張 印

河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院胸外科，河南南陽(yáng) 473000

胸部外傷合并肋骨骨折是心胸外科常見(jiàn)疾病，肋骨骨折的發(fā)生導(dǎo)致胸壁組織結(jié)構(gòu)的完整性及穩(wěn)定性受損，可引發(fā)呼吸、循環(huán)紊亂，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[1]。在胸外傷合并肋骨骨折的治療中，臨床主要根據(jù)患者的具體情況給予保守治療或復(fù)位內(nèi)固定治療，由于保守治療對(duì)骨折近端的固定效果較差，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受到限制[2]。復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)具有較高的穩(wěn)固性能，更有利于促進(jìn)胸部正常結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，效果明顯[3]。以往臨床主要采用開(kāi)胸復(fù)位內(nèi)固定治療胸部外傷合并肋骨骨折，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)胸部手術(shù)中，具有切口小、損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，備受醫(yī)生及患者青睞[4]。但目前關(guān)于電視胸腔鏡技術(shù)用于胸部外傷合并肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定治療的相關(guān)報(bào)道較少。本研究以86例胸部外傷合并肋骨骨折患者為研究對(duì)象，分析電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床效果，旨在為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月本院收治的胸部外傷合并肋骨骨折患者86例為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬對(duì)本研究知情，且自愿參與；②資料齊全；③生命體征穩(wěn)定，靜脈通路穩(wěn)定或維持有效循環(huán)；④受傷時(shí)間<12 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝、腎衰竭；②患有慢性肺部疾病，或發(fā)生肺部嚴(yán)重感染；③患有肺癌或其他惡性腫瘤，生存時(shí)間少于6個(gè)月；④家屬不支持參與。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象分為對(duì)照組(43例)和觀察組(43例)。對(duì)照組中男23例，女20例；平均年齡(46.32±4.23)歲；肋骨骨折3～6根；受傷原因包括交通傷16例，高處墜落傷15例，重物砸傷7例，其他5例。觀察組中男25例，女18例，平均年齡(46.58±4.33)歲；肋骨骨折3～7根；受傷原因包括交通傷17例，高處墜落傷14例，重物砸傷8例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2方法 所有研究對(duì)象入院后進(jìn)行常規(guī)CT檢查、擴(kuò)容、吸氧、預(yù)防感染等處理。對(duì)照組采用開(kāi)胸復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：結(jié)合患者臨床癥狀及檢查結(jié)果建立CT三維圖像，確定骨折范圍、骨折程度，制訂內(nèi)固定手術(shù)方案，將手術(shù)所用的鈦鎳合金接骨板浸泡入冰生理鹽水中；術(shù)前設(shè)定切口部位并標(biāo)記，行氣管插管麻醉，患者取側(cè)臥位，結(jié)合骨折情況，做5～7 cm切口，完全暴露骨折部分，對(duì)骨斷部位的積血、血塊等進(jìn)行常規(guī)清理后，剝離肋骨斷裂處骨膜(剝離長(zhǎng)度約3 cm)，對(duì)骨斷部位進(jìn)行復(fù)位(注意勿損傷胸膜)，將冷卻后的鈦鎳合金接骨板根據(jù)斷骨形狀進(jìn)行塑型，呈環(huán)抱臂狀，固定至肋骨斷端，隨后采用浸潤(rùn)過(guò)40～45 ℃生理鹽水的紗布對(duì)接骨板熱敷，直至固定牢固為止。術(shù)后放置胸腔引流管，縫合切口。觀察組給予電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)前制訂手術(shù)方案、接骨板準(zhǔn)備等，患者取側(cè)臥位，行氣管插管全身麻醉；麻醉起效后，于患側(cè)腋中線第7肋間做15 mm長(zhǎng)切口，放置胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)具體情況，清除骨斷部位積血、血塊，電凝止血，電視胸腔鏡下進(jìn)行骨膜剝離，剝離肋骨斷端骨膜約3 cm，骨折復(fù)位及固定方法同對(duì)照組。兩組術(shù)后均予以補(bǔ)液、抗菌藥物預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸輔助時(shí)間、胸管引流量、下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用次數(shù)進(jìn)行比較。(2)術(shù)后疼痛度變化。分別在術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采用簡(jiǎn)式疼痛問(wèn)卷(MPQ)對(duì)患者疼痛感覺(jué)及疼痛情感兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，共15個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，按照無(wú)痛～極痛反向計(jì)分，總分為各條目相加之和，滿(mǎn)分45分，分值越高，疼痛度越高[5]。(3)肺功能指標(biāo)變化。分別在治療前后采用AS-507肺功能檢測(cè)儀，檢測(cè)兩組患者1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣峰流速(PEF)，并計(jì)算FEV1/FVC。儀器由上海涵榮醫(yī)療器械有限公司提供。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。詳細(xì)記錄兩組患者發(fā)生并發(fā)癥(肺部感染、氣胸、肺不張、血胸)的例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組呼吸輔助時(shí)間、下床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、胸管引流量、鎮(zhèn)痛劑使用次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后疼痛度變化比較 術(shù)前，兩組患者M(jìn)PQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 h、12 h、1 d、3 d兩組的MPQ評(píng)分先升高后降低，觀察組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MPQ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MPQ評(píng)分比較分)

2.3兩組肺功能指標(biāo)變化比較 術(shù)前，兩組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC水平均升高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后，觀察組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)變化比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%，低于對(duì)照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.440，P=0.035)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

隨著交通、建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，胸部外傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，占全身創(chuàng)傷的25%[6]。以往常采用保守治療，雖操作簡(jiǎn)單，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且外部固定穩(wěn)定性較差，在患者呼吸時(shí)，胸廓運(yùn)動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致疼痛度增加，影響正?？人浴⑴盘?，增加肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是多發(fā)性肋骨骨折的患者[7]。開(kāi)胸手術(shù)及電視胸腔鏡手術(shù)均是目前臨床常用于治療肋骨骨折患者的方式，開(kāi)胸手術(shù)操作簡(jiǎn)單，積血及凝血塊等清除徹底，但切口大、創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但操作復(fù)雜，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，并且對(duì)肺功能較差、外傷導(dǎo)致的胸膜炎、胸腔廣泛粘連的患者應(yīng)用效果較差[8-9]。本研究以86例胸部外傷合并肋骨骨折患者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組，分別采用開(kāi)胸復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，旨在為臨床治療胸部外傷合并肋骨骨折患者尋找最佳手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的呼吸輔助時(shí)間、下床時(shí)間較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量、胸管引流量、鎮(zhèn)痛劑使用次數(shù)較對(duì)照組更少(P<0.05)，且兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3 h、12 h、1 d、3 d的MPQ評(píng)分先升高后降低，觀察組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MPQ評(píng)分均低于對(duì)照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。說(shuō)明胸外傷合并肋骨骨折患者采用電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，有助于縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，進(jìn)而降低術(shù)后疼痛度及并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療安全性。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)切口大，術(shù)中出血量多，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中暴露部位較多，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛度及并發(fā)癥發(fā)生率較高。而電視胸腔鏡輔助手術(shù)大大降低了患者術(shù)后疼痛度及并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)了患者康復(fù)進(jìn)程，優(yōu)勢(shì)顯著。

患者發(fā)生胸外傷合并肋骨骨折后，胸壁因失去支撐發(fā)生軟化塌陷，胸廓組織完整性受到破壞，進(jìn)而發(fā)生反常性呼吸運(yùn)動(dòng)，患者也因反常性呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)縱隔隨呼吸來(lái)回?cái)[動(dòng)、骨折端來(lái)回摩擦等進(jìn)行性位移因素刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生呼吸痛，影響潮氣量，對(duì)于合并肺部挫傷患者，其肺功能損傷更嚴(yán)重[10-11]。本研究分別在手術(shù)前后對(duì)患者肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC水平均升高，但術(shù)后兩組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示胸外傷合并肋骨骨折患者采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)與電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位下手術(shù)均可有效恢復(fù)患者呼吸功能，且兩組手術(shù)效果相當(dāng)，可能是因?yàn)槎呔锈佹嚭辖鹄吖墙庸前鍍?nèi)固定治療，在對(duì)呼吸功能的影響方面不存在明顯差異。但需要注意的是采用電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，若術(shù)中出現(xiàn)休克或胸腔大出血，需立即與家屬進(jìn)行有效溝通，轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。

綜上所述，電視胸腔鏡精準(zhǔn)定位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸外傷合并肋骨骨折患者，治療時(shí)間短，對(duì)患者損傷程度輕，且不影響患者肺功能，安全性尚可，優(yōu)勢(shì)明顯，可行性強(qiáng)。