孫 蕾 周大創(chuàng) 馬愛霞*

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是以最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析等方法對(duì)衛(wèi)生干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)估，旨在提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置效率，《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2020》推薦優(yōu)先選用成本-效果分析進(jìn)行評(píng)估，通過比較兩方案的增量成本-效果比（increment cost effectiveness ratio, ICER）即成本差值與效果差值的比值與成本-效果閾值（cost-effectiveness threshold,CET）來確定優(yōu)選方案[1]。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)保目錄調(diào)整中的地位日益凸顯，CET的選取對(duì)經(jīng)濟(jì)性的判斷也較為重要，因此其取值范圍的研究較為必要。但目前除英國和泰國外，絕大多數(shù)國家仍采用世界衛(wèi)生組織（WHO）所推薦的1～3倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）作為成本-效果閾值[2]，但該閾值的科學(xué)性與實(shí)用性仍然存在許多問題[3]。

目前所提倡的CET主要測(cè)算方法有影子價(jià)格法、閾值尋找者模式及機(jī)會(huì)成本法等，其中基于機(jī)會(huì)成本估算成本-效果閾值的方法已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外預(yù)付健康計(jì)劃變更報(bào)銷目錄的決策分析中[4]。以機(jī)會(huì)成本法估算成本-效果閾值可以避免傳統(tǒng)成本-效果閾值假設(shè)整個(gè)社會(huì)愿意將整個(gè)GDP全部投入到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，有助于衛(wèi)生決策者科學(xué)合理決策[5-6]。目前我國尚未有基于機(jī)會(huì)成本測(cè)算閾值的相關(guān)研究，因此本研究借鑒英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的研究方法并結(jié)合機(jī)會(huì)成本理論，估算適用于我國的CET，以期為我國醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)合理決策和學(xué)者研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫信息：計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Medline、Embase等中英文數(shù)據(jù)庫，搜集CET及VSL的收入彈性相關(guān)研究文獻(xiàn)，如指南、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)及綜述等。

官方網(wǎng)站信息：通過搜集國際貨幣基金組織（International Monetary Fund）及國家統(tǒng)計(jì)局等官方網(wǎng)站信息，獲取2020年中英兩國購買力平價(jià)調(diào)整后的人均GDP及調(diào)整前實(shí)際的人均GDP等數(shù)據(jù)信息（表1），其中購買力平價(jià)調(diào)整后的人均GDP為實(shí)際的人均GDP根據(jù)購買力平價(jià)調(diào)整后的人均GDP，以對(duì)各國的GDP進(jìn)行合理比較[7]。

1.2 方法

計(jì)算CET公式為：CET中國=CET英國（人均GDP中國/人均GDP英國）VSL的收入彈性

CET中國為需要計(jì)算的中國CET值；CET英國為英國通過機(jī)會(huì)成本估算的CET，其源于Claxton和Drummond[6]依據(jù)11類疾病的死亡率的費(fèi)用估計(jì)英國基于機(jī)會(huì)成本的CET（18 334.2美元/QALY）；GDP中國及GDP英國分別為中國和英國2020年人均GDP。見表1。VSL的收入彈性為統(tǒng)計(jì)壽命價(jià)值的收入彈性，Hoffmann等[8]基于中國上海、九江和南寧居民同時(shí)期和未來時(shí)期死亡風(fēng)險(xiǎn)降低的意愿支付得到VSL收入彈性為0.2～0.6。將以上參數(shù)代入公式以確定符合我國實(shí)際情況的成本-效用閾值。此外，該公式的成立條件為：1）VSL的收入彈性等于QALY的WTP收入彈性；2）衛(wèi)生保健支出隨收入的增加而增加。

表1 兩國人均GDP及PPP調(diào)整后的人均GDP

2 結(jié)果

2.1 5個(gè)國家目前CET應(yīng)用現(xiàn)狀

結(jié)果顯示，澳大利亞、美國、加拿大3國家以基于經(jīng)驗(yàn)推斷的CET作為醫(yī)療決策的判斷標(biāo)準(zhǔn)，中國的人均GDP很大程度上依靠經(jīng)驗(yàn)推算，僅英國使用了具有較強(qiáng)理論依據(jù)的機(jī)會(huì)成本法估算CET。并且除中國以外，其他國家的CET均在1倍人均GDP左右。見表2。

表2 5國CET應(yīng)用現(xiàn)狀

2.2 基于機(jī)會(huì)成本法估算的中國CET結(jié)果

結(jié)果顯示，我國基于PPP調(diào)整后的人均GDP估算的CET為10 396.8～15 175.4美元（71 713.04～104 673.94元），基于調(diào)整前實(shí)際的人均GDP的CET為6 347.1～9 264.35美元（43 779.8～63 891.8元），約占我國人均GDP的60.43%～88.19%，小于WHO推薦的1～3倍GDP。見表3。

表3 CET估算結(jié)果

3 討論

多數(shù)國家使用經(jīng)驗(yàn)確定法選擇CET在一定程度上可以節(jié)省CET測(cè)算的人力物力，但其實(shí)質(zhì)上是指一種既無理論依據(jù)又無實(shí)踐證據(jù)的成本-效果閾值確定方法且所得數(shù)據(jù)多為容易記憶的整數(shù)，這為其他CET測(cè)算方法（如機(jī)會(huì)成本法）提供發(fā)展的空間。我國依舊沿用WHO推薦的1～3倍人均GDP為CET，無可負(fù)擔(dān)性保證，而英國基于機(jī)會(huì)成本合理估算CET，給我國提供估算閾值的新思路。

機(jī)會(huì)成本為使用一項(xiàng)資源時(shí)，所放棄的該資源使用在其他方面可能獲得的最大收益[15]。假設(shè)衛(wèi)生資源的目標(biāo)是在有限資源約束下實(shí)現(xiàn)健康產(chǎn)出的最大化，則一定的資源花費(fèi)在一個(gè)特定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上，就必須放棄該預(yù)算用于納入其他衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的最大健康收益，這個(gè)最大的健康收益即為健康機(jī)會(huì)成本。在成本-效果分析中，機(jī)會(huì)成本可以代表CET，基于機(jī)會(huì)成本的CET可以理解為若從醫(yī)療保健體系中移除，將會(huì)導(dǎo)致一單位健康產(chǎn)出（QALY）減少的預(yù)算金額，或者相當(dāng)于納入一項(xiàng)新的干預(yù)措施所需占用的資源在原醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中所能得到的健康產(chǎn)出[16]。若凈健康效益為正，新干預(yù)措施的納入將會(huì)增加整體健康效益，該干預(yù)措施的納入是有利的。因此，衛(wèi)生保健支出機(jī)會(huì)成本的估算（即估計(jì)CET）是決策衛(wèi)生保健資源分配的一個(gè)至關(guān)重要部分。

成本-效果分析提供了一種有效比較干預(yù)成本和健康收益的方法，其作為投資決策的依據(jù)，為實(shí)現(xiàn)成本-效用分析最后的結(jié)果與整體健康改善相一致的目的，建議干預(yù)措施的健康收益必須超過將這些干預(yù)措施納入醫(yī)療保健系統(tǒng)所損失的健康機(jī)會(huì)成本。因此，CET應(yīng)該反映對(duì)醫(yī)療保健支出機(jī)會(huì)成本的最佳估計(jì)[17]。對(duì)衛(wèi)生機(jī)會(huì)成本的估計(jì)源于健康最大化理論，基于機(jī)會(huì)成本就有可能可以估計(jì)一項(xiàng)干預(yù)措施所產(chǎn)生的健康收益是否大于其所替代的衛(wèi)生系統(tǒng)中其他干預(yù)措施所造成的健康損失[3]，若想要實(shí)現(xiàn)健康最大化以外的目標(biāo)，基于健康機(jī)會(huì)成本估算的CET也有助于量化權(quán)衡。

根據(jù)消費(fèi)者主權(quán)理論，消費(fèi)者的行為主要取決于其個(gè)人的意愿和偏好，無差異曲線是用來表示消費(fèi)者偏好相同的兩種商品的所有組合，即曲線上所有點(diǎn)的組合給消費(fèi)者帶來的效用都是無差異的[15]。VSL為個(gè)人愿意用收入換取生存概率的細(xì)微變動(dòng)，即VSL會(huì)隨著收入的增加而增加，因此VSL的收入彈性也成為是政策制定者關(guān)心的問題之一。近年來，對(duì)VSL收入彈性的估計(jì)方法進(jìn)行了較為細(xì)致的研究，Viscusi和Aldy[18]通過回顧性分析10個(gè)國家的死亡風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，表明一個(gè)VSL的收入彈性在0.5～0.6。假設(shè)VSL的收入彈性近似于一個(gè)生命年價(jià)值的收入彈性，則可以估計(jì)健康的消費(fèi)價(jià)值的收入彈性，相似地也可以估計(jì)一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）的收入彈性[16]。為了使VSL的收入彈性等于QALY的WTP收入彈性，挽救的統(tǒng)計(jì)生命年應(yīng)為相同調(diào)整后的健康單位（例如QALY）[16]，在幾乎所有收入水平的國家中，相對(duì)于GDP的增長(zhǎng)，衛(wèi)生支出都有不同程度的增加[19]，因此假設(shè)衛(wèi)生保健支出隨收入的增加而增加。Drummond和Sculpher[20]闡述了醫(yī)療保健支出的增長(zhǎng)對(duì)于CET的影響，并指出醫(yī)療健康系統(tǒng)的改變（如資源、生產(chǎn)率及投入資源價(jià)格的改變），CET也將發(fā)生改變。如果CET的收入彈性與健康的消費(fèi)價(jià)值的收入彈性相似，那么VSL的收入彈性可以應(yīng)用Claxton和Drummond[6]對(duì)英國NHS機(jī)會(huì)成本閾值CET的估計(jì)，為我國CET的估計(jì)提供理論基礎(chǔ)，以供國內(nèi)在進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)參考使用。

Ochalek等[21]結(jié)合中國30個(gè)省市的數(shù)據(jù)評(píng)估健康收益相對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生支出的彈性，并將估計(jì)所得到的彈性用于計(jì)算每避免一個(gè)傷殘調(diào)整生命年（disability-adjusted life year, DALY）的成本，得到每避免一個(gè)DALY的成本為27 923～52 247元（2017）（中位估計(jì)值為37 446元），占人均GDP的47%～88%（中位估計(jì)值為63%），而本研究基于統(tǒng)計(jì)壽命價(jià)值收入彈性估算的閾值占2020年我國人均GDP的60.43%～88.19%，可用于反映健康機(jī)會(huì)成本的CET應(yīng)低于1倍人均GDP。表明目前中國使用的1～3人均GDP為CET門檻太高，繼續(xù)使用它可能會(huì)產(chǎn)生降低整體人口健康的決策。

此方法亦存在許多局限性，如缺乏重要的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，通常會(huì)從以其他目的調(diào)查數(shù)據(jù)中分離出健康結(jié)果，而這些數(shù)據(jù)主要服務(wù)其本身的目的，對(duì)于健康收益（如QALY）的測(cè)算并不是很適用。此外，有關(guān)衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)常存在缺少預(yù)算項(xiàng)目、收集不充分、記錄方法不一致，甚至缺乏國內(nèi)數(shù)據(jù)等問題[3]，這些都可能影響結(jié)果的穩(wěn)健性。

與1～3倍人均GDP的經(jīng)驗(yàn)法相比，所依據(jù)的估算方法可能會(huì)導(dǎo)致更為保守的CET，因此，所得到的結(jié)果存在被低估的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)錯(cuò)誤地排除具有成本-效益的干預(yù)措施，并且較低的CET可能會(huì)抑制醫(yī)藥企業(yè)開發(fā)新產(chǎn)品的積極性，從而導(dǎo)致創(chuàng)新能力的降低。另外，更為保守的CET與醫(yī)療體系以外的其他社會(huì)目標(biāo)存在沖突。這些問題需要進(jìn)一步解決，并且基于國內(nèi)數(shù)據(jù)的健康機(jī)會(huì)成本CET的估計(jì)還有待深入研究。