黃小婭　牟玲　王永義

摘要：總結(jié)1例重癥氨中毒性肺炎患者的康復(fù)治療體會(huì)。綜合康復(fù)治療，包括實(shí)時(shí)病情觀察，物理治療，體位管理，心理溝通，營(yíng)養(yǎng)支持與健康宣教以及全方位的檢查和合理的用藥，整個(gè)康復(fù)過(guò)程包括不斷的康復(fù)評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、效果評(píng)價(jià)四個(gè)步驟循環(huán)進(jìn)行?；颊咴诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上配合康復(fù)治療，病情好轉(zhuǎn)，心態(tài)更積極，自我管理及督促管理都有良好的提升，同時(shí)，通過(guò)優(yōu)化管理模式，將康復(fù)治療模式及方法帶入家庭與社區(qū)，使患者長(zhǎng)期甚至終身受益。

關(guān)鍵詞：康復(fù)治療;中毒性肺炎;氨中毒;個(gè)案

氨氣是一種具有強(qiáng)烈辛辣刺激性的氣體，易溶于水，其水溶液即為氨水。氨對(duì)眼、呼吸道粘膜和皮膚有強(qiáng)烈刺激和腐蝕作用。低濃度氨對(duì)粘膜有刺激作用，高濃度氨可使組織蛋白變性，脂肪組織皂化，造成組織溶解性壞死，引起上呼吸道粘膜及皮膚化學(xué)性炎癥及灼傷、肺充血、肺水腫及出血。現(xiàn)分享1例急性重度氨中毒性肺炎患者的康復(fù)治療體會(huì)。

1病例簡(jiǎn)介

1.1病例特點(diǎn)

患者楊某，男，62歲，入院前1+月（2020年5月26日），患者在進(jìn)行液氨儲(chǔ)存罐檢修作業(yè)時(shí)，因閥門泄漏導(dǎo)致液氨噴射（具體泄露量不詳），大量氨水噴向患者，患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、口鼻處少許粉紅色分泌物，伴雙眼刺痛、全身多處灼傷感、煩躁不安，立即被送往當(dāng)?shù)劓?zhèn)中心醫(yī)院，查體P 121次/分、SPO57%，給予開放氣道、高流量吸氧、呼吸興奮劑等治療，隨后轉(zhuǎn)至重慶西南鋁醫(yī)院，患者仍有明顯呼吸困難，高流量吸氧狀態(tài)下（FiO：40%）氧分壓：63mmHg，氧合指數(shù)157，伴二氧化碳潴留（54mmHg），給予氣管插管連接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，隨后轉(zhuǎn)入我院ICU，完善胸部CT：1.右側(cè)氣胸，右肺組織壓縮70-80%;2.右側(cè)胸壁皮下氣腫;3.雙肺磨玻璃及實(shí)變影，考慮化學(xué)性肺損傷。后因大面積化學(xué)燒傷轉(zhuǎn)入燒傷專科醫(yī)院繼續(xù)治療，并行氣管切開、ECOM等支持，脫離呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，患者有呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀1月。

1.2查體

本次入院時(shí)T 36.9℃，P 107次/分，R 30次/分，BP126/85mmHg，SPO（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：95%，神清，輪椅推入病房，背部至骶尾部、右肘關(guān)節(jié)及左右膝關(guān)節(jié)處有大面積化學(xué)性燒傷并伴色素沉著，部分皮膚呈淡紅色，敷料干燥，氣管居中，頸部氣管切開處已縫合，縫合處可見少許黃白色分泌物，敷料干燥;雙肺呼吸音粗，聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音;心率107次/分，律齊，未聞及病理性雜音;腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及。雙下肢肌肉明顯萎縮，四肢肌力3級(jí)。

1.3輔助檢查

入院血?dú)夥治觯?PH 7.49，PCO2 42mmHg，PO2 78.5mmHg，Glu 12.4mmol/L、Lac 1.8mmol/L、氧合指數(shù) 271;血鉀 3.24mmol/L;血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)3.25x10^12/L、血紅蛋白濃度 99g/L;C-反應(yīng)蛋白 12.04mg/L;白蛋白31.71g/L;D-D二聚體：2.31mg/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速（107次/min）;胸部CT：兩肺紋理增多，雙肺可見較多纖維條索影、斑絮狀磨玻璃影、小片影、點(diǎn)狀鈣化及樹芽征，氣管與支氣管通暢。左側(cè)胸膜局部稍增厚粘連。

1.4既往史及家族史

既往有“慢性乙肝病史”10余年。平素健康狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)外傷史。

1.5臨床診斷

（1）急性重度氨中毒（2）化學(xué)性肺損傷（3）墜積性肺炎（4）低氧血癥（5）全身多處化學(xué)性燒傷（6）輕度貧血（7）低蛋白血癥（8）低鉀血癥

2綜合康復(fù)措施

2.1 MTD團(tuán)隊(duì)康復(fù)評(píng)估

2.1.1MTD團(tuán)隊(duì)分工：1.醫(yī)生采集臨床病史、風(fēng)險(xiǎn)把控、監(jiān)測(cè)輔查指標(biāo)、藥物調(diào)整;2.護(hù)士進(jìn)行宣教、氧療、疼痛、壓瘡護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理、心理支持;3.物理治療師進(jìn)行呼吸再訓(xùn)練，輔助咳嗽咳痰、呼吸肌肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練。

2.1.2護(hù)士評(píng)估結(jié)果：意識(shí)狀態(tài)（清醒）、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（35分，有風(fēng)險(xiǎn)）、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2分，低風(fēng)險(xiǎn)）、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（8分，營(yíng)養(yǎng)不良）、疼痛評(píng)估（右側(cè)胸痛2分，輕度疼痛）、心理評(píng)估量表（抑郁自評(píng)量表53分（SDS）、焦慮癥狀自評(píng)量表58分（SAS））

2.1.3心肺物理治療師和言語(yǔ)治療師評(píng)估結(jié)果：患者在鼻導(dǎo)管吸氧2L/min??，平靜SPO2：?95%，呼吸模式為混合呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸做功增加;咳嗽咳痰情況，痰液性質(zhì)為膿性粘痰（>2/3）3分，24小時(shí)痰量>100ml??，痰較難咳出;主觀呼吸問(wèn)卷，mMRC：4級(jí)?，Borg：4分（平靜時(shí)），SGRQ：48分;肺通氣功能測(cè)試：無(wú)法配合;呼吸肌肌力，MIP：?27cmH2O，MEP?：58cmH2O;四肢肌力：3級(jí);四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度：正常;平衡、柔韌性、6分鐘步行試驗(yàn)：無(wú)法完成;ADL評(píng)分：60分，中度依賴;洼田飲水試驗(yàn)：4級(jí)，30ml水分兩次咽下，有嗆咳。

2.2康復(fù)治療

2.2.1物理治療：①氧療，改善組織缺氧。采用高流量濕化給氧。②呼吸訓(xùn)練，改變患者呼吸模式，引導(dǎo)患者行腹式呼吸和唇縮呼吸。③氣道廓清，采用械輔助排痰和康復(fù)器具Acapella，阻力設(shè)置為3檔，8-10次/h，霧化后使用，每天兩次，每次15分鐘，聯(lián)合主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)輔助排出痰液。④針對(duì)吸氣肌力（MIP）27cmHO，利用賽客X1進(jìn)行初始阻力為30%的吸氣肌訓(xùn)練，每日二次。⑤肌力訓(xùn)練，先活動(dòng)關(guān)節(jié)，氧療支持下在床上有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練靶心率的60%-80%，Borg評(píng)分5分，上下肢交替進(jìn)行床上阻力單車訓(xùn)練，分為熱身5分鐘，30瓦特阻力20分鐘，5分鐘恢復(fù)，從每天1次開始逐漸遞增為每天2次。⑥采取舒適放松體位，以半臥位為主，訓(xùn)練時(shí)放松肩頸部輔助吸氣肌群，經(jīng)鼻緩慢吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣，并注意觀察下胸部擴(kuò)張情況。在物理治療師的指導(dǎo)下由患者自行完成，以緩解氣短癥狀，10min/次，2次/d。⑦體位管理：白天間斷進(jìn)行仰臥位-側(cè)臥位-俯臥位體位改變。仰臥位時(shí)，床頭抬高40-60°，30min/次，2次。側(cè)臥位按照右側(cè)臥位-左側(cè)臥位進(jìn)行，每2h一次，側(cè)臥位時(shí)在背部墊楔形枕，上方上肢下放置軟枕進(jìn)行支撐。⑧言語(yǔ)治療師進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。

2.2.2心理溝通與健康宣教：與患者及家屬溝通病情，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)宣教，了解了患者康復(fù)的需求和環(huán)境條件，患者最大愿望就是能回家正常的生活，為此，我們共同制定了康復(fù)目標(biāo)。同時(shí)，幫助患者對(duì)疾病健康知識(shí)儲(chǔ)備，引導(dǎo)患者恢復(fù)正常的心理狀態(tài)。認(rèn)同患者的感受，對(duì)患者表示理解，主動(dòng)向患者介紹環(huán)境，消除陌生感和緊張感。指導(dǎo)患者放松方法，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。與此同時(shí)，積極向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，用鼓勵(lì)性和安慰性的柔和語(yǔ)言幫助患者樹立信心、戰(zhàn)勝恐懼。讓患者對(duì)角色有所適應(yīng)，能積極配合治療和護(hù)理。

2.2.3用藥指導(dǎo)：患者反復(fù)有咳嗽、咳痰、氣促癥狀，痰不易咳出，根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、降低氣道高反應(yīng)、解痙平喘等治療。

2.2.4營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診配置專屬營(yíng)養(yǎng)餐。

3康復(fù)效果評(píng)價(jià)及康復(fù)治療再實(shí)施

3.1康復(fù)治療2周效果評(píng)價(jià) 訓(xùn)練兩周后患者已可以進(jìn)行肺功能測(cè)試，肺功能示：阻塞性通氣功能障礙，呼吸儲(chǔ)備下降，彌散功能障礙?；颊叩脱跹Y較前糾正，但仍有氣促;咳嗽雖緩解，但仍有咳嗽，咳痰;輕微嗆咳;營(yíng)養(yǎng)不良改善;患者治療心態(tài)更為積極。

3.2康復(fù)治療再實(shí)施 患者痰液性狀改善、血氧飽和度改善，高流量改為鼻導(dǎo)管吸氧，2L/min，20h/d;繼續(xù)加強(qiáng)呼吸肌肌力訓(xùn)練，逐漸遞增吸氣阻力為40%MIP;繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（30-60min），1）四肢肌肉抗阻訓(xùn)練2）踏車抗阻訓(xùn)練3）步行訓(xùn)練;訓(xùn)練過(guò)程中密切關(guān)注患者心率及血氧變化情況（訓(xùn)練終止：心率不超過(guò)120次/分、外周血氧飽和度下降5%或低于90%，Borg評(píng)分達(dá)5-6分或患者能夠耐受）

4結(jié)果

康復(fù)治療評(píng)估詳情見表1。

在多學(xué)科協(xié)作下，經(jīng)過(guò)46天的物理康復(fù)治療，患者出院?；颊咴诳祻?fù)治療前和康復(fù)治療后對(duì)比，在未吸氧的狀態(tài)下，SPO為97%，mMRC指數(shù)由4級(jí)變?yōu)?級(jí)，吞咽、ADL、呼吸肌肌力等都有明顯的改善，6min步行試驗(yàn)無(wú)法完成到152m，血白蛋白較前提升，貧血糾正，患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病、回歸正常生活充滿信心，這次康復(fù)取得了明顯的效果。

5體會(huì)

氨有良好的水溶性，由呼吸道吸入人體后，可出現(xiàn)咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、痰帶血絲、胸悶、呼吸困難; 吸入量較大時(shí)可出現(xiàn)支氣管痙攣窒息、喉頭水腫、化學(xué)性肺水腫、呼吸窘迫綜合征等。

本例氨中毒程度重，并發(fā)癥多，肺部損害尤其明顯，有康復(fù)治療指征，故對(duì)該患者進(jìn)行了綜合康復(fù)治療。

該患者在康復(fù)治療前鼻導(dǎo)管吸氧2L/min情況下SPO2為95%，輔助呼吸肌參與呼吸，平路慢走即感氣促，故將鼻導(dǎo)管吸氧改為高流量濕化給氧，增加氧療的舒適性，并且保證給氧濃度及氧流量。同時(shí)引導(dǎo)患者改變呼吸方式，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻緩慢吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣，有利于加大胸廓活動(dòng)幅度，增加肺活量。另外每日進(jìn)行腹式呼吸和唇縮呼吸訓(xùn)練，提高呼吸肌協(xié)調(diào)性。我們還對(duì)患者進(jìn)行了吸氣肌訓(xùn)練和四肢肌力訓(xùn)練，提升患者的活動(dòng)耐受能力。利用賽客X1，吸氣肌訓(xùn)練的初始阻力為30%的最大吸氣肌力，每日2次，根據(jù)患者訓(xùn)練情況逐漸遞增吸氣肌阻力。四肢肌力訓(xùn)練主要采取上下肢交替進(jìn)行床上阻力單車訓(xùn)練，訓(xùn)練中主要監(jiān)測(cè)心率及Borg評(píng)分，氧療支持下心率在靶心率的60%-80%，Borg評(píng)分不超過(guò)5分。經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后患者的SPO可以在未吸氧情況下達(dá)到97%，呼吸困難程度分級(jí)由4級(jí)變?yōu)?級(jí)，呼吸肌肌力MIP 27cmH2O變?yōu)?0cmH2O，MEP 58cmH2O變?yōu)?5cmH2O，且四肢肌力由3級(jí)變?yōu)?級(jí)，患者氣促癥狀明顯改善。

因患者氨吸入后呼吸道會(huì)產(chǎn)生大量分泌物，合并肺部感染，痰液膿稠不易咳出，故我們給予氣道廓清技術(shù)，采用械輔助排痰和康復(fù)器具Acapella，霧化后使用，每天兩次，每次15分鐘，教會(huì)患者主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）輔助痰液排出，治療師可同時(shí)給予手法膨肺及扣背，利于肺部氣體交換及排痰。注意體位管理，白天間斷進(jìn)行仰臥位-側(cè)臥位-俯臥位體位改變。仰臥位時(shí)床頭抬高40-60°，30min/次，每天2次;側(cè)臥位按照右側(cè)臥位-左側(cè)臥位進(jìn)行，每2h一次;俯臥位需根據(jù)患者耐受程度調(diào)整時(shí)間，一般每次半小時(shí)。以上措施讓患者咳痰更為順利，促進(jìn)肺部炎癥吸收。

我們采取綜合康復(fù)手段，在心肺康復(fù)的基礎(chǔ)上關(guān)注患者的心理健康、營(yíng)養(yǎng)支持、日常生活能力等，讓患者可以堅(jiān)定康復(fù)信念，逐漸回歸社會(huì)角色。

因?yàn)榛颊叻尾恳研纬衫w維化，肺功能損害呈長(zhǎng)期趨勢(shì)，仍有咳嗽，咳痰癥狀，運(yùn)動(dòng)耐量仍偏低，所以將患者納入院外呼吸康復(fù)管理，遠(yuǎn)程指導(dǎo)訓(xùn)練，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)訓(xùn)練狀態(tài)。

本病例經(jīng)過(guò)多家醫(yī)院的聯(lián)合救治、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的共同干預(yù)才能取得最大效果，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。

綜上所述，急性氨中毒可引起化學(xué)性肺損傷，及時(shí)有效的綜合康復(fù)尤為重要;另外教會(huì)患者自我管理及督促管理，優(yōu)化管理模式，將康復(fù)理念及方法帶入家庭及社區(qū)，使患者長(zhǎng)期甚至終身受益。因此，值得臨床推廣。

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項(xiàng)目名稱：吸氣肌訓(xùn)練對(duì)塵肺患者呼吸康復(fù)的強(qiáng)化作用的研究（項(xiàng)目編號(hào)1：2019MS05; 項(xiàng)目編號(hào)2：2020-14）