何盛梅李昌亞卓賢露王曉云趙厚育*

1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（貴陽 550004）

2貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（貴陽 550004）

3第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院耳鼻咽喉科（重慶 400038）

聽力障礙是全球重大公共衛(wèi)生問題，常見的人類殘疾缺陷疾病，兒童聽力障礙主要以先天感音神經(jīng)性聾(Congenital sensorineural hearing loss,CSNHL)為主，早期治療尤為關(guān)鍵[1]。人工耳蝸植入是治療CSNHL的主要和有效方法[2]，研究表明，術(shù)前助聽和術(shù)前語訓(xùn)的CSNHL患兒，人工耳蝸植入術(shù)后療效較好[3,4]。但是，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，有部分術(shù)前無助聽及語訓(xùn)的CSNHL患兒，在人工耳蝸植入術(shù)后同樣取得了良好的效果[5]。針對這一現(xiàn)象，分析認(rèn)為不同患者聽覺剝奪的差異可能是影響術(shù)后療效的主要原因[6]，但目前尚缺乏評估聽覺剝奪差異的有效方法。

聽覺剝奪后會導(dǎo)致中樞微觀結(jié)構(gòu)發(fā)育延遲和完整性破壞[7]。而聽覺剝奪的差異是否與聽覺言語中樞微觀結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，尚不清楚。因此，本研究旨在尋找一個(gè)直接客觀的方法來檢查CSNHL患兒聽覺言語中樞微觀結(jié)構(gòu)的改變，評估聽覺剝奪情況，并進(jìn)一步探討中樞微觀結(jié)構(gòu)改變對人工耳蝸植入術(shù)后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

收集2019.09-2020.01在我科行人工耳蝸植入的CSNHL患兒46例，其中男25例，女21例，年齡段為18-72月，平均年齡42±2月，聽力檢查為雙耳為極重度感音神經(jīng)性聾，所有患者均符合《人工耳蝸植入工作指南（2013年）》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，且均行右側(cè)人工耳蝸植入，植入狀態(tài)無差異，以及31例聽力正常兒童為對照，其中男18例，女13例，年齡段為12月-72月，平均年齡40±4月。根據(jù)患兒聽力情況分為正常對照組（31例）和CSNHL組（46例）；在CSNHL組內(nèi)根據(jù)患兒術(shù)前是否助聽及助聽后是否語訓(xùn)，分為無助聽組（18例）、單純助聽組（16例）和助聽+語訓(xùn)組（12例）。

1.2 方法

1.2.1 擴(kuò)散張量成像（Diffusion tensor imaging,DTI）掃描

所有患兒入院后完善DTI掃描，通過FMRIB軟件庫對DTI數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，計(jì)算張量，然后運(yùn)用基于纖維束示蹤的空間統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（Tract-Based spatial statistics,TBSS）[8]進(jìn)行體素分析，生成各向異性（Fraction Anisotropy,FA）圖像，分析各向異性分?jǐn)?shù)FA。

1.2.2 前語言交流能力隨訪

46例CSNHL患兒分別于術(shù)后1月在我科聽力中心順利通過開機(jī)測試，未訴不適。在開機(jī)后1、3、6、9、12月對患兒前語言交流能力進(jìn)行術(shù)后隨訪，基于視頻分析法[9]對前語言交流能力指標(biāo)（輪流交流、主動交流、視覺交流、聽覺注意）進(jìn)行評估及評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于方差齊性的數(shù)據(jù)采用LSD進(jìn)行多組均數(shù)兩兩比較，方差不齊的數(shù)據(jù)采用Tamhane’s進(jìn)行多組均數(shù)兩兩比較，使用spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSNHL患兒腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的改變

CSNHL組患兒腦白質(zhì)各纖維束FA值普遍降低（見圖1），主要有雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束、雙側(cè)扣帶、枕鉗、左側(cè)上縱束、右側(cè)鉤束、雙側(cè)下縱束、雙側(cè)下額枕束等，其中以右下額枕束和右下縱束的FA值降低最為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1，圖2）。

表1 正常對照組與CSNHL組腦白質(zhì)各纖維束FA值比較Table 1 Comparison of FA values of white matter fiber bundles between Control group and CSNHL group

圖1 CSNHL組患兒腦白質(zhì)區(qū)各纖維束FA值變化情況Fig.1 Changes of FA values of various fiber bundles in the white matter area of the brain in children with CSNHL

圖2 CSNHL組患兒腦白質(zhì)區(qū)各纖維束FA值變化情況（*P<0.05）Fig.2 Changes of FA values of various fiber bundles in the white matter area of the brain in children with CSNHL(*P<0.05)

2.2 助聽及語訓(xùn)對CSNHL患兒腦白質(zhì)FA值的影響

根據(jù)患兒術(shù)前有無助聽及助聽后是否進(jìn)行語訓(xùn)，我們比較了FA值改變最明顯的右下額枕束和右下縱束。發(fā)現(xiàn)：單純助聽組CSNHL患兒右下額枕束和右下縱束的FA值大于無助聽組（P＜0.05），而助聽+語訓(xùn)組CSNHL患兒對應(yīng)纖維束FA值大于單純助聽組（P＜0.05）（見表2，圖3）。

圖3 助聽及語訓(xùn)對CSNHL患兒腦白質(zhì)FA值的影響（*P<0.05，#P<0.05）Fig.3 Effects of hearing aids and language training on FA value of white matter in children with CSNHL(*P<0.05，#P<0.05)

表2 助聽及語訓(xùn)對CSNHL患兒腦白質(zhì)FA值的影響Table 2 Effects of hearing aids and language training on FA value of white matter in children with CSNHL

2.3 CSNHL患兒術(shù)后前語言交流能力各項(xiàng)指標(biāo)評分與術(shù)前腦白質(zhì)纖維束FA值的相關(guān)性

在人工耳蝸植入開機(jī)后的各月，CSNHL患兒前語言交流能力各項(xiàng)指標(biāo)評估得分與術(shù)前患兒右下額枕束和右下縱束的FA值均存在正相關(guān)（見圖4-8）。

圖4 CSNHL患兒術(shù)后開機(jī)1月前語言能力各項(xiàng)指標(biāo)評分與術(shù)前FA值的相關(guān)性Fig.4 Correlation between language ability score and preop-erative FA value in children with CSNHL one month before operation

圖5 CSNHL患兒術(shù)后開機(jī)3月前語言能力各項(xiàng)指標(biāo)評分與術(shù)前FA值的相關(guān)性Fig.5 Correlation between language ability score and preop-erative FA value in children with CSNHL 3 months before op-eration

圖6 CSNHL患兒術(shù)后開機(jī)6月前語言能力各項(xiàng)指標(biāo)評分與術(shù)前FA值的相關(guān)性Fig.6 Correlation between language ability score and preop-erative FA value in children with CSNHL 6 months before op-eration

圖7 CSNHL患兒術(shù)后開機(jī)9月前語言能力各項(xiàng)指標(biāo)評分與術(shù)前FA值的相關(guān)性Fig.7 Correlation between language ability score and preop-erative FA value in children with CSNHL 9 months before op-eration

圖8 CSNHL患兒術(shù)后開機(jī)12月前語言能力各項(xiàng)指標(biāo)評分與術(shù)前FA值的相關(guān)性Fig.8 Correlation between language ability score and preop-erative FA value in children with CSNHL 12 months before operation

3 討論

CSNHL患兒早期因聲音刺激少甚至缺失，發(fā)生聽覺剝奪，導(dǎo)致接受聲音傳入雙側(cè)大腦皮質(zhì)的投射及聯(lián)絡(luò)纖維發(fā)育不良[10,11]。在臨床治療中已發(fā)現(xiàn)，這種微觀結(jié)構(gòu)改變可能是影響人工耳蝸植入術(shù)后療效的關(guān)鍵因素[12]。然而，目前臨床尚缺乏對這種改變進(jìn)行量化，以評估患者聽覺剝奪情況，進(jìn)而指導(dǎo)人工耳蝸的植入治療。

本研究發(fā)現(xiàn)CSNHL患兒腦白質(zhì)纖維束FA值普遍降低。FA值是反映組織內(nèi)水分子各向異性擴(kuò)散程度的指標(biāo)，可以用來評估纖維束走行方向及纖維束的完整性，在有髓神經(jīng)纖維束中，水分子沿平行纖維方向的彌散速度快于垂直方向，當(dāng)神經(jīng)纖維軸突因病理改變發(fā)生脫髓鞘或腦白質(zhì)纖維髓鞘發(fā)育不良時(shí)，可導(dǎo)致水分子垂直纖維束方向擴(kuò)散增加，會導(dǎo)致FA值減小，以此來闡述腦白質(zhì)神經(jīng)纖維微觀結(jié)構(gòu)變化，對臨床中神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦功能的診斷研究具有重要意義[13,14]。CSNHL患兒由于不同程度的聽覺剝奪，大腦聽覺言語中樞微觀結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，導(dǎo)致纖維束發(fā)生脫髓鞘和（或）完整性改變[15,16]，這解釋了本研究中耳聾患者聽覺言語中樞白質(zhì)纖維束FA值普遍降低的原因。而在這些纖維束中，觀察到右下額枕束和右下縱束的FA值下降最為顯著（P＜0.01）。下額枕束和下縱束均為白質(zhì)聯(lián)絡(luò)纖維，其作用是連接不同功能區(qū)的大腦皮層。下縱束為聯(lián)系同側(cè)顳葉與枕葉的纖維束，負(fù)責(zé)集成語音和聽覺皮層區(qū)域之間的信息；下額枕束連接同側(cè)額葉和枕葉，同側(cè)額葉、后頂葉以及顳葉，并與鉤束交叉，主要是對前額葉皮層的聽覺和視覺信息進(jìn)行整合，是視聽覺反應(yīng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；除此以外，上縱束同樣和語言功能相關(guān)，是運(yùn)動性語言皮質(zhì)和感覺性語言皮質(zhì)的聯(lián)絡(luò)纖維；鉤束、扣帶等還與記憶、認(rèn)知和執(zhí)行能力密切相關(guān)。因此，右下額枕束和右下縱束可能與聽覺言語中樞功能密切相關(guān)[17-19]。

我們進(jìn)一步分析了影響右下額枕束和右下縱束FA值改變的可能因素，發(fā)現(xiàn)助聽組CSNHL患兒右下額枕束和右下縱束的FA值均大于無助聽組，而助聽+語訓(xùn)組患兒FA值又大于單純助聽組。這種差異性改變主要得益于通過佩戴助聽器，部分患兒獲得聽覺體驗(yàn)，使聽覺剝奪現(xiàn)象減少或延遲，聽覺中樞受到聲音刺激，避免了腦白質(zhì)纖維束微觀結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，而助聽后同步進(jìn)行語訓(xùn)的CSNHL患兒，除了能夠獲得聽覺體驗(yàn)外，還經(jīng)過唇語或手語等訓(xùn)練，視覺學(xué)習(xí)和記憶相關(guān)中樞得以刺激，中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)育相對更加完善[20,21]。這也跟臨床治療中術(shù)前助聽或語訓(xùn)患兒人工耳蝸植入術(shù)后療效較好的現(xiàn)象相符。因此，早期佩戴助聽器或助聽后同步進(jìn)行語訓(xùn)可重塑CSNHL患兒中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路，減少聽覺剝奪。

FA值在微觀結(jié)構(gòu)上反映了中樞神經(jīng)纖維束的改變及發(fā)育情況，在功能上評估了聽覺剝奪程度[22,23]。然而，有關(guān)術(shù)前FA值與人工耳蝸植入術(shù)后療效相關(guān)性的研究十分有限。前語言交流能力是評估人工耳蝸植入術(shù)后療效的主要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)CSNHL患兒在術(shù)后開機(jī)的各個(gè)月，前語言交流能力各項(xiàng)指標(biāo)評估得分與患兒術(shù)前FA值均存在正相關(guān)。另外我們還發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)后輪流交流和聽覺注意能力受術(shù)前FA值的影響最為明顯，增長趨勢高于主動交流和視覺交流能力。輪流交流和聽覺注意反映了患兒聽到語言聲音刺激后，所表現(xiàn)出的聲音和動作回應(yīng)。人工耳蝸植入后患兒聽覺能力得到提高，可以整合聲音信息，并通過有聲回應(yīng)對其進(jìn)行反饋，初步建立了“聽/說”的交流模式，以至于患兒愿意與他人進(jìn)行聽/說交流[24]。而對于主動交流能力，有研究報(bào)道：不同手術(shù)年齡段的CSNHL患兒存在較大差異，2歲前手術(shù)患兒更易形成發(fā)聲、主動交流模式；2歲后手術(shù)患兒的主動交流能力增長趨勢不明顯[25]。而本研究手術(shù)患兒的平均年齡接近于4歲，因此，可能造成主動交流能力得分增長趨勢受FA值影響偏低。視覺交流對于兒童來說同樣存在較大的個(gè)體差異，其評分所受的影響因素也較多，除了與患兒聽覺、語言能力有關(guān)外，還受新鮮事物環(huán)境的影響，這與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[9]。

4 結(jié)論

綜上所述，CSNHL患兒中樞腦白質(zhì)纖維束FA值普遍降低，通過檢測FA值可評估患兒聽覺剝奪情況，而助聽和語訓(xùn)可能是影響腦白質(zhì)纖維束FA值改變的有關(guān)因素，早期助聽或助聽后同步進(jìn)行語訓(xùn)可減少聽覺剝奪，對于FA值與人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)療效相關(guān)性，我們分析得出術(shù)前FA值與人工耳蝸植入后前語言交流能力康復(fù)情況均呈正相關(guān)，這可能對人工耳蝸植入術(shù)后療效具有一定的預(yù)判作用。