唐敏鑫，全浪，胡銳

重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400010

骨科大手術(shù)具有出血量大、手術(shù)止血難等特點(diǎn)，且失血過(guò)多易導(dǎo)致失血性休克，故需要臨床在圍術(shù)期準(zhǔn)確評(píng)估疾病狀態(tài)，確保臨床輸血安全性。同時(shí)骨科術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓，極易導(dǎo)致患者死亡，故術(shù)后抗凝治療顯得尤其重要。因此術(shù)后需要進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，但凝血四項(xiàng)、D-二聚體等指標(biāo)只能反映機(jī)體整個(gè)凝血過(guò)程，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血栓形成或出血風(fēng)險(xiǎn)。血栓彈力圖是在1948 年提出，可全程分析患者整個(gè)凝血過(guò)程，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)從凝血酶產(chǎn)生至纖溶過(guò)程。故本文分析血栓彈力圖的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，研究總結(jié)骨科大手術(shù)圍術(shù)期血栓彈力圖的應(yīng)用研究進(jìn)展。

1 血栓彈力圖參數(shù)意義及優(yōu)勢(shì)

1.1 血栓彈力圖參數(shù)意義

血栓彈力圖包括測(cè)試杯、金屬探針及傳感器3個(gè)部分，在獲得整個(gè)血凝塊形成數(shù)據(jù)時(shí)，也能反映纖溶導(dǎo)致血塊溶解的過(guò)程，表現(xiàn)為凝血及纖溶曲線[1]。血栓彈力圖主要參數(shù)：最大振幅（maximum amplitude, MA）是指曲線兩側(cè)最高點(diǎn)之間的距離，可反映最大血塊硬度、纖維蛋白凝塊的最大強(qiáng)度。該值高低受纖維蛋白、血小板影響，若血小板含量降低、功能下降，或與纖維蛋白相互作用減退，會(huì)減小MA 值，表明血液呈低凝狀態(tài)；若MA 值增加，表明呈高凝狀態(tài)[2]。凝血反應(yīng)時(shí)間（reaction time, R）是指凝血系統(tǒng)啟動(dòng)時(shí)間，表明凝血因子與抑制因子之間的動(dòng)態(tài)平衡性。若R 值增加，說(shuō)明凝血啟動(dòng)時(shí)間延緩，凝血指標(biāo)活性下降[3]。α 角是指血凝塊增強(qiáng)時(shí)的速率，纖維蛋白及血小板功能會(huì)影響該值的高低，若該值下降，纖維蛋白、血小板功能活性減低，血凝塊強(qiáng)度下降，處于低凝狀態(tài)，反之為高凝狀態(tài)。血塊形成時(shí)間（K）是指纖維蛋白原及血小板在凝血塊形成開(kāi)始時(shí)的作用，若凝血塊形成速度加快，纖維蛋白原功能亢進(jìn)，致血液高凝[4]。凝血指數(shù)（maximum amplitude, CI）反映了血液標(biāo)本的整體凝血過(guò)程，是通過(guò)計(jì)算MA、R、K、α 角，綜合評(píng)估患者凝血狀態(tài)，若CI＞3，表明機(jī)體血液高凝。血塊溶解指數(shù)（clot dissolution index, CLI）代表了一定時(shí)間內(nèi)血塊溶解后的殘余量，若值越低，表明機(jī)體纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[5]。

1.2 血栓彈力圖應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

常規(guī)凝血四項(xiàng)僅能反映凝血初始狀態(tài)，無(wú)法體現(xiàn)凝血功能，且操作復(fù)雜，無(wú)法提供診斷提示。血栓彈力圖將全血作為檢測(cè)標(biāo)本，連續(xù)、動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)整個(gè)凝血過(guò)程。蔡娟等[6]研究表明R 值與凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）呈正相關(guān)，與纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）呈負(fù)相關(guān)，K 值與凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）呈正相關(guān)，與FIB負(fù)相關(guān)，CI 與PT 負(fù)相關(guān)。李建紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖可有效預(yù)測(cè)急性缺血性卒中患者出血轉(zhuǎn)化傾向，R 值＜5.0 min 是出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。Lin C等[8]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血栓彈力圖測(cè)定活化凝血時(shí)間可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后大量輸血風(fēng)險(xiǎn)性增加。Jing J 等[9]研究指出血栓彈力圖R 值預(yù)測(cè)低凝狀態(tài)靈敏度分別高于PT 和FIB，K 值預(yù)測(cè)低凝狀態(tài)的敏感性分別高于FIB 和TT。因此血栓彈力圖對(duì)預(yù)測(cè)機(jī)體凝血功能優(yōu)于常規(guī)凝血四項(xiàng)，但存在一定相關(guān)性，不能完全替代，故仍需未來(lái)繼續(xù)研究探討。

2 指導(dǎo)臨床輸血

骨科大手術(shù)患者術(shù)中出血量較大，此時(shí)術(shù)中輸血可保證患者心、腦等重要器官血流灌注。但術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、血液流失及輸血中的抗凝劑會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能紊亂，因此準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸血時(shí)機(jī)及凝血狀態(tài)，可減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。張杰等[10]研究在老年骨科大手術(shù)輸血過(guò)程中應(yīng)用血栓彈力圖（觀察組），結(jié)果新鮮冰凍血漿（39.62%）、冰襯墊纖維蛋白使用率（45.28%）均低于對(duì)照組（凝血四項(xiàng)）（81.13%、77.36%），血小板使用率（43.40%）低于對(duì)照組（64.15%），再出血率（7.55%）低于對(duì)照組（24.53%）（P＜0.05）。劉瑋等[11]研究發(fā)現(xiàn)擇期骨科手術(shù)中輸血采用血栓彈力圖后的不良反應(yīng)僅為1.33%，低于常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)的8.67%，且明顯減少新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞等血液制品使用量。Schmidt AE 等[12]研究指出血栓彈力圖有助于指導(dǎo)疾病復(fù)蘇和臨床輸血，可以減少血液成分的輸血量。Redfern RE 等[13]研究指出輸血同種異體血制品與高發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而使用血栓彈力圖后可明顯減少血液制品使用，并能縮短術(shù)后住院時(shí)間、再手術(shù)概率和短期病死率，其影響機(jī)制可能是由于減少了同種異體血液制品的使用，以及使用這種即時(shí)檢驗(yàn)區(qū)分術(shù)后凝血病和手術(shù)出血的能力。因此血栓彈力圖可有效指導(dǎo)臨床輸血，在臨床輸血過(guò)程中，指導(dǎo)血小板、血漿合理輸入，減少大量輸血對(duì)凝血功能的影響，維持穩(wěn)定的凝血功能。

3 臨床治療監(jiān)測(cè)

3.1 低分子肝素

低分子肝素是骨科大手術(shù)后預(yù)防血栓形成的主要藥物，陶詩(shī)友等[14]研究指出血栓彈力圖與血凝指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)更有助于深靜脈血栓患者凝血功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估，為低分子肝素臨床治療提供參考。王曉煒等[15]指出低分子肝素能改善腫瘤患者高凝狀態(tài)，常規(guī)應(yīng)用血栓彈力圖可有效監(jiān)測(cè)患者血凝功能，避免血栓形成。Chung J 等[16]開(kāi)展了一項(xiàng)血栓彈力圖的體外研究，相對(duì)于150×109/L 的正常血小板計(jì)數(shù)，抗凝劑的使用以及劑量依賴性方式損害了血栓彈力圖的所有參數(shù)，并且可能為較低血小板閾值下使用抗凝劑提供了支持。因此在低分子肝素抗凝治療中應(yīng)用血栓彈力圖，能夠提供準(zhǔn)確的凝血功能變化，提高臨床治療安全性。

3.2 利伐沙班、阿哌沙班

利伐沙班與阿哌沙班是術(shù)后抗凝新型藥物，均為新型口服抗凝藥物，屬于一種新型Xa 因子直接抑制抗凝藥物。且有研究證實(shí)利伐沙班、阿哌沙班抗凝效果優(yōu)于低分子肝素[17]，簡(jiǎn)長(zhǎng)春等[18]研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素組術(shù)后第7 天高凝狀態(tài)患者占比93.1%，低于利伐沙班組術(shù)后第7 天占比75.3%，且利伐沙班組血小板計(jì)數(shù)平均值高于低分子肝素組（P＜0.05）。劉佳豪等[19]研究指出血栓彈力圖檢測(cè)方法簡(jiǎn)單快捷，準(zhǔn)確度高，且其參數(shù)R 值、K 值可以作為一種監(jiān)測(cè)利伐沙班抗凝療效的手段。Artang R等[20]研究指出血栓彈力圖R 時(shí)間與最常用的口服抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班）濃度具有很強(qiáng)的相關(guān)性，具有高靈敏度。楊建業(yè)等[21]研究指出髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后使用利伐沙班抗凝，血液仍呈高凝狀態(tài)，且以混合性高凝為主。故仍需要探究個(gè)體化的抗凝方案是未來(lái)預(yù)防血栓形成的主要方向。因此血栓彈力圖可檢測(cè)新型口服抗凝藥物的應(yīng)用效果，且證實(shí)新型口服抗凝藥物的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 抗血小板治療

抗血小板藥物在外科手術(shù)中的應(yīng)用日益明顯，但其效果缺乏準(zhǔn)確、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。張翥等[22]研究指出血栓彈力圖指導(dǎo)抗血小板藥物治療，可有利于冠心病患者冠脈介入術(shù)后快速改善血液高凝狀態(tài)，降低冠脈介入術(shù)后缺血事件、出血事件的發(fā)生率。劉潺[23]研究指出抗血小板藥物治療急性腦卒中患者進(jìn)行凝血功能檢監(jiān)測(cè)具有重要意義，采用血栓彈力圖可準(zhǔn)確評(píng)估患者凝血功能。因此采用抗血小板藥物治療時(shí)運(yùn)用血栓彈力圖，能動(dòng)態(tài)評(píng)估個(gè)體化抗血小板治療過(guò)程及水平。

3.4 創(chuàng)傷救治

創(chuàng)傷是致患者死亡的主要原因，其中40%創(chuàng)傷患者是因無(wú)法控制大出血而致死亡，其中低體溫、凝血障礙及酸中毒是創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)的三聯(lián)征。徐文心等[24]研究指出MA、CI 值診斷創(chuàng)傷性凝血病的靈敏度均＞80%，R 的診斷價(jià)值較小，但指導(dǎo)臨床輸血的意義較大，當(dāng)MA 值＜52.9 mm 或CI 值＜-1.0可作為診斷創(chuàng)傷性凝血障礙的閾值，并指導(dǎo)患者早期輸血治療。王瀚宇等[25]研究指出常規(guī)凝血四項(xiàng)檢測(cè)創(chuàng)傷性休克患者凝血功能異常診斷率為72.7%，低于血栓彈力圖檢測(cè)的94.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，高于血栓彈力圖的3.4%（P＜0.05）。因此創(chuàng)傷性疾病臨床治療時(shí)，采用血栓彈力圖檢測(cè)，能更好地了解患者凝血狀態(tài)及血小板功能，為臨床治療提供參考依據(jù)。

4 總結(jié)與展望

血栓彈力圖在骨科大手術(shù)中的應(yīng)用，能為血制品合理使用提供準(zhǔn)確參考依據(jù)，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，并能確?；颊咝g(shù)后凝血功能正常，減少并發(fā)癥發(fā)生。且凝血四項(xiàng)已越來(lái)越不適用于凝血異常監(jiān)測(cè)，為了個(gè)體化凝血或輸血治療，血栓彈力圖應(yīng)用優(yōu)勢(shì)日益明顯，能動(dòng)態(tài)評(píng)估患者凝血過(guò)程，判斷臨床輸血需求。但血栓彈力圖價(jià)格成本高，現(xiàn)有研究主要為小樣本研究，且多數(shù)為回顧性分析，使血栓彈力圖應(yīng)用存在一定局限性。一般血栓彈力圖可模擬血管中血流流速，若血管壁受損，無(wú)法測(cè)定血小板粘附、血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，進(jìn)而影響凝血功能；同時(shí)血栓彈力圖無(wú)法反映機(jī)體血小板功能，難以準(zhǔn)確反映患者全血的凝血過(guò)程；而且對(duì)血栓彈力圖所有參數(shù)的參考范圍主要依賴國(guó)外研究數(shù)據(jù)，但我國(guó)缺乏大型臨床試驗(yàn)，使我國(guó)血栓彈力圖參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。因此未來(lái)仍需更多的研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)血栓彈力圖的應(yīng)用意義，并不斷完善及改進(jìn)血栓彈力圖的應(yīng)用流程，為以后臨床治療提供參考依據(jù)。