楊小玉，謝文燕，李俊峰，張曉杰

(1.臨潁縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 漯河462600；2.漯河市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科)

子宮肌瘤發(fā)病率為20%～25%，近年來(lái)發(fā)病人數(shù)逐漸增加，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。子宮肌瘤剔除術(shù)可有效切除病灶同時(shí)保留患者生育能力，常規(guī)的開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷較大。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡手術(shù)因術(shù)后恢復(fù)快、安全性等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床，但對(duì)于巨大子宮肌瘤患者，常規(guī)腹腔手術(shù)由于操作空間限制，致使手術(shù)難度增加。腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行改良，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，同時(shí)有效減少創(chuàng)面，在巨大子宮肌瘤患者治療中取得顯著效果。研究顯示，麻醉、術(shù)中創(chuàng)傷性操作均會(huì)影響機(jī)體激素正常合成、分泌及釋放，因此，監(jiān)測(cè)手術(shù)患者內(nèi)分泌激素變化可作為客觀評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷程度的重要方式[2-3]。本文分析了腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年10月至2019年11月收治的巨大子宮肌瘤患者92例，按手術(shù)方式不同分為觀察組(n=52)和對(duì)照組(n=40)。觀察組，年齡23～48歲，平均(36.92±5.03)歲；單發(fā)肌瘤32例，多發(fā)肌瘤20例；最大肌瘤直徑6～11cm，平均(8.25±1.01)cm。對(duì)照組，年齡25～50歲，平均(38.04±4.52)歲；單發(fā)肌瘤25例，多發(fā)肌瘤15例；最大肌瘤直徑6～12cm，平均(8.60±0.98)cm。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)專家組制定的《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]中子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，且最大肌瘤直徑>5cm；臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

肌瘤位于黏膜或?qū)m頸部位者；凝血功能異常；存在惡性病變者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

采用開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：氣管插管全麻，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；術(shù)中：切除突出肌層，剔除肌瘤，常規(guī)縫合，將切除的組織進(jìn)行病理檢查，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3.2 觀察組

采用腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)。麻醉及體位同對(duì)照組，于臍部下緣行切口(1cm)，采用氣腹針建立壓力約為2.0kPa的CO2氣腹，另于左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)各行一個(gè)操作孔，腹腔鏡下根據(jù)肌瘤大小調(diào)整線圈，以推結(jié)器不斷推動(dòng)，收緊線圈，并電凝止血，體積較大的肌瘤以粉碎器旋切后取出，較小的附件肌瘤剝除腫物，術(shù)后常規(guī)縫合，以生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無(wú)創(chuàng)面滲血，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組圍術(shù)期(住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間)指標(biāo)。(2)比較兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后3d、7d取晨空腹靜脈血3mL，室溫凝固，離心，取上層血清，置于—80℃恒溫箱待測(cè)。采用由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的全自動(dòng)生化分析儀(AU5811)及配套試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定醛固酮(ALD)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、多巴胺(DA)及去甲腎上腺素(NE)水平。(3)比較兩組并發(fā)癥(術(shù)后出血、切口感染、發(fā)熱、腹痛)發(fā)生率。(4)比較兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、下腹部包塊、陰道持續(xù)流血、白帶增多、排尿排便困難等表現(xiàn)，經(jīng)超聲檢查確認(rèn)再次出現(xiàn)肌瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，體溫恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)

兩組術(shù)前血清ALD、β-EP、DA、NE水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3d、7d兩組血清ALD、β-EP、DA、NE水平較術(shù)前升高(P<0.05)，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 復(fù)發(fā)率

術(shù)后1年觀察組復(fù)發(fā)率5.77%(3/52)與對(duì)照組5.00%(2/40)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.092，P=0.762)。

3 討論

子宮肌瘤主要因雌激素含量長(zhǎng)期較高，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，甚至導(dǎo)致不孕，還可引發(fā)子宮異常出血以及盆腔疼痛，需高度警惕[5]。開(kāi)腹手術(shù)不受肌瘤位置、數(shù)量、大小影響，但具有切口大、術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)緩慢等特點(diǎn)。

腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)，可有效減輕創(chuàng)傷，降低對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境的干擾[6]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，體溫恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與盛麗[7]研究結(jié)果相似。與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)腹腔鏡下可確保術(shù)野清晰，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)；(2)術(shù)中縮減步驟，暴露瘤體后即可開(kāi)始切除，無(wú)需完整剝除肌瘤包膜，肌瘤被正常肌層擠壓會(huì)自動(dòng)外突，有效縮短麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，雖要進(jìn)行建立氣腹等操作，與開(kāi)腹手術(shù)相比，并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；(3)原位旋切肌瘤使手術(shù)空間擴(kuò)大，避免對(duì)周邊臟器造成損傷，降低肌瘤碎片腹腔種植機(jī)會(huì)，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期效果。但術(shù)中應(yīng)注意肌瘤分界，避免對(duì)正常肌層造成損傷，且術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病例的評(píng)估，闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤因與子宮動(dòng)脈、膀胱、輸尿管密切相關(guān)，不宜采用腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)。

手術(shù)操作會(huì)促進(jìn)體內(nèi)分解類激素合成，出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，減緩體內(nèi)自我修復(fù)進(jìn)程[8-9]。本文在既往研究基礎(chǔ)上還對(duì)兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3d、7d兩組血清ALD、β-EP、DA、NE水平升高，可見(jiàn)，兩種術(shù)式均會(huì)造成不同程度應(yīng)激反應(yīng)，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)的微創(chuàng)性。分析其原因可能在于，改良后的術(shù)式無(wú)需進(jìn)行開(kāi)腹操作，可有效減輕對(duì)患者機(jī)體的刺激，減少兒茶酚胺等神經(jīng)物質(zhì)分泌量，降低機(jī)體交感神經(jīng)興奮程度，從而抑制ALD、β-EP、DA、NE水平過(guò)度升高，這也可能是觀察組術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短的原因之一。但本文作為臨床觀察實(shí)驗(yàn)，并未探明具體術(shù)中哪些操作會(huì)影響應(yīng)激指標(biāo)變化及變化幅度，仍需更多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤原位旋切剔除術(shù)應(yīng)用于巨大子宮肌瘤患者，可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減小應(yīng)激反應(yīng)，且安全性高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。