李雪瑩，荊麗梅*，許藝帆，楚天舒，趙蕓稼，陳睿陽(yáng)，滕曉涵，李水靜

本文要點(diǎn)及研究意義：

安寧療護(hù)注重對(duì)全生命周期“最后一公里”的全方位照護(hù)，旨在維護(hù)生命的質(zhì)量和尊嚴(yán)，近年來(lái)隨著全國(guó)試點(diǎn)推動(dòng)，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷探索和完善安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容。上海市作為全國(guó)率先全面開(kāi)展試點(diǎn)的典型地區(qū)，已實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)服務(wù)社區(qū)全覆蓋，但實(shí)踐過(guò)程中仍存在系統(tǒng)評(píng)估和人文關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目缺乏收費(fèi)依據(jù)、無(wú)法納入醫(yī)保支付、無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員服務(wù)提供積極性等問(wèn)題，而上述問(wèn)題也已經(jīng)成為當(dāng)前制約安寧療護(hù)服務(wù)發(fā)展的瓶頸。

本研究以上海市為典型案例地區(qū)，采用自行設(shè)計(jì)的“上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)自主服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查表”，系統(tǒng)調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)服務(wù)過(guò)程中實(shí)際開(kāi)展、患者需要，但尚未收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目，以分析服務(wù)開(kāi)展過(guò)程中存在的主要問(wèn)題并提出相應(yīng)建議，從而為逐步規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容、完善相關(guān)定價(jià)支付制度、提高安寧療護(hù)“普惠性”提供科學(xué)依據(jù)。

WHO指出，安寧療護(hù)是以人為中心的整合性醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，可為疾病終末期或老年患者及其家屬提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高患者生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世［1］。安寧療護(hù)的服務(wù)對(duì)象及其所處生命階段的特殊性，使得服務(wù)提供者除了需向患者提供常規(guī)醫(yī)療護(hù)理外，還需結(jié)合服務(wù)對(duì)象的需求為其提供全方位的服務(wù)項(xiàng)目。2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號(hào)）和2019年上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》（滬衛(wèi)基層〔2020〕009號(hào)），均明確提出安寧療護(hù)除需向患者提供癥狀控制、舒適護(hù)理等基本服務(wù)外，還需向患者提供病情評(píng)估、心理咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目。但此類(lèi)涉及心理、精神和社會(huì)支持的服務(wù)項(xiàng)目，因?yàn)槿鄙倜鞔_收費(fèi)依據(jù)，勞務(wù)價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的積極性，成為制約安寧療護(hù)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸問(wèn)題。因此，本研究聚焦安寧療護(hù)試點(diǎn)自主服務(wù)項(xiàng)目（指契合安寧療護(hù)服務(wù)理念和規(guī)范，符合患者及家屬全方位照護(hù)需求，但實(shí)踐中由安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)免費(fèi)提供，缺少明確物價(jià)收費(fèi)依據(jù)，無(wú)法納入醫(yī)保支付目錄的體現(xiàn)整合性服務(wù)的項(xiàng)目），通過(guò)對(duì)典型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展調(diào)查，系統(tǒng)分析安寧療護(hù)試點(diǎn)自主服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展情況，從而為規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容設(shè)置、明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、完善相關(guān)定價(jià)支付制度提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2020年7—10月，采用典型抽樣法，在上海市各區(qū)選取2019年9月《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》發(fā)布以來(lái)安寧療護(hù)業(yè)務(wù)量較大的1～2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中年度服務(wù)量＞100人次的機(jī)構(gòu)全部納入，共計(jì)調(diào)查30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查工具 調(diào)查表經(jīng)過(guò)初設(shè)計(jì)、專(zhuān)家咨詢(xún)和預(yù)調(diào)查3個(gè)階段。（1）基于《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》，結(jié)合課題組前期現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研情況，綜合查閱《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編（2017年9月）》［2］、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》［3］及相關(guān)報(bào)告資料，參考曹文群等［4-5］和張瑞云等［6］的研究證據(jù)，系統(tǒng)梳理未納入物價(jià)收費(fèi)與醫(yī)保目錄的安寧療護(hù)試點(diǎn)自主服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)其進(jìn)行整合、歸類(lèi)與排序，并通過(guò)參閱文獻(xiàn)初步界定各服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，擬定“上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)自主服務(wù)項(xiàng)目調(diào)查表”。（2）基于代表性和便利性原則，邀請(qǐng)6位來(lái)自安寧療護(hù)業(yè)務(wù)量較大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心且具有豐富經(jīng)驗(yàn)的一線安寧療護(hù)臨床實(shí)踐專(zhuān)家開(kāi)展專(zhuān)家咨詢(xún)和小組討論。6位受邀專(zhuān)家的平均年齡為（47.8±6.5）歲，安寧療護(hù)工作年限為（10.3±3.1）年，4例具有高級(jí)職稱(chēng)、2例具有中級(jí)職稱(chēng)。首先，開(kāi)展專(zhuān)家小組討論，采用頭腦風(fēng)暴法，由各專(zhuān)家依據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料，對(duì)內(nèi)涵重復(fù)或相似的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行合并/刪減，對(duì)所有項(xiàng)目的名稱(chēng)和內(nèi)涵界定進(jìn)行完善，對(duì)未納入的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充，即進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目清單的初步篩選；然后，開(kāi)展專(zhuān)家咨詢(xún)，邀請(qǐng)專(zhuān)家根據(jù)“所篩選的服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)滿足可及性和需求性”的原則，對(duì)各項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行逐一討論，達(dá)成共識(shí)后形成調(diào)查表。（3）選取3家開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)時(shí)間＞5年的機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)調(diào)查，完善調(diào)查表的邏輯完整性和調(diào)查可行性，最終形成包含評(píng)估（7項(xiàng)）、舒適照護(hù)（4項(xiàng)）、安寧療護(hù)適宜技術(shù)（10項(xiàng)）、心理支持（4項(xiàng)）、人文關(guān)懷（10項(xiàng)）5類(lèi)35項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的調(diào)查表，分別從住院和居家兩個(gè)方面對(duì)樣本機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況的調(diào)查。

1.3 調(diào)查與質(zhì)控方法 由課題組成員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)負(fù)責(zé)人說(shuō)明填寫(xiě)方式與注意事項(xiàng)，在獲得知情同意的基礎(chǔ)上，通過(guò)郵件方式發(fā)送調(diào)查表和填表說(shuō)明，要求其依據(jù)所在機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展的實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。機(jī)構(gòu)在調(diào)查前一年內(nèi)為安寧療護(hù)患者提供過(guò)某項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，即視為開(kāi)展。調(diào)查過(guò)程中通過(guò)電話、郵件進(jìn)行填表過(guò)程的客觀答疑，調(diào)查表回收后由調(diào)查員即日進(jìn)行質(zhì)控和邏輯檢查，對(duì)于漏填、前后不符合邏輯、易產(chǎn)生歧義的信息和表述，當(dāng)天與填表人進(jìn)行電話溝通并確認(rèn)。實(shí)際發(fā)放調(diào)查表30份，剔除1份無(wú)效問(wèn)卷（關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失），有效回收調(diào)查表29份，問(wèn)卷有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019軟件和SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析。計(jì)數(shù)資料以〔n（%）〕表示，呈正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，呈非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示。非正態(tài)分布計(jì)量資料，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不同地域間項(xiàng)目開(kāi)展均衡性比較中，將上海市16個(gè)市轄區(qū)劃分為中心城區(qū)、近郊區(qū)、遠(yuǎn)郊區(qū)，中心城區(qū)包括黃浦區(qū)、靜安區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、徐匯區(qū)、虹口區(qū)、楊浦區(qū)、普陀區(qū)，近郊區(qū)包括嘉定區(qū)、松江區(qū)、浦東新區(qū)、閔行區(qū)、寶山區(qū)，遠(yuǎn)郊區(qū)包括崇明區(qū)、青浦區(qū)、奉賢區(qū)、金山區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院安寧療護(hù)服務(wù)和居家安寧療護(hù)服務(wù)開(kāi)展情況 29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，28家（96.6%）開(kāi)展了住院安寧療護(hù)服務(wù)，開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)為4～35項(xiàng)，中位數(shù)為27（15）項(xiàng)；25家（86.2%）開(kāi)展了居家安寧療護(hù)服務(wù)，開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)為2～35項(xiàng)，中位數(shù)為25（15）項(xiàng)。5類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目在住院安寧療護(hù)服務(wù)和居家安寧療護(hù)服務(wù)中的開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 5類(lèi)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展集中度 從四分位數(shù)間距來(lái)看，無(wú)論是住院安寧療護(hù)服務(wù)，還是居家安寧療護(hù)服務(wù)，項(xiàng)目開(kāi)展離散程度較小的3種服務(wù)類(lèi)別均為心理支持、評(píng)估、舒適照護(hù)。居家安寧療護(hù)服務(wù)中，人文關(guān)懷項(xiàng)目的離散程度最大；住院安寧療護(hù)服務(wù)中，安寧療護(hù)適宜技術(shù)項(xiàng)目離散程度最大，見(jiàn)表 1。

表1 住院安寧療護(hù)和居家安寧療護(hù)服務(wù)中5類(lèi)服務(wù)的開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)比較〔M（QR），項(xiàng)〕Table 1 Proportions of five categories of services in inpatient and home hospice care services

2.3 不同區(qū)域社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展均衡性 中心城區(qū)、近郊區(qū)、遠(yuǎn)郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院安寧療護(hù)服務(wù)、居家安寧療護(hù)服務(wù)開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 上海市不同區(qū)域社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)比較〔M（QR），項(xiàng)〕Table 2 Number of hospice care services independently provided in a pioneering approach by community health centers in Shanghai's central urban，suburban，and exurban districts

2.4 35項(xiàng)安寧療護(hù)服務(wù)開(kāi)展情況 在住院安寧療護(hù)服務(wù)中，35項(xiàng)服務(wù)的平均開(kāi)展比例為73.8%；在居家安寧療護(hù)服務(wù)中，35項(xiàng)服務(wù)的平均開(kāi)展比例為66.9%。從具體服務(wù)項(xiàng)目來(lái)看：在住院安寧療護(hù)服務(wù)中，開(kāi)展比例＞90.0%的服務(wù)項(xiàng)目共3項(xiàng)，分別為評(píng)估類(lèi)別中的生存期評(píng)估、疼痛評(píng)估及心理支持類(lèi)別中的心理疏導(dǎo)；在居家安寧療護(hù)服務(wù)中，開(kāi)展比例＞90.0%的服務(wù)項(xiàng)目共2項(xiàng)，分別為評(píng)估類(lèi)別中的生存期評(píng)估和疼痛評(píng)估。另外，在住院安寧療護(hù)和居家安寧療護(hù)服務(wù)中，分別有25項(xiàng)和21項(xiàng)服務(wù)的開(kāi)展比例≥60.0%，見(jiàn)表3。

表3 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心35項(xiàng)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況〔n（%）〕Table 3 Implementation of 35 hospice care services independently provided by Shanghai's community health centers in a pioneering approach

3 討論

3.1 社區(qū)安寧療護(hù)試點(diǎn)自主服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展較廣泛，基本滿足安寧療護(hù)服務(wù)需求 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心廣泛開(kāi)展了評(píng)估、舒適照護(hù)、安寧療護(hù)適宜技術(shù)、心理支持、人文關(guān)懷5類(lèi)35項(xiàng)綜合服務(wù)項(xiàng)目。從不同機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)項(xiàng)目的可及性來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的住院安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的中位數(shù)為27項(xiàng)，開(kāi)展的居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的中位數(shù)為25項(xiàng)。除人文關(guān)懷類(lèi)服務(wù)中住院安寧療護(hù)服務(wù)的離散程度小于居家安寧療護(hù)服務(wù)外，其余各類(lèi)項(xiàng)目的離散程度較接近，表明各機(jī)構(gòu)住院與居家安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展較均衡。同時(shí)，中心城區(qū)、近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》的總體指導(dǎo)下，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提供主體的安寧療護(hù)服務(wù)模式不斷完善，實(shí)現(xiàn)了從市區(qū)到郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院/居家安寧療護(hù)服務(wù)全覆蓋，同時(shí)市級(jí)層面的質(zhì)控評(píng)價(jià)制度不斷健全，總體上各機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展一致性較好、均衡度較高、內(nèi)容較統(tǒng)一，中心城區(qū)、近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)服務(wù)項(xiàng)目差異不大。

3.2 評(píng)估與心理支持類(lèi)服務(wù)開(kāi)展較好，安寧療護(hù)適宜技術(shù)類(lèi)服務(wù)相對(duì)較弱 從不同類(lèi)別服務(wù)項(xiàng)目來(lái)看，心理支持和評(píng)估類(lèi)項(xiàng)目的開(kāi)展情況較好，平均開(kāi)展比例均達(dá)80%以上；舒適照護(hù)、人文關(guān)懷類(lèi)項(xiàng)目次之；安寧療護(hù)適宜技術(shù)類(lèi)項(xiàng)目開(kāi)展比例較低，且不同機(jī)構(gòu)間的離散程度較大。從具體項(xiàng)目來(lái)看，5類(lèi)別服務(wù)中開(kāi)展比例排在第1位的服務(wù)項(xiàng)目分部為生存期評(píng)估、約束護(hù)理、撫觸治療、心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷，其中生存期評(píng)估在所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均規(guī)范開(kāi)展，與既往調(diào)查結(jié)果相比有所改善［7］。相對(duì)而言，開(kāi)展情況較好的服務(wù)項(xiàng)目具有患者廣泛接受、技術(shù)難度不高、醫(yī)護(hù)人員愿意提供的特點(diǎn)，如所有安寧療護(hù)患者入院后，床位醫(yī)生或主管護(hù)士會(huì)使用統(tǒng)一量表對(duì)患者進(jìn)行生存期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定照護(hù)方案，這是提供高質(zhì)量安寧療護(hù)服務(wù)的重要一環(huán)。與此同時(shí)，安寧療護(hù)適宜技術(shù)類(lèi)服務(wù)中的芳香治療、熨燙療法、中藥臍療等項(xiàng)目因各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)技術(shù)和特色不同，導(dǎo)致開(kāi)展情況存在差異，且多數(shù)項(xiàng)目尚缺少臨床指南支持，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不明確，開(kāi)展存在一定難度［8］。人文關(guān)懷類(lèi)服務(wù)中的遺體捐獻(xiàn)/器官捐贈(zèng)協(xié)助辦理、生前預(yù)囑等社會(huì)支持項(xiàng)目，雖在部分社區(qū)有所開(kāi)展，但由于醫(yī)務(wù)人員缺乏法律知識(shí)、涉及法律效力等問(wèn)題，開(kāi)展程度不高［9］。

3.3 亟須完善安寧療護(hù)自主服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)收費(fèi)機(jī)制，制定臨床標(biāo)準(zhǔn) 本研究中，不同地區(qū)的機(jī)構(gòu)均廣泛開(kāi)展了住院和居家的各類(lèi)試點(diǎn)自主服務(wù)項(xiàng)目，旨在通過(guò)提供安寧療護(hù)整合性服務(wù)，幫助患者及其家屬提升全生命周期“最后一公里”的質(zhì)量和尊嚴(yán)。但涉及心理、精神和社會(huì)支持的服務(wù)項(xiàng)目，多為安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)基于培訓(xùn)學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者和家屬需求，通過(guò)消耗大量時(shí)間和人力成本與患者及家屬溝通，開(kāi)展的理念宣傳和心理疏導(dǎo)等人文關(guān)懷服務(wù)。盡管包括上海市在內(nèi)的部分試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)通過(guò)社區(qū)綜合改革等政策將安寧療護(hù)住院查房和依托家庭病床的居家安寧療護(hù)服務(wù)納入標(biāo)化工作量計(jì)算，但一方面實(shí)際人力投入與其成本或標(biāo)化價(jià)值存在較大差距［10］，另一方面各地區(qū)和機(jī)構(gòu)之間工作量標(biāo)準(zhǔn)差異大導(dǎo)致其與其他相關(guān)服務(wù)之間的差距未被拉開(kāi)［11］，總體上安寧療護(hù)自主服務(wù)項(xiàng)目尚處于團(tuán)隊(duì)基于安寧療護(hù)理念、工作職責(zé)和人文情懷，免費(fèi)提供服務(wù)的階段，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值無(wú)法得到體現(xiàn)，影響了各類(lèi)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供安寧療護(hù)的積極性，成為安寧療護(hù)自主服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展的關(guān)鍵問(wèn)題。建議：（1）結(jié)合安寧療護(hù)自主服務(wù)項(xiàng)目整合性的特點(diǎn)，基于服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展現(xiàn)況和人力成本消耗的具體核算，參考《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）中“對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式”的意見(jiàn)，將實(shí)踐中廣泛開(kāi)展的自主服務(wù)項(xiàng)目打包納入醫(yī)保支付范圍，探索合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的“住院按床日、居家按診次付費(fèi)”的按服務(wù)單元支付制度改革，有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開(kāi)展安寧療護(hù)自主服務(wù)。（2）對(duì)于開(kāi)展情況好、患者滿意度高、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程明確的自主服務(wù)項(xiàng)目，如評(píng)估和心理支持類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)納入新增收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目；對(duì)于缺乏臨床規(guī)范、機(jī)構(gòu)間開(kāi)展不均衡的服務(wù)項(xiàng)目，如舒適照護(hù)和安寧療護(hù)適宜技術(shù)類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)制定并完善項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范和操作指南，規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容設(shè)置和臨床標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而促進(jìn)綜合安寧療護(hù)服務(wù)的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化和均衡性。

綜上，本研究基于安寧療護(hù)全方位照護(hù)中試點(diǎn)自主服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展的瓶頸問(wèn)題，調(diào)查了上海市29家典型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)估、舒適照護(hù)、安寧療護(hù)適宜技術(shù)、心理支持、人文關(guān)懷5類(lèi)35項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展情況，結(jié)果表明各類(lèi)項(xiàng)目的可及性和區(qū)域均衡性較好，但缺少收費(fèi)依據(jù)、無(wú)法納入醫(yī)保支付目錄、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值難以體現(xiàn)成為亟需解決的問(wèn)題。建議進(jìn)一步完善安寧療護(hù)試點(diǎn)自主服務(wù)包項(xiàng)目和內(nèi)容，探索按服務(wù)單元付費(fèi)改革，同時(shí)將部分成熟的項(xiàng)目納入新增收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，以有效激勵(lì)各類(lèi)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展規(guī)范的自主安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，提高綜合安寧療護(hù)服務(wù)的同質(zhì)化和均衡性，促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：李雪瑩負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫(xiě)與修訂；許藝帆、趙蕓稼負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；楚天舒、陳睿陽(yáng)、滕曉涵負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；李水靜負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及專(zhuān)家咨詢(xún)；荊麗梅負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。