果符合肩部損傷，X線檢查確診為鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折；②新鮮骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；③年齡18～60歲；④患者對臨床試驗(yàn)方案知情同意。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有其他損傷；②伴有嚴(yán)重心腦血管類疾病的患者；③精神異常無配合能力；④有肩部功能異常病史者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.5 治療方法對照組給予常規(guī)功能鍛煉。術(shù)后2周內(nèi)，指導(dǎo)遠(yuǎn)關(guān)節(jié)功能鍛煉，如握拳伸指、屈伸肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2～4周指導(dǎo)近關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如爬墻運(yùn)動(dòng)、拉環(huán)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后4～6周加強(qiáng)鍛煉的幅度，如鐘擺運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)。采取口頭宣教、派發(fā)健康宣教小冊子等形式進(jìn)行指導(dǎo)。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行肩關(guān)節(jié)操功能鍛煉，所有患者根據(jù)肩關(guān)節(jié)操指引進(jìn)行階段性鍛煉[15]。肩關(guān)節(jié)操由項(xiàng)目組自行研究設(shè)計(jì)，以視頻形式展示，分3個(gè)階段11個(gè)步驟。第一階段：術(shù)后 2～3 d開始鍛煉至康復(fù)，屬于早期鍛煉和每次鍛煉的預(yù)備動(dòng)作?；颊呷∽换蚺P位，放松肩部，上肢屈曲90°，聳肩30～50次，前后擺肩30～50次，可以用健手托著患側(cè)肘部，也可以用三角巾吊著鍛煉。第二階段：術(shù)后7 d開始鍛煉至康復(fù)，鍛煉屈曲和內(nèi)收，分3個(gè)動(dòng)作，完成1個(gè)動(dòng)作再做下1個(gè)動(dòng)作，上舉時(shí)配合吸氣，下放時(shí)配合呼氣。①用健手托患肢肘部，患肢在上，抬高肩部，成“口”形抬肩，30～50次；②雙手交叉，患肢在前，健肢在后，健側(cè)手抱住患側(cè)上臂，用力將患肢推向健側(cè)，讓患肢手指摸到健側(cè)耳朵、逐步摸到頭部，每次30～50次；③雙手并指，胸前對掌，健肢帶動(dòng)患肢上舉，每次30～50次。第三階段：術(shù)后1～1.5個(gè)月開始鍛煉，鍛煉外展、后伸、內(nèi)外旋，完成1個(gè)動(dòng)作再做下1個(gè)，外展時(shí)吸氣，內(nèi)收時(shí)呼氣。①雙手于后枕部交叉環(huán)抱，用力將患側(cè)肩部向健側(cè)拉伸，歸位，再拉伸，每次30～50次；②雙手十指交叉，掌心向前，放在后枕部，用力使兩肘部盡量內(nèi)收，然后盡量外展，每次30～50次；③雙手放松，患肢后伸，健肢拉著患肢向健側(cè)方向移動(dòng)，剛開始時(shí)拉前臂，之后拉肘部，每次30～50次；④彎腰，前后擺動(dòng)患肢，逐漸增加前后擺動(dòng)距離，每次 30～50次；⑤彎腰，患側(cè)肩部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針畫大圈，逆時(shí)針畫大圈，每次30～50次；⑥站立，雙手外展、上舉，放松。手術(shù)前播放視頻給患者觀看，手術(shù)后由護(hù)士指導(dǎo)患者跟著視頻練習(xí)，以回授法形式進(jìn)行宣教[16]。出院后，患者跟隨視頻進(jìn)行鍛煉。

兩組患者每天鍛煉4次，每次20 min，鍛煉時(shí)間為三餐前后和睡前，住院期間護(hù)士每天檢查患者功能鍛煉依從性及掌握情況，針對不足再次講解，至全面掌握。出院時(shí)分別建立微信群，方便護(hù)患交流，護(hù)士及時(shí)解答患者的疑問，指導(dǎo)患者鍛煉方法。指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)診，護(hù)士在患者術(shù)后2周、6周、8周進(jìn)行電話或微信隨訪，患者于術(shù)后12周回護(hù)理門診就診。

1.6 觀察指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月由接受培訓(xùn)并掌握測量方法的?？谱o(hù)士分別對兩組患者進(jìn)行評價(jià)。

Neer肩關(guān)節(jié)功能量表評分：疼痛(35分)、關(guān)節(jié)功能(30分)、活動(dòng)范圍(25分)、解剖穩(wěn)定性評分(10分)，總分100分，其中，總分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差。分值越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[17]。

基本生活活動(dòng)能力(basic activities of life rating scale，BADL)評分[18]：采用改良 Barthel 指數(shù)評價(jià)表，包含洗漱(5分)、穿脫衣服(10分)、床椅轉(zhuǎn)移(15分)、進(jìn)食(10分)、上廁所(10分)、上下樓梯(10分)、平地行走(15分)、洗澡(5分)、大便控制(10分)、小便控制(10分)10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分?？偡帧?0分，重度依賴，全部需要他人照護(hù)；41～60分，中度依賴，大部分需他人照護(hù)；61～99分，輕度依賴，少部分需他人照護(hù)；100分無需依賴，無需他人照護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組行肩部損傷手術(shù)患者Neer肩關(guān)節(jié)功能量表評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組行肩部損傷手術(shù)患者Neer肩關(guān)節(jié)功能量表評分比較 分)

2.2 兩組行肩部損傷手術(shù)患者BADL評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組行肩部損傷手術(shù)患者BADL評分比較 分)

3 討論

中醫(yī)功法鍛煉歷史悠久，能促進(jìn)血液循環(huán)，行氣、散瘀，還能牽拉粘連軟組織，減輕局部疼痛和活動(dòng)受限[11，19-20]?！墩w類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，外傷可影響臟腑、氣血，局部能影響整體。肩部損傷后因瘀血內(nèi)停，經(jīng)脈受阻，血不行于經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯[21]，加上術(shù)后關(guān)節(jié)長時(shí)間制動(dòng)，而發(fā)生肌肉萎縮、肩部僵硬等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)操屈曲鍛煉參考了五禽戲中的虎舉，拉伸動(dòng)作參考鹿抵，內(nèi)外旋鍛煉參考熊晃，內(nèi)收鍛煉參考猿戲，后伸鍛煉參考鳥伸、猿摘，外展鍛煉參考鳥飛動(dòng)作要領(lǐng)設(shè)計(jì)而成?！拔迩荨狈謩e對應(yīng)五臟，五臟之間相輔相成。虎主腎，強(qiáng)腎、益腎；鹿主肝，益肝；熊屬土，健脾胃；猿屬火，益心神；鳥主肺，對肺部具有良好作用[22]。五禽戲通過身體的前屈、后伸、軀干的旋轉(zhuǎn)和呼吸的調(diào)節(jié)，達(dá)到牽拉關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶[23]，使“形神意氣”有效結(jié)合。張萍等[24]指出，練習(xí)“熊晃”時(shí)，身體左右晃動(dòng)帶動(dòng)手臂的前伸后擺，刺激脾經(jīng)和胃經(jīng)等，起到調(diào)理脾胃、充實(shí)四肢、強(qiáng)身壯體作用。沈愛明等[25]發(fā)現(xiàn)熊戲可降低血液黏稠度，有助于體內(nèi)氣血運(yùn)行。在練習(xí)“熊運(yùn)”過程中，可以擠壓脾胃肝等器官，有體內(nèi)按摩的作用，可促進(jìn)消化[26-27]。陳毓雯等[28]認(rèn)為，練習(xí)鳥戲動(dòng)作時(shí)，兩臂上下運(yùn)動(dòng)，兩掌上舉，兩掌后擺身體成反弓狀，督脈和任脈得到牽拉、拉伸，反復(fù)刺激任督兩脈，疏通全身氣機(jī)，從而行氣活血，滋陰溫陽。本研究結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍、解剖穩(wěn)定性各項(xiàng)目得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明肩關(guān)節(jié)操能促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛，增加活動(dòng)范圍，促進(jìn)骨生長。

骨折后局部反應(yīng)性炎癥及長時(shí)間的肢體固定，導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維粘連、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[29]，嚴(yán)重影響患者生活自理能力及生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，肩部損傷術(shù)后，對患側(cè)制動(dòng)超過3 d，會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連，影響功能恢復(fù)。手術(shù)后有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，允許早期康復(fù)鍛煉。自術(shù)后2～3 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)操康復(fù)鍛煉，踐行了早期康復(fù)理念，能夠有效促進(jìn)本體感覺功能恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者功能鍛煉意識及積極性，最大程度恢復(fù)患肢功能。

肩關(guān)節(jié)操動(dòng)作連貫，鍛煉方法簡單，不需要任何工具，只需用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢鍛煉，并可根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)鍛煉的節(jié)奏、強(qiáng)度，個(gè)性化強(qiáng)。護(hù)士示范后，患者對內(nèi)容獲得確切的理解、記憶[30]，正確掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法，分階段進(jìn)行鍛煉，讓患者鍛煉時(shí)有據(jù)可依，提高了依從性及鍛煉效果，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[31-32]。

綜上所述，本研究設(shè)計(jì)的肩關(guān)節(jié)操具有促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛，預(yù)防粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的作用，同時(shí)可以調(diào)節(jié)臟腑功能，強(qiáng)腎、健脾，符合現(xiàn)代早期康復(fù)的理念，鍛煉時(shí)方法簡單。