張再云

（江漢大學(xué)法學(xué)院，武漢 430056）

目前，我國養(yǎng)老服務(wù)體系存在著部門分割、政策碎片化、服務(wù)片段化等一系列突出問題，一方面難以應(yīng)對快速老齡化、慢性病增加以及醫(yī)療負擔(dān)加重的現(xiàn)實壓力，另一方面也不能滿足老年人多元、連續(xù)和全面的照料需求?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為健康老齡化戰(zhàn)略的重要舉措成為養(yǎng)老體系建設(shè)乃至老齡社會治理的重要問題（黨俊武，2015［1］；楊宜勇，2017［2］；彭希哲，2017［3］；穆光宗，2018［4］；陸杰華，2019［5］）。早在2013 年9 月，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號）明確指出，要“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”。隨后《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40 號）指出，要“推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作，在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐”。2015 年11 月《國務(wù)院關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2015〕84 號）則提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本原則、發(fā)展目標(biāo)、重點任務(wù)和保障措施，以進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。隨后2016 年民政部和衛(wèi)計委聯(lián)合公布了兩批共計90 家國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位名單。2017 年習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中提出，要“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。上述一系列文件的出臺表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已上升到我國養(yǎng)老體系建設(shè)的宏觀政策高度。2019 年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，后又聯(lián)合民政部、國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽約合作服務(wù)指南（試行）》等重要政策文件，表明國家對機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有了進一步標(biāo)準(zhǔn)化的政策設(shè)計。近兩年學(xué)術(shù)界也對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式等開展大量理論和實證研究，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迅速成為社會學(xué)、人口學(xué)、社會政策、公共管理等學(xué)科的研究熱點。

一、整合——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的焦點

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在中國語境中發(fā)展出來的本土概念。2005 年，郭東等人首次提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念［6］，探討采用“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的方法服務(wù)老年人的可行性，提出將老年人的健康醫(yī)療服務(wù)放在首要位置，重點服務(wù)失能老人，主要包括慢性病老年人、殘疾老年人、疾病康復(fù)期老年人及絕癥晚期老年人，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)等不同主體之間相互溝通協(xié)調(diào)，整合醫(yī)療養(yǎng)老兩方面的人力、器材、信息、床位等資源，為老年人提供醫(yī)療護理的同時兼顧養(yǎng)老服務(wù)。

在國外相關(guān)文獻中，與之接近的概念包括“Integrated care”“Intermediate care”“seamless care”“transmural care”等，但大部分研究文獻、官方報告如世界衛(wèi)生組織（WHO）等均使用“Integrated care”。整合照護①最初是歐美國家針對健康弱勢群體，尤其是老年群體的健康照料（health care）和社會照顧（social care）彼此分離而提出的解決方案。該方案試圖在衛(wèi)生部門和福利部門各自內(nèi)部以及兩者之間創(chuàng)造聯(lián)合，克服治療包括轉(zhuǎn)診服務(wù)與康復(fù)護理服務(wù)的非連續(xù)及碎片化問題，以提升服務(wù)的可接近性、增進服務(wù)質(zhì)量和成本效益。整合照護已成為歐美國家衛(wèi)生和社會照顧政策改革的重要組成部分。

目前，國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的研究基本沒有與國外的整合照護研究對話。雖然也有部分研究使用“整合照料”“整合照護”或“整合照顧”等表述，但主要是介紹國外老年群體整合照護服務(wù)模式的實踐經(jīng)驗及對我國養(yǎng)老政策的啟示（杜鵬、李兵，2014［7］；梁譽、林閩鋼，2017［8］；吳宗輝等，2017［9］；胡宏偉等，2017［10］；黃健元、楊琪、王歡，2020［11］；張曉杰，2016［12］；王胤添，2014［13］；臧少敏，2015［14］）。相對而言，國外關(guān)于整合照護的理論研究較為成熟，并且有三本專門的國際整合照護雜志（International Journal of Integrated Care）、整合照護雜志（Journal of Integrated Care）和國際協(xié)作照護雜志（International Journal of Coordinated Care）。除缺乏國際對話外，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更為突出的問題在于國內(nèi)社會各界對政策導(dǎo)向理解不一，甚至存在眾多分歧。其中爭論最為激烈的是醫(yī)和養(yǎng)的邊界以及醫(yī)和養(yǎng)的關(guān)系兩個核心問題。

（一）醫(yī)和養(yǎng)的邊界問題

目前政界、學(xué)界包括產(chǎn)業(yè)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的邊界和“養(yǎng)”的邊界存在較大的分歧。首先，“醫(yī)”是指傳統(tǒng)狹義上的治療還是同時包括康復(fù)、護理？一部分學(xué)者指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)進行“醫(yī)—養(yǎng)—康—護”四大板塊的整合。比如，一些地方在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，大力發(fā)展“康養(yǎng)”產(chǎn)業(yè)，把預(yù)防、康復(fù)和護理均放在整合范圍之內(nèi)。此外，也有學(xué)者指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心問題不是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，而是“護養(yǎng)結(jié)合”，即“長期照護服務(wù)”（唐鈞，2016［15］）。就醫(yī)學(xué)的范疇而言，醫(yī)的概念已經(jīng)從狹義的治療概念向大健康概念轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式受到挑戰(zhàn)，生理—心理—社會模式漸成主導(dǎo)；其次，養(yǎng)的概念也存在較大的彈性，有時是指廣義的養(yǎng)老服務(wù)，例如《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號）；有時則是狹義的“照護服務(wù)”，即指為老年人提供的生活照料和護理服務(wù)，例如《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡辦等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》（國辦發(fā)〔2006〕6 號）。從規(guī)范性文件看，政府各部門對養(yǎng)老的界定沒有統(tǒng)一的邊界。這種概念內(nèi)涵的含混帶來理論研究上的分歧。因此，有必要首先在概念上對醫(yī)和養(yǎng)的邊界進行清晰的界定，否則不僅是理論上的困擾，更會帶來衛(wèi)生及民政等部門之間分工關(guān)系的模糊。

（二）醫(yī)的問題、養(yǎng)的問題還是誰占主導(dǎo)的問題

現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀及問題的探討，有相當(dāng)部分的問題不是結(jié)合的問題，而是醫(yī)的問題，或者養(yǎng)的問題，或者醫(yī)和養(yǎng)共同面臨的問題。比如屬于“醫(yī)”特有的問題：康復(fù)醫(yī)院或護理院總量不足；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員上門服務(wù)的法律風(fēng)險問題等；僅屬于“養(yǎng)”的問題，如公辦養(yǎng)老機構(gòu)和民辦機構(gòu)不公平競爭關(guān)系；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不完善，覆蓋率低等；也有一些是“醫(yī)”和“養(yǎng)”共同面臨的問題，如高素質(zhì)人才尤其是康復(fù)、護理人才短缺、農(nóng)村地區(qū)服務(wù)資源匱乏等。很明顯，這些問題雖然與“醫(yī)”或“養(yǎng)”沾上了邊，但都未擊中要害，偏離了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)——結(jié)合。當(dāng)然，也有部分問題是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中產(chǎn)生的問題，如“套?！钡膯栴}，即把“養(yǎng)老床位”變相為“醫(yī)療床位”，套用醫(yī)保資金支付養(yǎng)老床位費或把入住老人一般的康復(fù)護理服務(wù)變相為“醫(yī)療診治”服務(wù)，套用醫(yī)保基金報銷產(chǎn)生的費用。這類問題是盲目結(jié)合，并沒有處理好醫(yī)和養(yǎng)的邊界所帶來的問題。

還有相當(dāng)部分的討論雖然也在討論醫(yī)和養(yǎng)的關(guān)系，但是卻陷入非此即彼的比較中。即大量探討“醫(yī)”和“養(yǎng)”誰占主導(dǎo)的問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以醫(yī)為主還是以養(yǎng)為主。一種觀點認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點在醫(yī)（王素英等，2013［16］；楊景亮，2012［17］）。另一種觀點則認為應(yīng)從以“醫(yī)”為主轉(zhuǎn)向以“養(yǎng)”為主（董紅亞，2018［18］）。還有研究者提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)之間的相互融合、相互促進的功能整合（鮑捷、毛宗福，2015［19］）。這個問題的爭論與對醫(yī)和養(yǎng)的邊界分歧存在關(guān)聯(lián)，在探討整合之前，首先要清晰界定邊界，一旦邊界模糊，所謂的整合很可能變成衛(wèi)生、民政、人社部門之間相互推諉或沒必要的利益爭奪，導(dǎo)致如考核管理標(biāo)準(zhǔn)不銜接、扶持政策難落實等問題。

本文認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點不在醫(yī)和養(yǎng)的地位比較上，關(guān)鍵應(yīng)放在“結(jié)合”上。本文提出借鑒國外整合照護的概念來規(guī)避學(xué)術(shù)界在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)容構(gòu)成范圍上不必要的爭論。整合照護概念可以涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護理，同時甚至還可以包含對健康老齡化尤為重要的“保健”部分，即將疾病預(yù)防同時也納入其中，使其成為一個體現(xiàn)大健康理念的包容性概念。同時，鑒于目前專家學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策存在不同程度的質(zhì)疑，而操作層面，無論社區(qū)還是機構(gòu)同樣存在較大的疑惑，并不清楚到底該如何將現(xiàn)有的政策落地，甚至有部分地方出現(xiàn)執(zhí)行變形等問題（安秀芳、孫印峰，2016［20］）。為了更清晰勾畫未來我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系，防止政策執(zhí)行變形，需要從理論上進行相對全面深入的分析，對包括為什么要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、如何結(jié)合、如何評估結(jié)合的成效等一系列根本問題作出清晰的判斷。因此，本文嘗試提出一個展開醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理論研究的基本分析框架，以便后續(xù)進一步深入探討其中的核心問題。出于表述的方便，以下對國內(nèi)外研究動態(tài)的述評將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和整合照護②兩個概念視為可以近似替換。

二、整合的目標(biāo)和背景：中西醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的比較

雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已上升到我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的宏觀政策高度，但在各地試點中仍然存在較大的模糊性和不確定性。自上而下的政策推動未能與當(dāng)?shù)氐默F(xiàn)實狀況對接，再加上“亮點工程”“試點權(quán)謀奪”等因素讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策存在較大的執(zhí)行變形風(fēng)險，如形式化執(zhí)行、背離醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的初衷、政策阻梗等問題。因此，梳理國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本背景是進一步明確其政策目標(biāo)的重要前提。

（一）國外整合照護的背景

為減緩由老齡化、慢性病增加帶來醫(yī)療費用持續(xù)攀升的現(xiàn)實壓力，消除服務(wù)供給碎片化，整合照護成為近年來北美、歐洲和世界其他一些國家衛(wèi)生系統(tǒng)重塑的重要改革方向（Nies H，2004［21］）。從國外的文獻看，整合照護的主要背景是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨以下一系列困境而不得不進行深刻的結(jié)構(gòu)變革：

1. 人口老齡化帶來的照護壓力。雖然老人的平均壽命普遍延長，但老人的健康壽命并沒有同步延長。伴隨年齡的增長，衰弱、失能半失能、失智以及慢性病等帶來老人的照護費用不斷上升。無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都同樣面臨人口老齡化帶來的醫(yī)療支出負擔(dān)。

2.醫(yī)療資源配置效率低下。在以疾病為中心的醫(yī)療模式下，衛(wèi)生系統(tǒng)重治療輕預(yù)防，重急性醫(yī)療輕康復(fù)護理，從而帶來不安全的、無效的或者重復(fù)的、過度的治療，增加老人及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)和醫(yī)療成本。

3.專業(yè)細分的生物醫(yī)學(xué)模式不能滿足全人健康需求。在生物醫(yī)學(xué)模式下，科層制、高度專業(yè)化的分工以及不同利益主體的競爭等因素導(dǎo)致不同服務(wù)主體之間、公立和私立機構(gòu)之間以及各種醫(yī)療保險項目之間存在明顯的邊界，這種邊界導(dǎo)致醫(yī)療照護服務(wù)不可及、不連續(xù)、不協(xié)調(diào)以及偏重醫(yī)療服務(wù)。為了適應(yīng)老年人、慢性病人對健康的整體化需求，西方衛(wèi)生體系開始向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的后醫(yī)學(xué)時代轉(zhuǎn)變。

4. 衛(wèi)生服務(wù)供給的碎片化。20 世紀(jì)70 年代以前，西方國家社會福利多以項目形式提供，在項目執(zhí)行中往往造成資源過分集中和分散并存、資源配置效率低下。世界各國政府開始積極探索整合照護的實踐模式，鼓勵不同組織或組織內(nèi)部不同部門在資源、人員、技術(shù)和服務(wù)規(guī)劃等各個方面合作、連接和整合（WHO，2016［22］）。如比較有影響的有美國的全方位老年照護計劃（Programs of All-inclusive Care for the Elderly，PACE）（Hirth V，Baskins J，et al.，2009［23］；Gonzalez L，2017［24］；Friedman S M，Steinwachs D M，2005［25］）、加拿大的老人整合照顧系統(tǒng)項目（System of Integrated Care for Older Persons，SIPA）（Béland F，Bergman H，et al.，2006［26］）及維持自主性的整合服務(wù)研究計劃（Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy，PRISMA）（Hébert R，Durand P J，et al.，2003［27］）、意大利的連續(xù)照顧工作組（the Working Unit of Continuous Care，WUCC）（Nesti G at al.，2004［28］）、新加坡的老人整合照顧計劃（Singapore Programme for Integrated Care of the Elderly，SPICE）（Keong C，Mun L，et al.，2012［29］）等。

實踐結(jié)果表明，整合照護可有效解決服務(wù)片斷、資源多頭馬車，缺乏整合的問題，并有助于控制照護成本、延緩功能衰退、減少急性醫(yī)療使用、延緩及減少長期照護機構(gòu)使用率并增加社區(qū)服務(wù)以及預(yù)防保健服務(wù)使用等。

（二）中國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的背景

在我國政府推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新之前，各地如青島、上海、寧波、合肥、鄭州等地已經(jīng)開始小范圍開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點，并取得了階段性進展。這些試點主要進行醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的合作實踐，其初衷是解決老年群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和連續(xù)性的問題。一直以來，我國醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)分屬衛(wèi)生部門和民政部門，二者之間互相獨立、自成系統(tǒng)。醫(yī)療機構(gòu)主要以危急重癥患者的治療為主，而養(yǎng)老及照護機構(gòu)多以生活照料為主。在這種醫(yī)養(yǎng)分割的模式下，老年人、慢性病人、康復(fù)患者在健康狀況和生活自理能力面臨困境時，往往不能得到及時有效的治療，或者在康復(fù)期不能得到合適的護理服務(wù)。在這樣的背景下，衛(wèi)生系統(tǒng)和民政系統(tǒng)都產(chǎn)生了整合的訴求。

對衛(wèi)生部門而言，一是希望通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合解決三甲醫(yī)院已進入康復(fù)階段的老人“壓床”“賴床”③占用醫(yī)療資源的難題，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展整合型醫(yī)療機構(gòu)，提高床位周轉(zhuǎn)率以及醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，管理上實現(xiàn)分級診療、“急慢分治”和回歸社區(qū)。二是釋放一、二級醫(yī)療機構(gòu)閑置的醫(yī)療資源，將其轉(zhuǎn)化為康復(fù)醫(yī)院或護理院。另一方面，民政系統(tǒng)也有整合的訴求，希望通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合解決入住養(yǎng)老機構(gòu)老人的就醫(yī)難問題，提高機構(gòu)入住率。養(yǎng)老機構(gòu)的老人大多患有多種慢性疾病，除了生活照料需要外，醫(yī)療服務(wù)需求也很強烈。尤其是一些常年患病的老年人，更希望在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)隨時進行病情的監(jiān)測，遇到病情復(fù)發(fā)或其他緊急情況能得到及時救治，而大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)難以滿足這方面的需要。因此，一些養(yǎng)老機構(gòu)試圖通過內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、與醫(yī)院簽訂合作或雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議等方式解決老人就醫(yī)難問題（李志宏，2018［30］）。

從上述的簡要背景分析可以看出，無論是國外的整合照護還是我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，其發(fā)展背景存在一定的相似性，如都面臨醫(yī)療衛(wèi)生支付壓力和服務(wù)碎片化供給難以滿足老人連續(xù)化的照護需求等問題，但二者也存在顯著差異。國外整合照護的發(fā)展經(jīng)歷了從服務(wù)整合到資源整合再到政策整合的過程。其發(fā)展邏輯是先從服務(wù)、專業(yè)以及團隊等臨床和組織層面展開整合實踐，然后再進一步擴展到組織之間以及部門之間的整合，最后上升到政策層面，形成了一個相對完整的服務(wù)、資源和政策整合體系。因此，國外整合照料在技術(shù)、組織和戰(zhàn)略層面形成了較為契合的關(guān)系。反觀中國的現(xiàn)況，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被看作養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)功能互補的組織合作模式，對社區(qū)整合照顧雖有部分探索，如家庭醫(yī)生上門簽約制度等，但是整合程度較低，工作流于形式化。整體而言，在基礎(chǔ)層面的臨床服務(wù)整合薄弱，較多集中在中觀層面的資源和組織整合，而宏觀層面的政策配套和協(xié)調(diào)也比較欠缺。因此，中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系遠遠沒有形成明晰的框架和具體的實踐模式。故本文試圖在綜合介紹國內(nèi)外整合照護政策實踐及相關(guān)研究基礎(chǔ)上，提出中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整合框架，以期后續(xù)能圍繞這些根本問題展開深入探究。

三、服務(wù)、組織和政策的整合：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要維度

基于上述對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念界定和背景的分析，我們認為中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不能單純停留在養(yǎng)老服務(wù)模式的探索等戰(zhàn)術(shù)問題上，而應(yīng)放在老齡社會治理的高度再造我國養(yǎng)老服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的戰(zhàn)略目標(biāo)?；蛘哒f我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)必須進行社會結(jié)構(gòu)和制度再造，打破原有政策碎片化、管理部門化、醫(yī)養(yǎng)資源分割、照護功能不連續(xù)的局面，從整體上建構(gòu)集“預(yù)防保健、疾病治療、康復(fù)護理、生活照料”一體化的整合照護體系?；诖?，本文提出借鑒發(fā)達國家整合照護的成熟經(jīng)驗并結(jié)合中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策實踐，建構(gòu)從微觀層面的服務(wù)整合到中觀層面的組織和資源整合再到宏觀層面部門和政策整合的體系。其中，服務(wù)整合是微觀層面的整合，它解決的是如何高質(zhì)高效服務(wù)老人的問題；組織整合和社區(qū)整合則是中觀層面的資源整合，它的關(guān)注點在于如何提高服務(wù)資源的配置效率問題；部門和政策整合則是宏觀層面的整合，它的目標(biāo)是建構(gòu)可及性、可負擔(dān)性和公平的整合照護體系，它涉及宏觀制度和治理問題。

（一）微觀層面的服務(wù)整合（專業(yè)和團隊）

微觀層面的服務(wù)整合是以服務(wù)使用者為核心展開全面、連續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù)。在分割模式中，臨床照護服務(wù)往往立足于“以疾病為中心”，著重狹隘的醫(yī)療干預(yù)。老年人有較強的跨領(lǐng)域服務(wù)需求，如慢性多發(fā)病的治療、康復(fù)和護理，他們的期待不僅僅是治病，還有防止疾病再發(fā)和身體功能的恢復(fù)。因此，整合服務(wù)的首要特征是對老人綜合需求的回應(yīng)并非某一個方面的單一需求。服務(wù)整合是以人為中心的全方位介入。首先，不僅有醫(yī)療衛(wèi)生方面的護理和預(yù)防等職能，還有對老人心理和社會功能等方面的評估和干預(yù)。其次，還應(yīng)兼顧到服務(wù)的連續(xù)性，注重不同服務(wù)主體之間的銜接，對老人展開無縫照護。例如連續(xù)護理的出院計劃模式等。如在英、美等發(fā)達國家，出院計劃為病人的權(quán)利之一，同時也是醫(yī)院評估的標(biāo)準(zhǔn)之一。美國醫(yī)院協(xié)會提出：出院計劃是一個集中性、協(xié)調(diào)性、多學(xué)科整合的過程，通過多學(xué)科包括醫(yī)生、護士、社會工作者和其他專業(yè)人員與病人及其家屬的共同合作，以確?；颊咴诔鲈汉螳@得持續(xù)性的健康照護。大量研究結(jié)果表明，連續(xù)性護理，可有效改善患者對疾病、護理知識的掌握程度，提高患者對疾病的自我管理水平，提升依從性，降低患者再次入院率。再次，服務(wù)的協(xié)調(diào)性，設(shè)置專門職位如出院經(jīng)理、個案管理員等，來負責(zé)照護的協(xié)調(diào)工作，處理遲緩或不協(xié)調(diào)的整合問題。事實上，整合照護過程常常出現(xiàn)不同專業(yè)之間的競爭關(guān)系或理念背離等，為了處理服務(wù)之間不協(xié)調(diào)甚至沖突的問題，需要專門的管理職位保證醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員、老人及其家屬之間保持開放、誠實、持續(xù)和及時的溝通，從而實現(xiàn)服務(wù)的協(xié)調(diào)一致。

服務(wù)層面的整合內(nèi)容主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）綜合評估。對老人展開多學(xué)科評估，根據(jù)其疾病、軀體功能、認知、精神心理、社會、環(huán)境等多維度全面評估老人健康狀況，并在多學(xué)科團隊協(xié)作下制定針對性的個體化干預(yù)方案，選擇最佳的服務(wù)方式。如在英國的單一評估流程（the Single Assessment Process，SAP）中，所有有健康照護需求的老年人都應(yīng)使用當(dāng)?shù)厣潭ǖ膯我辉u估程序框架開展需求評估。這需要衛(wèi)生和社會照護專業(yè)人員一起工作、共享信息、彼此信任、減少重復(fù)，并確保對老年人進行以人為本、有效和協(xié)調(diào)的評估和后續(xù)護理計劃（Dickinson A，2006［31］；Clarkson P，Abendstern M，et al.2009［32］）。（2）跨（多）專業(yè)/學(xué)科團隊合作。在組織間和組織內(nèi)部不同專業(yè)服務(wù)人員之間建立共享能力、角色、責(zé)任等方面跨專業(yè)的合作伙伴關(guān)系。老人照護服務(wù)團隊主要包括全科醫(yī)生、護士、社會工作者和其他衛(wèi)生專業(yè)人員，通過分工協(xié)作的方式開展老人需求評估、計劃制定、服務(wù)提供、后期監(jiān)測等整個照護過程，以此保證老年人身體健康，降低風(fēng)險，減少不必要的機構(gòu)入住。（3）信息共享。建立包含老人個體和家庭基本情況、服務(wù)使用狀況、醫(yī)保報銷等內(nèi)容的信息系統(tǒng)，同時老人臨床服務(wù)計劃也在不同專業(yè)間實現(xiàn)共享。尤其在大數(shù)據(jù)快速發(fā)展背景下，信息共享系統(tǒng)對決策支持及疾病精準(zhǔn)預(yù)防等意義重大。通過電子病歷、智慧醫(yī)療等基本信息系統(tǒng)建構(gòu)，對高風(fēng)險老年人群進行鎖定，并為轉(zhuǎn)介服務(wù)提供決策依據(jù)，從而提高服務(wù)的針對性。

（二）中觀層面的資源整合（組織和社區(qū)）

如果說微觀層面的服務(wù)整合是以“被照護者（老人）”和“專業(yè)整合”為核心，強調(diào)照護服務(wù)過程和方法的個體化、全面化和連續(xù)化以保證服務(wù)品質(zhì)，那么中觀層面的資源整合主要以“組織”或“社區(qū)”為核心，實現(xiàn)照護服務(wù)主體之間的功能整合，滿足服務(wù)輸送的效益最大化和公平可及。

組織整合包括組織之間的整合和組織內(nèi)部部門之間的整合。前者指提供各照顧服務(wù)主體之間通過自建、托管、并購、合資、簽約或戰(zhàn)略聯(lián)盟等形式的垂直整合和水平整合，其中垂直整合是提供不同類型或不同級別服務(wù)機構(gòu)間的整合，具體形式包括技術(shù)援助、托管等；水平整合則是提供同級或同類服務(wù)組織間的整合，常見的機制有合并、收購，如組織擴張型的大醫(yī)院收購、兼并小醫(yī)院、護理院。從整合機制上看，主要有合約（contracting）、協(xié)調(diào)（coordination）、合作（cooperation）、協(xié)作（collaboration）四種，其中合約是弱垂直、高水平整合，是組織在市場競爭中達成的整合關(guān)系；協(xié)調(diào)是強垂直、弱水平整合，整合的決策在科層制體系中自上而下達成；合作則是強垂直、強水平整合，基于科層制但兼顧組織的自主和自愿；協(xié)作是弱垂直、強水平整合，這種整合是基于自愿原則而不是通過不同組織間密集的聯(lián)系實現(xiàn)。整合機制的選擇主要依據(jù)組織自身的分化度。較低度分化組織主要借助垂直機制，高度分化組織則需要水平整合。當(dāng)然，在現(xiàn)實中也有水平和垂直混合整合醫(yī)療集團或聯(lián)合體，包括集團式、聯(lián)合兼并式和契約式等?？傊?，組織整合關(guān)注組織間產(chǎn)權(quán)聯(lián)系和利益共享，并通過治理網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、服務(wù)供應(yīng)鏈優(yōu)化和文化認同等實現(xiàn)資源價值戰(zhàn)略目標(biāo)。

從組織整合形式看，其主要整合方式包括：（1）服務(wù)的共址，例如照護機構(gòu)在選址上靠近大型醫(yī)院；（2）組織間簽訂轉(zhuǎn)讓或解除合作協(xié)議；（3）機構(gòu)間規(guī)劃或預(yù)算編制；（4）簽訂服務(wù)合同或從屬關(guān)系；（4）建立共同管理計劃或服務(wù)；（5）建立戰(zhàn)略聯(lián)盟或照護網(wǎng)絡(luò)；（6）新設(shè)合并、吸收合并或共享所有權(quán)。根據(jù)Leutz（1999）的研究，組織整合的程度存在不同程度的差異，主要包括服務(wù)鏈接模式（linkage）、協(xié)力合作模式（coordination）以及完全整合模式（full）［33］。鏈接模式不需要對現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)和過程作出改變，只是在服務(wù)的末端建立臨時性的連接；協(xié)力合作模式則要求組織建立較明確的溝通機制、信息共享以協(xié)調(diào)和其他照護組織之間的關(guān)系，但保留資質(zhì)、服務(wù)職責(zé)和資金的獨立性；完全整合則是以所有權(quán)為基礎(chǔ)的整合，將兩個或多個機構(gòu)的資源整合到單一的組織或系統(tǒng)中形成一個新的實體。

組織內(nèi)部整合主要指組織內(nèi)部不同職能部門之間的整合及復(fù)合型組織的發(fā)展。前者主要從組織結(jié)構(gòu)的角度，通過對組織結(jié)構(gòu)中目標(biāo)體系、部門體系和權(quán)力體系的調(diào)整進而實現(xiàn)組織再造和功能整合。根據(jù)組織本身的結(jié)構(gòu)型態(tài)差異可能有不同的整合路徑。比如功能型、項目型和矩陣型等不同類型的組織結(jié)構(gòu)型態(tài)，其整合的需要和方式有別。目前，一些大型護理機構(gòu)其組織內(nèi)部不同部門之間就存在內(nèi)部整合問題，其主要障礙可能來自不同的專業(yè)背景之間存在價值觀念上的差異。例如醫(yī)護部門和社工部門，在看待老人的健康或護理問題時，往往出現(xiàn)專業(yè)視角的差異而帶來服務(wù)目標(biāo)的矛盾。另一方面，復(fù)合型組織是組織擴張的一種形態(tài)，其組織功能不斷擴展邊界從而出現(xiàn)組織功能多樣化和綜合化。但是這種擴張是以組織效益為前提的。從目前國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合組織發(fā)展態(tài)勢看，存在某些組織忽視專業(yè)化服務(wù)而盲目擴大組織功能的情況。一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)將所有老人的全部需求滿足都囊括在組織的服務(wù)目標(biāo)之下，這種簡單的加法可能忽視了組織自身的功能定位而帶來組織管理上更大的整合難題，從而降低組織效率。

組織整合主體是各級各類老人照護機構(gòu)，其服務(wù)對象偏重衰弱、失能半失能、失智老人的治療、康復(fù)和護理服務(wù)一體化。這種組織化服務(wù)供給的最大優(yōu)勢在于規(guī)?；?、集約化，但也存在顯著的局限，從付費方來看，其經(jīng)濟成本和心理成本都相對較高，同時也不能保證老年群體（健康老人乃至一般社會大眾的健康服務(wù)）的全覆蓋?！霸诘乩匣背蔀榇蠖鄶?shù)國家降低衛(wèi)生醫(yī)療成本以及提升老人生活質(zhì)量的首要選擇。一方面，無論在西方發(fā)達國家還是傳統(tǒng)觀念較濃厚的發(fā)展中國家，大多數(shù)老人都希望在家中終老，機構(gòu)照護的組織理性并不能滿足老人的情感等精神需求。另一方面，建立以社區(qū)為本、預(yù)防為重的健康照護體系可以有效降低老人急性入院率，減輕社會保險負擔(dān)，合理配置衛(wèi)生資源，平衡老人服務(wù)供需矛盾。社區(qū)整合照顧最典型的案例是美國全方位老年照護計劃項目。該項目以日間照顧中心的基本模式，采取全包式論人計酬方式，透過中心專業(yè)團隊提供醫(yī)療、復(fù)健、預(yù)防和健康促進等服務(wù)，致力達到全面、整合、人性、便利的醫(yī)療、護理與長期照顧。此外，類似的典型案例有新加坡整合照顧署推動的創(chuàng)新方案、中國臺灣地區(qū)的以社區(qū)為基礎(chǔ)的連續(xù)多目標(biāo)服務(wù)體系A(chǔ)BC模式（胡玉坤，2019［34］）等。與機構(gòu)整合相比，社區(qū)整合照護應(yīng)成為未來我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建的重點。綜合國內(nèi)外實踐經(jīng)驗，社區(qū)整合照顧主要有以下幾種模式：

第一種是依托照護機構(gòu)向社區(qū)延伸，建設(shè)嵌入式、專業(yè)化小微機構(gòu)或現(xiàn)存養(yǎng)老機構(gòu)向社區(qū)拓展服務(wù)，如嵌入康復(fù)護理或照護型小微養(yǎng)老機構(gòu)；第二種是開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生和老年服務(wù)人員與老年居民簽訂服務(wù)協(xié)議，提供健康檔案、預(yù)約轉(zhuǎn)診、體檢、保健指導(dǎo)、疾病干預(yù)、家庭病床等服務(wù)；第三種是流動上門服務(wù)，如由輕資產(chǎn)運營的護理型居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)診所等提供上門服務(wù)，或者由醫(yī)院負責(zé)運營、配備醫(yī)護人員和專業(yè)社工的流動服務(wù)車為失能、髙齡等老年人提供診療、護理、精神慰藉等巡回上門服務(wù)?？傊?，社區(qū)整合照護希望能在社區(qū)范圍內(nèi)整合各種衛(wèi)生資源和公共資源，為老人建構(gòu)結(jié)合醫(yī)療、照護、托老、預(yù)防以及生活援助等一體化服務(wù)。

（三）宏觀層面的系統(tǒng)整合（部門和政策）

前述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展背景部分已經(jīng)揭示：管理“部門化”和政策“碎片化”是整合照護要解決的主要問題。因此，在宏觀層面，整合照護主要包括部門間關(guān)系整合和政策整合。從根本上講，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅是養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)和整合問題，而是整個行政管理結(jié)構(gòu)和體制的變革問題，是實現(xiàn)國家治理現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型的必由之路?，F(xiàn)實的社會需求已經(jīng)對政府公共事業(yè)管理提出了更高的整合要求，傳統(tǒng)的條塊分割制無法高效回應(yīng)這一需求。在社會不斷走向高度分工的背景下，科層制的官僚體系面臨分工后的交叉邊界難以確定，需要不同部門通過協(xié)商、談判、博弈等各種策略形成密切合作的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。從20 世紀(jì)70 年代開始，美國政府開始整合福利服務(wù)輸送部門，建立“健康、教育和福利部”，推行“服務(wù)整合機會法案（SITO）”（鄧鎖，2011［35］）。2010 年美國通過《可負擔(dān)的照顧法案》，責(zé)成聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助中心成立聯(lián)邦整合健康照護辦公室，負責(zé)照護服務(wù)協(xié)調(diào)整合工作的推動。英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）在部門間建立了聯(lián)合協(xié)議、治理框架和策略，確定了共同的政策目標(biāo)、預(yù)算分配規(guī)則?？傊l(fā)達國家的社會福利服務(wù)輸送體系整合過程中，在治理架構(gòu)、整合流程、人力資源、激勵機制、信息共享等方面實現(xiàn)了較好的整合。

在我國，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要涉及民政部、衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障部，周邊相關(guān)部門則包括財政部、醫(yī)保局、教育部、科技部、工業(yè)和信息化部等。如關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要指導(dǎo)性文件《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕84 號）中涉及的相關(guān)部門有9 個。這些不同部門分管不同的養(yǎng)老相關(guān)業(yè)務(wù)，多頭管理導(dǎo)致部門利益分割，在落實相關(guān)政策、突發(fā)事件處理以及日常管理標(biāo)準(zhǔn)等過程中經(jīng)常出現(xiàn)意見不合、相互推諉等問題，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策難以落地或者執(zhí)行變形等。自2007 年中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會提出“加大機構(gòu)整合力度，探索實行職能有機統(tǒng)一的大部門體制”以來，各級政府積極推進大部制改革實踐。在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐中，也進行了一系列部門結(jié)構(gòu)調(diào)整，如將全國老齡委劃歸衛(wèi)生健康委，成立了老齡健康司；民政部新增養(yǎng)老服務(wù)司。2019 年8 月，國務(wù)院批準(zhǔn)民政部設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)部際聯(lián)席會議制度，聯(lián)席會議涉及21 個部門和單位，民政部為牽頭單位。有了這些結(jié)構(gòu)和工作機制的調(diào)整，相信未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政策執(zhí)行上更容易落地，但是，老齡健康司和養(yǎng)老服務(wù)司分屬兩個部門，傳統(tǒng)的部門分割依然沒有從根本上改變。

除政府職能部門之間關(guān)系的結(jié)構(gòu)再造（非簡單的重組合并）外，國家與社會的關(guān)系也是整合照護的重要制度背景。社會組織的發(fā)展、公私邊界的模糊、政策增長導(dǎo)致政治治理超載，傳統(tǒng)的國家政治治理理念、方式和方法難以適應(yīng)這些新的變化。在政策執(zhí)行尤其福利服務(wù)輸送中，越來越依賴于傳統(tǒng)層級控制之外的政策行動者的協(xié)作。各類社會組織通過提供社會服務(wù)、社會政策倡導(dǎo)等方式參與社會治理，構(gòu)成公共服務(wù)體系的重要支撐力量。尤其通過政府購買公共服務(wù)的方式，社會組織承擔(dān)了社會服務(wù)的輸送功能。因此，政府和社會的伙伴或協(xié)作關(guān)系成為養(yǎng)老服務(wù)體系整合的基本制度環(huán)境。

部門整合的背后還需要宏觀政策提供制度合法性。系統(tǒng)整合要求跨越照護服務(wù)系統(tǒng)的連續(xù)統(tǒng)一體，將部門結(jié)構(gòu)、政策法規(guī)和機制規(guī)則結(jié)合起來。養(yǎng)老服務(wù)體系的頂層設(shè)計要有利于整合的政策、法規(guī)和資金安排；制定適當(dāng)?shù)恼兆o系統(tǒng)、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；支持對整合照護系統(tǒng)和計劃的綜合評估。但現(xiàn)有的照護政策與部門分割的組織基礎(chǔ)相呼應(yīng)，形成了碎片化甚至相互沖突的政策體系，最終導(dǎo)致政策執(zhí)行中出現(xiàn)“政策阻?！薄罢咦冃巍薄罢咭魂囷L(fēng)”等現(xiàn)象。已有各項相關(guān)政策對服務(wù)協(xié)作和體系優(yōu)化等缺乏整體思維，不同主體的結(jié)合僅僅停留在結(jié)構(gòu)上而非功能和機制層面，無法形成政策合力。因此，為了將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一項制度化的機制體制建設(shè)，需要從政策網(wǎng)絡(luò)角度加強不同政策之間的有效銜接和整合，例如醫(yī)保支付政策、護理保險制度、服務(wù)需求評估制度、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控政策以及服務(wù)轉(zhuǎn)介銜接機制等。完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策需要把這些不同的政策項目內(nèi)在連貫起來，確定其優(yōu)先秩序并確保有利于整合的運行機制，形成內(nèi)部統(tǒng)一的政策體系，從而保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策最終落地。

四、整合的程度和成效——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的測量與評估

對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整合度和成效進行評估是整合照護監(jiān)管政策的科學(xué)依據(jù)，同時也有利于提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。因此，對整合照護的評估和測量構(gòu)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的重要組成部分。綜述現(xiàn)有文獻，關(guān)于整合照護的測量與評估主要集中在以下兩個方面的研究議題：

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整合程度（水平）測量。整合是從完全不整合到松散連結(jié)到緊密結(jié)合的連續(xù)統(tǒng)。根據(jù)操作化指標(biāo)體系，收集實際調(diào)查數(shù)據(jù)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的程度進行階段性評估，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗。其中值得一提的案例是由歐盟衛(wèi)生計劃資助的SCIROCCO 項目開發(fā)的B3成熟度模型（B3-MM）。該模型發(fā)展了評估提供整合照護需要的12個維度的管理活動的成熟度（即志向的廣度，能力建設(shè)，公民賦權(quán)，評估方法，財務(wù)與資金，信息與電子衛(wèi)生保健服務(wù)，創(chuàng)新管理，人口方法，變革準(zhǔn)備，去除抑制因素，標(biāo)準(zhǔn)化和簡化，結(jié)構(gòu)與治理④）。通過考察每個維度上的進度或“成熟度”度量（0-5級）來評估某區(qū)域或組織的整合狀態(tài)（Grooten et al.，2018［36］）。此外，還有部分學(xué)者和組織發(fā)展了其他不同評估模型，如連續(xù)照護模型（HIMSS）（Hoyt&Gaston，2015［37］）、整合照護的背景、結(jié)果和機制模型（COMIC）（Busetto et al.，2016［38］）等。

二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整合成效測量與評估。對整合成效的測量與評估主要有兩類研究議題：一類是對具體某種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式服務(wù)質(zhì)量及成效評估與檢驗（何素彩，2015［39］；汪冬曉，2016［40］；劉桂海、范雨琪、劉章生等，2020［41］；原新、金牛、石航，2021［42］；Cabana&Jee，2004［43］；Looman，2014［44］；Jakobsson，2014［45］；De Stampa，2014［46］）。大部分研究肯定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的顯著優(yōu)勢。例如，根據(jù)OECD 和歐盟等國際組織對發(fā)達國家的綜合評估，各國的整合模式有增加服務(wù)滿意度、降低住院率、降低護理之家的使用、節(jié)約照護費用、延緩功能衰退并增加社區(qū)服務(wù)以及預(yù)防保健服務(wù)使用等效用。但也有少數(shù)研究認為與傳統(tǒng)的照料模式相比，整合照護并沒有顯著降低入院率（Damery et al. 2016［47］）。另一類研究主要建構(gòu)測量整合成效的評估工具（韓璽，2017［48］；Mason A，et al.，2014［49］；Bautista MA，Nurjono M，et al.，2016［50］；Baxter S，Johnson M，et al.，2018［51］；Blom J，den Elzen W，et al.，2016［52］）。這方面的研究國內(nèi)相對較少。在實踐層面，政府等相關(guān)管理部門較關(guān)心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，試圖建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合門檻以確定哪些機構(gòu)符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的條件并提供實質(zhì)性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但是我們認為這種準(zhǔn)入門檻應(yīng)該建立在組織差異化以及精確的整合程度及成效評估基礎(chǔ)上。

圖1 整合照護的分析框架

總之，整合照護涵蓋醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)和政治學(xué)等多個學(xué)科領(lǐng)域，它將宏觀層面的部門整合和政策整合、中觀層面的組織和社區(qū)整合、微觀層面的專業(yè)整合和服務(wù)整合等不同維度連接在一起，在一個體系內(nèi)通過不同維度上整合功能的靈活交互，幫助和促使醫(yī)養(yǎng)護各體系形成合作伙伴關(guān)系，以便其更好地適應(yīng)不斷變化的社會生態(tài)環(huán)境和老人需求。這需要進行大規(guī)模、跨學(xué)科的系統(tǒng)研究，從理論上找到三個層面的整合機制和原理，從而為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策提供理論依據(jù)。

注釋：

① Integrated care 在國內(nèi)的翻譯主要有“整合照料”“整合照顧”“整合照護”“整合衛(wèi)生服務(wù)”，筆者這里傾向于用“整合照護”。從現(xiàn)有文獻的分布看，社會學(xué)、人口學(xué)等較多使用“整合照料”或“整合照顧”。衛(wèi)生政策和衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的文獻則翻譯為“整合衛(wèi)生服務(wù)”。整合衛(wèi)生服務(wù)更準(zhǔn)確反映出它首先源于衛(wèi)生領(lǐng)域。但從政策實踐看，由于它延伸到了社會照顧領(lǐng)域，故“整合衛(wèi)生服務(wù)”范圍過于狹窄。另外，“照料”“照顧”都不能準(zhǔn)確反映出健康和照顧的整合，而照護能包含照顧和康復(fù)護理的意思，因此，筆者更傾向于用整合照護。

② 從范圍上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要指養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，整合照護則傾向于從衛(wèi)生領(lǐng)域擴展到社會服務(wù)領(lǐng)域，其覆蓋范圍除部分老人外，也包括其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對象，如殘疾人或精神病群體等。

③ 指疾病治療后符合出院條件，但因康復(fù)支持治療需要、暫時未找到符合繼續(xù)治療的機構(gòu)或者出院后家庭或者社區(qū)無法提供后續(xù)支持性治療、因醫(yī)保報銷以及個人或社會種種原因不愿出院，繼續(xù)滯留醫(yī)院的現(xiàn)象。

④ i. e. Breadth of Ambition, Capacity Building, Citizen Empowerment, Evaluation Methods, Finance & Funding, Information& eHealth services,Innovation Management,Population Approach,Readiness to Change,Removal of Inhibitors,Standardisation&Simplification and Structure&Governance.