吉佳佳，宋 昕，魏夢霞，趙學(xué)科，徐瑞華，王 苒，韓雪娜，陳 瑤，李留玉，2，楊媛嘖，高社干,3，周福有，張冬云，王立東

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率排在全國惡性腫瘤第三位，死亡率排在第四位[1]。不同于西方國家，我國最常見的食管癌腫瘤類型是鱗癌，太行山區(qū)的林州市等地是我國食管鱗癌高發(fā)區(qū)[2-3]。目前普遍認(rèn)為食管癌根治性手術(shù)是局部晚期食管癌根治性治療的主要部分[4]，且經(jīng)有效治療后相當(dāng)一部分患者的病情得到緩解，但也有報(bào)道稱食管癌術(shù)后2 a內(nèi)常發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[5]，且在長期跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，早期食管癌術(shù)后患者5 a生存率約在90%，中晚期食管癌患者5 a生存率僅為20%左右[6-7]。對食管鱗癌單純手術(shù)患者死亡原因進(jìn)行研究，分析死亡原因占比及影響食管鱗癌腫瘤性死亡的危險(xiǎn)因素，有利于降低患者死亡率，延長生存時(shí)間，改善預(yù)后。本研究通過對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室50萬例食管癌及賁門癌臨床信息數(shù)據(jù)庫(1973年至2020年) 中收集的2 265例食管鱗癌單純手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討食管鱗癌患者術(shù)后死亡原因的構(gòu)成比，為食管癌的防治和科學(xué)研究提供新的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室50萬例食管癌及賁門癌臨床信息數(shù)據(jù)庫(1973年至2020年) 中收集的安陽腫瘤醫(yī)院2 265例食管鱗癌單純手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，確診時(shí)間為2013年1月至2019年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①均行食管癌根治術(shù)(不包括內(nèi)鏡下切除術(shù))治療；②術(shù)前未行放化療；③確診為食管鱗癌，并有完整的術(shù)后臨床病理信息，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、家族史、腫瘤部位、分化程度、腫瘤分期等信息；④經(jīng)過術(shù)后長期跟蹤隨訪，有明確的死亡時(shí)間及原因。

1.3 隨訪本研究通過電話、村醫(yī)問詢和家庭實(shí)地調(diào)查等方式對患者進(jìn)行生存隨訪；患者出院后第一年每3個(gè)月隨訪1次，隨后每年隨訪1次，直至死亡?；颊叽_診時(shí)間為活檢病理確診為食管鱗癌的時(shí)間，最終納入研究病例由家屬、村醫(yī)和社區(qū)健康管理系統(tǒng)確認(rèn)死亡且死因明確。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，利用卡方檢驗(yàn)和Cox回歸模型分析影響食管鱗癌患者死亡的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征2 265例食管鱗癌單純手術(shù)患者臨床病理特征見表1。其中男1 422例(62.8%)，女843例(37.2%)，男女比1.69∶1，患者發(fā)病年齡40～85(64.9±7.1)歲。術(shù)后死亡原因主要是腫瘤性死亡，腫瘤性和非腫瘤性死亡的高發(fā)年齡在60～70歲，70歲以上腫瘤性死亡率與50歲相似，但在非腫瘤性死亡中，70歲以上的死亡高于60歲以下患者。

表1 食管鱗癌2 265例患者臨床病理資料例(%)

2.2 術(shù)后死亡原因結(jié)果顯示，食管鱗癌單純手術(shù)患者術(shù)后死亡原因可分為腫瘤性死亡和非腫瘤性死亡。腫瘤性死亡包括食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，非腫瘤性死亡包括心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、意外、自然死亡及自殺。如表2所示，食管鱗癌單純手術(shù)患者術(shù)后腫瘤性死亡占96.34%，其中最常見的是腫瘤復(fù)發(fā)；非腫瘤性死亡僅占3.66%，其中以心腦血管性疾病最為多見，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)后出血、感染、傷口不愈合等原因緊隨其后。此外，還可見4例自殺患者，占非腫瘤性死亡的4.82%。腫瘤性死亡集中發(fā)生在術(shù)后3 a內(nèi)，而轉(zhuǎn)移則在2 a內(nèi)多發(fā)；非腫瘤性死亡1 a內(nèi)發(fā)生率49.40%，逐年遞減，5 a及以后無術(shù)后患者因非腫瘤原因死亡。

表2 食管鱗癌2 265例患者單純手術(shù)后死亡原因 例(%)

2.3 影響腫瘤性死亡因素分析Cox風(fēng)險(xiǎn)模型單因素分析結(jié)果見表3，年齡、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤分期與食管鱗癌單純手術(shù)治療后腫瘤性死亡有關(guān)，多因素Cox回歸模型顯示年齡、腫瘤部位和浸潤深度是食管鱗癌單純手術(shù)后腫瘤相關(guān)性死亡的獨(dú)立影響因素，腫瘤浸潤至纖維膜的患者腫瘤性死亡風(fēng)險(xiǎn)是腫瘤局限在肌層以內(nèi)的1.3倍[P<0.001,HR=1.301(1.124～1.505)]，70歲以上和腫瘤位于胸下段也是食管鱗癌單純手術(shù)患者術(shù)后腫瘤性死亡的危險(xiǎn)因素[P=0.024，HR=1.254(0.986～1.597)；P=0.018,HR=1.210(1.059～1.383)]。

表3 Cox單因素分析影響腫瘤性死亡風(fēng)險(xiǎn)因素

3 討論

本研究總結(jié)了河南省安陽腫瘤醫(yī)院2013年1月至2019年12月行單純手術(shù)的食管鱗癌患者的術(shù)后死亡原因，并分析了影響患者術(shù)后腫瘤性死亡的因素。以往文獻(xiàn)報(bào)道食管癌發(fā)病率在45歲之前均較低，45歲之后開始快速升高，在80～84歲年齡組達(dá)到峰值[8]。本研究中患者死亡高發(fā)年齡在60～70歲，這可能是由于手術(shù)方式的改進(jìn)、完善的術(shù)后護(hù)理和國民身體素質(zhì)的提高共同促進(jìn)了食管鱗癌術(shù)后死亡峰值年齡的延緩。

近年來食管鱗癌的外科治療取得了較大進(jìn)展，但術(shù)后復(fù)發(fā)和腫瘤轉(zhuǎn)移(包括淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移)依然是導(dǎo)致患者治療失敗和死亡的主要原因。有研究顯示食管鱗癌患者進(jìn)行食管癌根治術(shù)后27.1%～52.6%發(fā)生了術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]，Sanz等[10-11]報(bào)道絕大多數(shù)復(fù)發(fā)在2 a內(nèi)，Lou Feiran等[12]報(bào)道術(shù)后的第一年和第二年診斷出復(fù)發(fā)的概率分別為54%和21%。本研究結(jié)果提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是食管鱗癌術(shù)后最常見的死因，且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最重要的危險(xiǎn)因素是高齡、胸下段腫瘤和腫瘤浸潤深層。這意味著對高齡、腫瘤位于胸下段和浸潤程度較深的患者，要重新評估治療方式，并重視定時(shí)復(fù)查，尤其根據(jù)影像學(xué)及生化檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶，盡快處理，降低術(shù)后因復(fù)發(fā)造成的術(shù)后死亡。

術(shù)后并發(fā)癥包括與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥，如吻合口瘺和全身系統(tǒng)并發(fā)癥，如心腦血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。術(shù)后吻合口瘺及吻合口出血、感染等并發(fā)癥，對術(shù)后生存有很大威脅。國外文獻(xiàn)報(bào)道食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為38%[13]，死亡率約為5%[14]。在本研究中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥在非腫瘤性死因中僅次于心腦血管疾病，位居第二，術(shù)后心腦血管及肺疾患導(dǎo)致的死亡也不可忽視。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～30%[15]，本研究中心腦血管及肺疾患在非腫瘤性死因中占48.2%，而術(shù)后并發(fā)癥占比高達(dá)73.5%。這提示對食管鱗癌患者圍手術(shù)期管理必不可少。比如術(shù)前對患者身體狀況進(jìn)行評估，糾正不良生活習(xí)慣，糾正營養(yǎng)不良，在術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低對患者的打擊。術(shù)后護(hù)理應(yīng)用多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary therapy, MDT)[16]，圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，出院后定期復(fù)診，一旦發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)處理，降低手術(shù)并發(fā)癥造成的危害，降低術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。此外，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)講解手術(shù)適應(yīng)證、嚴(yán)格規(guī)范化治療，家屬盡可能配合醫(yī)務(wù)工作者，提高陪護(hù)質(zhì)量，并安慰開導(dǎo)患者，關(guān)注和改善患者的精神狀況，減少自殺性死亡。

以上危險(xiǎn)因素往往不是單一存在的，導(dǎo)致食管鱗癌單純手術(shù)后死亡的主要原因往往也是多種因素并存的結(jié)果。本研究通過探討食管鱗癌患者單純手術(shù)后死亡原因分類、占比，為臨床治療提供指導(dǎo)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取相應(yīng)的治療措施，術(shù)后2 a內(nèi)重視復(fù)查，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，減少并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，延長生存期，降低各種原因?qū)е碌男g(shù)后死亡率。