王根亭，季 偉，杜佳尚，陶 然，陸 躍*

（1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 226001；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科）

多發(fā)傷是由同一致傷因素造成的2 個或2 個以上部位的損傷，且創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score，ISS)＞16 分，其特點為傷情重、并發(fā)癥多、死亡率高[1]，致傷部位按照AIS 分類法分為頭、面、頸、胸、腹部盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢和體表等9 個區(qū)[2]。漂浮膝關(guān)節(jié)損傷(浮膝損傷)是一種少見的復(fù)合型下肢損傷，是指同側(cè)脛骨和股骨同時發(fā)生骨折，往往由高能量損傷導(dǎo)致，尤其是車禍[3]，常伴有嚴(yán)重的臟器損傷，甚至有生命危險[4-6]。本研究選擇2011 年1月—2019 年12 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的32例多發(fā)傷合并浮膝損傷患者，依據(jù)損傷控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)[7]原則選擇合適的手術(shù)時機和手術(shù)方式，以達(dá)到較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 多發(fā)傷合并浮膝損傷患者32 例，其中男性23 例(71.9%)，女性9 例(28.1%)；年齡18～78 歲，平均48.8 歲；ISS 評分16～34 分, 平均20.78 分；車禍31 例，高處墜落傷1 例；合并顱腦損傷13 例，胸部損傷12 例，腹部損傷4 例；開放性損傷21 例(65.6%)，閉合性損傷11 例(34.4%)；受傷下肢左側(cè)18 例，右側(cè)13 例，雙側(cè)1 例；浮膝損傷依據(jù)改良Fraser 分型[8]：I型9 例，ⅡA 型4 例，ⅡB 型8例，ⅢA 型9 例，ⅢB 型2 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18周歲；(2)入院未滿24 小時；(3)病理性骨折及陳舊性骨折；(4)隨訪不滿1 年患者。

1.2 方法 患者入急診室待全身情況穩(wěn)定后，進行浮膝損傷相關(guān)X 線檢查及全身CT 檢查(頭顱、頸部、胸、腹部、盆腔CT)，以全面了解患者傷情。早期處理的重點是治療顱腦、腹部、胸部等處重要臟器損傷，搶救患者生命，同時對傷肢進行有效固定。根據(jù)骨折類型選用合適的固定時機和固定方式。于術(shù)后1 個月、3 個月、半年、1 年對患者隨訪，1 年后每年隨訪1 次，進行臨床和放射學(xué)評估。在末次隨訪時使用Karlstrom 和Olerud 標(biāo)準(zhǔn)[10]進行膝關(guān)節(jié)功能評估，以(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)計算優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

2.1 急診手術(shù)處理 對于重要臟器損傷及傷肢嚴(yán)重患者先施行急診搶救性手術(shù)，包括顱骨去骨瓣減壓術(shù)2 例，脾切除術(shù)2 例，腎切除術(shù)1 例，小腸部分切除術(shù)1 例，胸腔閉式引流術(shù)2 例，截肢術(shù)2 例，骨盆外固定支架固定術(shù)5 例。開放性浮膝損傷21 例中19 例行急診行外固定支架固定術(shù)，2 例行截肢術(shù)；閉合性損傷11 例中3 例行外固定支架固定術(shù)，8 例行骨牽引。19 例患者初次固定采用外固定支架，8 例患者采用骨牽引或夾板固定。

2.2 浮膝損傷最終固定時機及固定方式 11 例閉合性損傷患者中全部一次手術(shù)完成所有骨折固定，入院至手術(shù)時間8.73±5.57 天，手術(shù)時間162.27±95.56 min，見表1。21 例開放性損傷患者中，除5 例(急診行截肢術(shù)2 例，先行外固定支架固定，后因軟組織損傷嚴(yán)重及主要血供動脈損傷行截肢治療3例)截肢外，余16 例浮膝損傷患者，股骨最終固定時機平均在入院后9.87 天，最終固定方式：髓內(nèi)釘7例、鋼板螺釘2 例，維持原外固定支架6 例，清創(chuàng)術(shù)+石膏外固定1 例。脛骨最終固定時機平均在入院后11.92 天，最終固定方式：髓內(nèi)釘3 例、鋼板螺釘4例，維持原外固定支架7 例，清創(chuàng)術(shù)+石膏外固定2例。髕骨最終固定時機平均在入院后9.42 天，最終固定方式：髕骨爪3 例、空心拉力螺釘1 例，鈦攬環(huán)扎1 例。

表1 閉合性浮膝損傷11 例一次性手術(shù)固定情況

2.3 末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能評價 隨訪12～41 月，平均15.9 月。末次隨訪時27 例(截肢5 例除外)中優(yōu)9 例(33.3%)，良15 例(55.6%)，可3 例(11.1%)，優(yōu)良率88.9%，見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)功能評估

2.4 并發(fā)癥 8 例(25.0%)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肢體感染4 例，膝關(guān)節(jié)僵硬1 例，骨髓炎1 例，下肢深靜脈血栓1 例，延遲愈合1 例。感染患者均為開放性損傷，經(jīng)二次清創(chuàng)、使用抗生素及延期縫合，痊愈后出院。膝關(guān)節(jié)僵硬患者拒絕接受進一步治療。

3 討 論

浮膝損傷常伴隨頭頸部、胸部、腹部等多系統(tǒng)損傷[2，10-11]，死亡率高達(dá)8.6%[12]。本組32 例經(jīng)及時救治后無1 例死亡。文獻(xiàn)報道，浮膝損傷合并肺部損傷患者的肺栓塞的發(fā)生率明顯增高[12]，但本組合并肺部損傷的患者未出現(xiàn)肺栓塞，考慮可能與本組病例較少有關(guān)，對這類患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防使用抗凝藥物，積極對癥處理。對生命體征穩(wěn)定的患者首選早期全面護理(early total care，ETC)，對病情較重、生命體征不穩(wěn)定的患者應(yīng)貫徹?fù)p傷控制骨科DCO 原則[7，13-14]。本組患者在急診骨科處理中遵循DCO 理念，開放性浮膝損傷21 例中19 例行急診行外固定支架固定術(shù)，2例行截肢術(shù)；閉合性損傷11 例中3 例行外固定支架固定術(shù)，8 例行骨牽引。急診手術(shù)以搶救生命，挽救功能，減少再損傷為目的，不必為完全復(fù)位而大大延長手術(shù)時間，初次手術(shù)時間＜3 h 為宜，手術(shù)時間越長對患者恢復(fù)越不利。

全身CT 檢查可以縮短獲得早期診斷和管理計劃的時間[15]，減少誤診率和漏診率。本組患者在穩(wěn)定生命體征后均行頭顱、胸部、腹部及盆腔多層螺旋CT 檢查，四肢采用X 線攝片檢查，從而縮短初步診斷、全身狀況評估以及確定進一步治療方案的時間。

據(jù)文獻(xiàn)報道，84.12%浮膝損傷患者初步手術(shù)選用外固定支架(EF)，說明其作用得到骨科醫(yī)生的認(rèn)可[16]。對于開放性浮膝損傷及軟組織損傷嚴(yán)重而無法進行一期內(nèi)固定患者可選用外固定支架，外固定支架是一種臨時固定的過渡裝置，優(yōu)點是創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，有助于護理和ICU 管理。外固定支架只要求骨折臨時固定，不能過于追求完美復(fù)位而延長手術(shù)時間，手術(shù)時間過長會導(dǎo)致死亡率的上升[16]。

在VALLIER 等[3]研究中，髓內(nèi)釘是I型浮膝損傷的首選手術(shù)方案。本研究中I型浮膝損傷內(nèi)固定主要采用髓內(nèi)釘，ⅡA 型、ⅢA 型關(guān)節(jié)外骨折也適合髓內(nèi)釘固定。合并肺部損傷患者使用髓內(nèi)釘固定應(yīng)特別注意肺栓塞的發(fā)生。鋼板和螺釘固定是治療浮膝損傷另一選擇，適合各型浮膝損傷。對ⅢA 型簡單的髕骨骨折，建議保守治療或者經(jīng)皮螺釘固定，ⅢB型復(fù)雜的髕骨骨折應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。

無論采用何種治療，浮膝損傷并發(fā)癥的發(fā)生率很高，可達(dá)24.8%[17]。本研究中8 例(25.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肢體感染4 例，膝關(guān)節(jié)僵硬1 例，骨髓炎1 例，下肢深靜脈血栓1 例，延遲愈合1 例。KAO 等[17]報道浮膝損傷患者感染發(fā)生率為20%，本研究中術(shù)后出現(xiàn)肢體感染4 例(12.5%)，原因為局部軟組織損傷嚴(yán)重、開放性損傷導(dǎo)致傷口嚴(yán)重污染以及初次清創(chuàng)不徹底，經(jīng)反復(fù)行清創(chuàng)及使用抗生素，均治愈后出院。1 例膝關(guān)節(jié)僵硬擬行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)，但患者家屬拒絕進一步治療。由于大量軟組織擠壓、嚴(yán)重感染和神經(jīng)血管損傷，浮膝損傷截肢發(fā)生率高達(dá)27%[11，17]。VALLIER 等[3]認(rèn)為在浮膝損傷嚴(yán)重情況下，由于患者全身狀況差，只有通過截肢才能保全生命。本研究中，膝關(guān)節(jié)以上截肢5 例(15.6%)，其中2 例是入院當(dāng)天行急診截肢術(shù)，3 例先行外固定支架固定術(shù)，后因血管軟組織損傷嚴(yán)重而截肢。

綜上所述，多發(fā)傷合并浮膝損傷患者入急診科后待生命體征穩(wěn)定即行全身CT 檢查，可以減少漏診率和誤診率，縮短全面診斷時間，應(yīng)遵循DCO 原則，選擇合適的手術(shù)時機和方式，初次手術(shù)時間＜3小時為宜，以降低死亡率。