徐 冰，史喜紅，白 雪

1.三原眼科醫(yī)院眼科，陜西咸陽 713800；2.陜西省延安市人民醫(yī)院眼科，陜西延安 716000

作為臨床常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)及視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)主要指的是視網(wǎng)膜靜脈系統(tǒng)被血栓阻塞產(chǎn)生的病變，在老年群體中有較高的發(fā)病率，臨床表現(xiàn)為不同程度視網(wǎng)膜血流灌注降低、視網(wǎng)膜出血等，多數(shù)患者合并繼發(fā)黃斑水腫，是導致患者視力降低的主要因素[1]。臨床針對DR及RVO多采用眼底激光治療，其利用激光光凝技術有效抑制血管再生，在緩解黃斑水腫方面具有一定的效果，但單一治療方案效果達不到預期，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。近年來，雷珠單抗被應用于DR及RVO治療中，為探究其聯(lián)合眼底激光的治療效果，本研究以2017年1月至2021年1月三原眼科醫(yī)院收治的DR及RVO患者為研究對象，比較眼底激光聯(lián)合雷珠單抗與單純眼底激光治療患者的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2021年1月三原眼科醫(yī)院收治的DR及RVO患者80例為研究對象。納入標準：(1)患者經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查及熒光素眼底血管造影術檢查確診為DR及RVO[3]；(2)患者無溝通障礙；(3)患者年齡>18歲。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎功能異常；(2)合并精神異常、心理障礙或意識喪失；(3)合并眼科感染性疾病；(4)對治療方案不耐受或對本研究中所用藥物過敏；(5)合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾?。?6)合并其他類型眼科疾?。?7)不配合研究或中途退出本研究。按照信封法將所有研究對象分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組中男21例，女19例；年齡43～78歲，平均(63.63±5.32)歲；病程1個月至2年，平均(6.55±0.36)月。對照組中男22例，女18例；年齡42～79歲，平均(63.53±5.39)歲；病程2個月至2年，平均(6.53±0.31)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均自愿加入本研究，并簽署知情同意書，本研究通過三原眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2方法 對照組給予單純眼底激光治療。術前給予復方托吡卡胺滴眼液[參天制藥(中國)有限公司，國藥準字J20180051，規(guī)格：10 mL]散瞳處理，1滴/次，5 min后再滴1次，局部行鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥(中國)有限公司，國藥準字J20160094，規(guī)格：20 mL:80 mg]麻醉。選擇法國光太VITRA激光治療儀(北京高視遠望科技有限公司)治療，設置工作參數(shù)ON為0.1 ms，間隔時間調整為1 ms，負載率以15%為宜。光斑直徑以100 μm為宜，在黃斑外對閾能量進行測定，選擇黃斑中心凹1 PD范圍外光凝，激光治療應注意避開乳頭束。針對非增殖期患者采用局部視網(wǎng)膜光凝治療模式，光斑直徑調整為200～300 μm，曝光參數(shù)為0.2 s。增殖期患者選擇全視網(wǎng)膜光凝治療，嚴重增殖期患者完成眼底激光光凝治療后，根據(jù)黃斑水腫程度實施黃斑格柵光凝治療。激光治療每1周1次，共治療4次。治療后給予左氧氟沙星[參天制藥(中國)有限公司，國藥準字J20150106，規(guī)格：5 mL∶24.4 mg]滴眼，防止感染。觀察組在對照組治療基礎上加用雷珠單抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，國藥準字S20170003，規(guī)格：10 mg/mL,每瓶裝量0.20 mL，1瓶/盒)玻璃體腔注射。完成激光治療后當天，于玻璃體腔注射雷珠單抗，指導患者保持仰臥位，實施表面麻醉，采用復方托吡卡胺實施散瞳處理，常規(guī)消毒鋪巾后，依次完成貼膜、開瞼，對結膜囊予以妥布霉素稀釋液沖洗。在與顳上方角膜緣相距4.0 mm位置進針，將雷珠單抗注射液注入，以0.05 mL為宜。完成注射后用濕棉簽進行1 min按壓，分別于治療后1、2個月再次注射。

1.3觀察指標 隨訪并記錄患者癥狀消失時間，評估治療前后最佳矯正視力(BCVA)及黃斑中心凹厚度(CMT)，對患者視力改善情況進行療效評估。(1)記錄癥狀包括眼底出血吸收、滲出吸收及黃斑水腫。(2)嚴格按照國際標準視力表對BCVA進行測量，保持檢測距離為4 m，對患者看到的最大字母個數(shù)進行記錄。采用光學相干斷層掃描技術對CMT進行測量。(3)療效評估標準：視力矯正評估參照標準視力表5分法，①視力提高，經(jīng)過治療患者視力提高2行或以上；②視力穩(wěn)定，治療后對患者視力水平進行復查顯示波動幅度較小，改善不明顯；③視力降低，患者視力復查顯示降低2行或以上[4]。

2 結 果

2.1兩組臨床癥狀消失時間比較 觀察組眼底出血吸收時間、滲出吸收時間、黃斑水腫改善時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時間比較周)

2.2兩組治療前后BCVA、CMT比較 治療前，兩組BCVA、CMT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組BCVA、CMT較治療前均改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組BCVA明顯優(yōu)于對照組，CMT明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BCVA、CMT比較

2.3兩組視力改善情況比較 觀察組視力提高患者比例明顯大于對照組，視力下降患者比例明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組視力穩(wěn)定患者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組視力改善情況比較[n(%)]

3 討 論

DR及RVO均為眼科常見視網(wǎng)膜血管病變，是導致患者視力下降的主要因素。DR合并RVO發(fā)病率高，兩者一般為先后發(fā)病，部分為同時發(fā)病，主要臨床特點為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，考慮與糖尿病引起的全身血管受損有關[5]。隨著DR病情進展，患者會出現(xiàn)視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，RVO則會導致黃斑區(qū)毛細血管產(chǎn)生阻塞，阻礙小靜脈回流，損傷到毛細血管內皮細胞，形成黃斑水腫，弱化光感受器細胞功能，引起視力降低。臨床強調針對DR及RVO患者應以控制黃斑水腫癥狀、改善視力為主，以最大程度改善患者預后，提高患者生活質量。

眼底激光治療利用光凝對視網(wǎng)膜耗氧細胞起到破壞作用，降低視網(wǎng)膜厚度，便于脈絡膜血供順利進入視網(wǎng)膜，保證視網(wǎng)膜養(yǎng)分供應，封閉擴張毛細血管，減少微血管瘤滲漏，能夠對視網(wǎng)膜色素上皮細胞產(chǎn)生刺激作用，有利于加快水腫消退。不僅如此，激光光凝被視網(wǎng)膜色素上皮吸收后，會對鄰近高氧依賴光感受器產(chǎn)生破壞作用，使內層視網(wǎng)膜血液供應增加，改善病區(qū)內層缺氧[6-7]。然而，激光治療也存在一定的局限性，會影響到周邊視野，引起視力短暫性下降，且對視網(wǎng)膜血管通透性異常無效，效果不甚理想。隨著臨床對DR及RVO病理機制認識的不斷加深，其治療也取得了一定的進展。本研究中對觀察組采用眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療，取得了較好的效果。作為一種鼠抗血管內皮生長因子(VEGF)單克隆抗體，雷珠單抗通過視網(wǎng)膜進入病灶后，能夠有效抑制相關VEGF受體，進而對血管滲漏產(chǎn)生抑制，在緩解臨床癥狀、改善患者癥狀方面有著突出的效果[8]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在各項癥狀改善方面用時更短，體現(xiàn)了眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療方案在促進癥狀緩解方面的作用。采用玻璃體腔注射雷珠單抗的方式能夠減少對血-眼屏障的影響，對VEGF-A受體進行長時間封閉，緩解血管閉塞，降低黃斑水腫厚度[9-10]。本研究隨訪結果顯示，觀察組BCVA、CMT改善更明顯，提示應用眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療方案患者獲益更大，患者癥狀改善更明顯。本研究中觀察組視力提高患者比例大于對照組，療效可靠。但本研究也存在一定缺陷，研究例數(shù)較少，且觀察指標較少。為進一步探討眼底激光聯(lián)合雷珠單抗治療DR及RVO的作用機制及效果，為臨床診治提供參考，今后的研究應進一步擴大樣本量，并增加觀察指標。

綜上所述，眼底激光聯(lián)合雷珠單抗應用于DR及RVO治療，較單純眼底激光治療使患者獲益更大，在改善患者視力及CMT方面優(yōu)勢明顯，效果可靠，值得臨床推廣。