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1例重癥氨中毒性肺炎患者的綜合康復(fù)治療體會(huì)

2022-04-21 19:33:11黃小婭牟玲王永義
醫(yī)學(xué)前沿 2022年4期
關(guān)鍵詞:康復(fù)治療個(gè)案

黃小婭 牟玲 王永義

摘要:總結(jié)1例重癥氨中毒性肺炎患者的康復(fù)治療體會(huì)。綜合康復(fù)治療,包括實(shí)時(shí)病情觀察,物理治療,體位管理,心理溝通,營(yíng)養(yǎng)支持與健康宣教以及全方位的檢查和合理的用藥,整個(gè)康復(fù)過(guò)程包括不斷的康復(fù)評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、效果評(píng)價(jià)四個(gè)步驟循環(huán)進(jìn)行?;颊咴诔R?guī)治療的基礎(chǔ)上配合康復(fù)治療,病情好轉(zhuǎn),心態(tài)更積極,自我管理及督促管理都有良好的提升,同時(shí),通過(guò)優(yōu)化管理模式,將康復(fù)治療模式及方法帶入家庭與社區(qū),使患者長(zhǎng)期甚至終身受益。

關(guān)鍵詞:康復(fù)治療;中毒性肺炎;氨中毒;個(gè)案

氨氣是一種具有強(qiáng)烈辛辣刺激性的氣體,易溶于水,其水溶液即為氨水。氨對(duì)眼、呼吸道粘膜和皮膚有強(qiáng)烈刺激和腐蝕作用。低濃度氨對(duì)粘膜有刺激作用,高濃度氨可使組織蛋白變性,脂肪組織皂化,造成組織溶解性壞死,引起上呼吸道粘膜及皮膚化學(xué)性炎癥及灼傷、肺充血、肺水腫及出血。現(xiàn)分享1例急性重度氨中毒性肺炎患者的康復(fù)治療體會(huì)。

1病例簡(jiǎn)介

1.1病例特點(diǎn)

患者楊某,男,62歲,入院前1+月(2020年5月26日),患者在進(jìn)行液氨儲(chǔ)存罐檢修作業(yè)時(shí),因閥門泄漏導(dǎo)致液氨噴射(具體泄露量不詳),大量氨水噴向患者,患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、口鼻處少許粉紅色分泌物,伴雙眼刺痛、全身多處灼傷感、煩躁不安,立即被送往當(dāng)?shù)劓?zhèn)中心醫(yī)院,查體P 121次/分、SPO57%,給予開放氣道、高流量吸氧、呼吸興奮劑等治療,隨后轉(zhuǎn)至重慶西南鋁醫(yī)院,患者仍有明顯呼吸困難,高流量吸氧狀態(tài)下(FiO:40%)氧分壓:63mmHg,氧合指數(shù)157,伴二氧化碳潴留(54mmHg),給予氣管插管連接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,隨后轉(zhuǎn)入我院ICU,完善胸部CT:1.右側(cè)氣胸,右肺組織壓縮70-80%;2.右側(cè)胸壁皮下氣腫;3.雙肺磨玻璃及實(shí)變影,考慮化學(xué)性肺損傷。后因大面積化學(xué)燒傷轉(zhuǎn)入燒傷專科醫(yī)院繼續(xù)治療,并行氣管切開、ECOM等支持,脫離呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療,患者有呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀1月。

1.2查體

本次入院時(shí)T 36.9℃,P 107次/分,R 30次/分,BP126/85mmHg,SPO(鼻導(dǎo)管吸氧2L/min):95%,神清,輪椅推入病房,背部至骶尾部、右肘關(guān)節(jié)及左右膝關(guān)節(jié)處有大面積化學(xué)性燒傷并伴色素沉著,部分皮膚呈淡紅色,敷料干燥,氣管居中,頸部氣管切開處已縫合,縫合處可見少許黃白色分泌物,敷料干燥;雙肺呼吸音粗,聞及散在哮鳴音,未聞及濕啰音;心率107次/分,律齊,未聞及病理性雜音;腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未捫及。雙下肢肌肉明顯萎縮,四肢肌力3級(jí)。

1.3輔助檢查

入院血?dú)夥治觯?PH 7.49,PCO2 42mmHg,PO2 78.5mmHg,Glu 12.4mmol/L、Lac 1.8mmol/L、氧合指數(shù) 271;血鉀 3.24mmol/L;血常規(guī):紅細(xì)胞數(shù)3.25x10^12/L、血紅蛋白濃度 99g/L;C-反應(yīng)蛋白 12.04mg/L;白蛋白31.71g/L;D-D二聚體:2.31mg/L。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速(107次/min);胸部CT:兩肺紋理增多,雙肺可見較多纖維條索影、斑絮狀磨玻璃影、小片影、點(diǎn)狀鈣化及樹芽征,氣管與支氣管通暢。左側(cè)胸膜局部稍增厚粘連。

1.4既往史及家族史

既往有“慢性乙肝病史”10余年。平素健康狀況良好,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)外傷史。

1.5臨床診斷

(1)急性重度氨中毒(2)化學(xué)性肺損傷(3)墜積性肺炎(4)低氧血癥(5)全身多處化學(xué)性燒傷(6)輕度貧血(7)低蛋白血癥(8)低鉀血癥

2綜合康復(fù)措施

2.1 MTD團(tuán)隊(duì)康復(fù)評(píng)估

2.1.1MTD團(tuán)隊(duì)分工:1.醫(yī)生采集臨床病史、風(fēng)險(xiǎn)把控、監(jiān)測(cè)輔查指標(biāo)、藥物調(diào)整;2.護(hù)士進(jìn)行宣教、氧療、疼痛、壓瘡護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理、心理支持;3.物理治療師進(jìn)行呼吸再訓(xùn)練,輔助咳嗽咳痰、呼吸肌肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練。

2.1.2護(hù)士評(píng)估結(jié)果:意識(shí)狀態(tài)(清醒)、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(35分,有風(fēng)險(xiǎn))、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(2分,低風(fēng)險(xiǎn))、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(8分,營(yíng)養(yǎng)不良)、疼痛評(píng)估(右側(cè)胸痛2分,輕度疼痛)、心理評(píng)估量表(抑郁自評(píng)量表53分(SDS)、焦慮癥狀自評(píng)量表58分(SAS))

2.1.3心肺物理治療師和言語(yǔ)治療師評(píng)估結(jié)果:患者在鼻導(dǎo)管吸氧2L/min??,平靜SPO2:?95%,呼吸模式為混合呼吸,輔助呼吸肌參與呼吸,呼吸做功增加;咳嗽咳痰情況,痰液性質(zhì)為膿性粘痰(>2/3)3分,24小時(shí)痰量>100ml??,痰較難咳出;主觀呼吸問(wèn)卷,mMRC:4級(jí)?,Borg:4分(平靜時(shí)),SGRQ:48分;肺通氣功能測(cè)試:無(wú)法配合;呼吸肌肌力,MIP:?27cmH2O,MEP?:58cmH2O;四肢肌力:3級(jí);四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度:正常;平衡、柔韌性、6分鐘步行試驗(yàn):無(wú)法完成;ADL評(píng)分:60分,中度依賴;洼田飲水試驗(yàn):4級(jí),30ml水分兩次咽下,有嗆咳。

2.2康復(fù)治療

2.2.1物理治療:①氧療,改善組織缺氧。采用高流量濕化給氧。②呼吸訓(xùn)練,改變患者呼吸模式,引導(dǎo)患者行腹式呼吸和唇縮呼吸。③氣道廓清,采用械輔助排痰和康復(fù)器具Acapella,阻力設(shè)置為3檔,8-10次/h,霧化后使用,每天兩次,每次15分鐘,聯(lián)合主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)輔助排出痰液。④針對(duì)吸氣肌力(MIP)27cmHO,利用賽客X1進(jìn)行初始阻力為30%的吸氣肌訓(xùn)練,每日二次。⑤肌力訓(xùn)練,先活動(dòng)關(guān)節(jié),氧療支持下在床上有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練靶心率的60%-80%,Borg評(píng)分5分,上下肢交替進(jìn)行床上阻力單車訓(xùn)練,分為熱身5分鐘,30瓦特阻力20分鐘,5分鐘恢復(fù),從每天1次開始逐漸遞增為每天2次。⑥采取舒適放松體位,以半臥位為主,訓(xùn)練時(shí)放松肩頸部輔助吸氣肌群,經(jīng)鼻緩慢吸氣,經(jīng)口緩慢呼氣,并注意觀察下胸部擴(kuò)張情況。在物理治療師的指導(dǎo)下由患者自行完成,以緩解氣短癥狀,10min/次,2次/d。⑦體位管理:白天間斷進(jìn)行仰臥位-側(cè)臥位-俯臥位體位改變。仰臥位時(shí),床頭抬高40-60°,30min/次,2次。側(cè)臥位按照右側(cè)臥位-左側(cè)臥位進(jìn)行,每2h一次,側(cè)臥位時(shí)在背部墊楔形枕,上方上肢下放置軟枕進(jìn)行支撐。⑧言語(yǔ)治療師進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。

2.2.2心理溝通與健康宣教:與患者及家屬溝通病情,對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)宣教,了解了患者康復(fù)的需求和環(huán)境條件,患者最大愿望就是能回家正常的生活,為此,我們共同制定了康復(fù)目標(biāo)。同時(shí),幫助患者對(duì)疾病健康知識(shí)儲(chǔ)備,引導(dǎo)患者恢復(fù)正常的心理狀態(tài)。認(rèn)同患者的感受,對(duì)患者表示理解,主動(dòng)向患者介紹環(huán)境,消除陌生感和緊張感。指導(dǎo)患者放松方法,如:緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。與此同時(shí),積極向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí),用鼓勵(lì)性和安慰性的柔和語(yǔ)言幫助患者樹立信心、戰(zhàn)勝恐懼。讓患者對(duì)角色有所適應(yīng),能積極配合治療和護(hù)理。

2.2.3用藥指導(dǎo):患者反復(fù)有咳嗽、咳痰、氣促癥狀,痰不易咳出,根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、降低氣道高反應(yīng)、解痙平喘等治療。

2.2.4營(yíng)養(yǎng)支持:營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診配置專屬營(yíng)養(yǎng)餐。

3康復(fù)效果評(píng)價(jià)及康復(fù)治療再實(shí)施

3.1康復(fù)治療2周效果評(píng)價(jià) 訓(xùn)練兩周后患者已可以進(jìn)行肺功能測(cè)試,肺功能示:阻塞性通氣功能障礙,呼吸儲(chǔ)備下降,彌散功能障礙?;颊叩脱跹Y較前糾正,但仍有氣促;咳嗽雖緩解,但仍有咳嗽,咳痰;輕微嗆咳;營(yíng)養(yǎng)不良改善;患者治療心態(tài)更為積極。

3.2康復(fù)治療再實(shí)施 患者痰液性狀改善、血氧飽和度改善,高流量改為鼻導(dǎo)管吸氧,2L/min,20h/d;繼續(xù)加強(qiáng)呼吸肌肌力訓(xùn)練,逐漸遞增吸氣阻力為40%MIP;繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(30-60min),1)四肢肌肉抗阻訓(xùn)練2)踏車抗阻訓(xùn)練3)步行訓(xùn)練;訓(xùn)練過(guò)程中密切關(guān)注患者心率及血氧變化情況(訓(xùn)練終止:心率不超過(guò)120次/分、外周血氧飽和度下降5%或低于90%,Borg評(píng)分達(dá)5-6分或患者能夠耐受)

4結(jié)果

康復(fù)治療評(píng)估詳情見表1。

在多學(xué)科協(xié)作下,經(jīng)過(guò)46天的物理康復(fù)治療,患者出院?;颊咴诳祻?fù)治療前和康復(fù)治療后對(duì)比,在未吸氧的狀態(tài)下,SPO為97%,mMRC指數(shù)由4級(jí)變?yōu)?級(jí),吞咽、ADL、呼吸肌肌力等都有明顯的改善,6min步行試驗(yàn)無(wú)法完成到152m,血白蛋白較前提升,貧血糾正,患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病、回歸正常生活充滿信心,這次康復(fù)取得了明顯的效果。

5體會(huì)

氨有良好的水溶性,由呼吸道吸入人體后,可出現(xiàn)咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、痰帶血絲、胸悶、呼吸困難; 吸入量較大時(shí)可出現(xiàn)支氣管痙攣窒息、喉頭水腫、化學(xué)性肺水腫、呼吸窘迫綜合征等。

本例氨中毒程度重,并發(fā)癥多,肺部損害尤其明顯,有康復(fù)治療指征,故對(duì)該患者進(jìn)行了綜合康復(fù)治療。

該患者在康復(fù)治療前鼻導(dǎo)管吸氧2L/min情況下SPO2為95%,輔助呼吸肌參與呼吸,平路慢走即感氣促,故將鼻導(dǎo)管吸氧改為高流量濕化給氧,增加氧療的舒適性,并且保證給氧濃度及氧流量。同時(shí)引導(dǎo)患者改變呼吸方式,指導(dǎo)患者經(jīng)鼻緩慢吸氣,經(jīng)口緩慢呼氣,有利于加大胸廓活動(dòng)幅度,增加肺活量。另外每日進(jìn)行腹式呼吸和唇縮呼吸訓(xùn)練,提高呼吸肌協(xié)調(diào)性。我們還對(duì)患者進(jìn)行了吸氣肌訓(xùn)練和四肢肌力訓(xùn)練,提升患者的活動(dòng)耐受能力。利用賽客X1,吸氣肌訓(xùn)練的初始阻力為30%的最大吸氣肌力,每日2次,根據(jù)患者訓(xùn)練情況逐漸遞增吸氣肌阻力。四肢肌力訓(xùn)練主要采取上下肢交替進(jìn)行床上阻力單車訓(xùn)練,訓(xùn)練中主要監(jiān)測(cè)心率及Borg評(píng)分,氧療支持下心率在靶心率的60%-80%,Borg評(píng)分不超過(guò)5分。經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后患者的SPO可以在未吸氧情況下達(dá)到97%,呼吸困難程度分級(jí)由4級(jí)變?yōu)?級(jí),呼吸肌肌力MIP 27cmH2O變?yōu)?0cmH2O,MEP 58cmH2O變?yōu)?5cmH2O,且四肢肌力由3級(jí)變?yōu)?級(jí),患者氣促癥狀明顯改善。

因患者氨吸入后呼吸道會(huì)產(chǎn)生大量分泌物,合并肺部感染,痰液膿稠不易咳出,故我們給予氣道廓清技術(shù),采用械輔助排痰和康復(fù)器具Acapella,霧化后使用,每天兩次,每次15分鐘,教會(huì)患者主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT)輔助痰液排出,治療師可同時(shí)給予手法膨肺及扣背,利于肺部氣體交換及排痰。注意體位管理,白天間斷進(jìn)行仰臥位-側(cè)臥位-俯臥位體位改變。仰臥位時(shí)床頭抬高40-60°,30min/次,每天2次;側(cè)臥位按照右側(cè)臥位-左側(cè)臥位進(jìn)行,每2h一次;俯臥位需根據(jù)患者耐受程度調(diào)整時(shí)間,一般每次半小時(shí)。以上措施讓患者咳痰更為順利,促進(jìn)肺部炎癥吸收。

我們采取綜合康復(fù)手段,在心肺康復(fù)的基礎(chǔ)上關(guān)注患者的心理健康、營(yíng)養(yǎng)支持、日常生活能力等,讓患者可以堅(jiān)定康復(fù)信念,逐漸回歸社會(huì)角色。

因?yàn)榛颊叻尾恳研纬衫w維化,肺功能損害呈長(zhǎng)期趨勢(shì),仍有咳嗽,咳痰癥狀,運(yùn)動(dòng)耐量仍偏低,所以將患者納入院外呼吸康復(fù)管理,遠(yuǎn)程指導(dǎo)訓(xùn)練,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)訓(xùn)練狀態(tài)。

本病例經(jīng)過(guò)多家醫(yī)院的聯(lián)合救治、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的共同干預(yù)才能取得最大效果,體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。

綜上所述,急性氨中毒可引起化學(xué)性肺損傷,及時(shí)有效的綜合康復(fù)尤為重要;另外教會(huì)患者自我管理及督促管理,優(yōu)化管理模式,將康復(fù)理念及方法帶入家庭及社區(qū),使患者長(zhǎng)期甚至終身受益。因此,值得臨床推廣。

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項(xiàng)目名稱:吸氣肌訓(xùn)練對(duì)塵肺患者呼吸康復(fù)的強(qiáng)化作用的研究(項(xiàng)目編號(hào)1:2019MS05; 項(xiàng)目編號(hào)2:2020-14)

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