曾偉立

撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院外科 (江西撫州 331800)

膽囊結石伴膽總管結石(cholecystolithiasis with choledocholithiasis，CWC)是臨床常見的膽道系統(tǒng)良性疾病，可引起膽絞痛、腹脹、惡心等癥狀，若未及時予以治療，可進一步誘發(fā)胰腺炎、黃疸等并發(fā)癥，嚴重影響患者的身體健康。腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石術是目前臨床治療CWC患者的主要術式，可在一定程度上改善臨床癥狀，提高患者生命質量，但術中需切開膽總管，易造成膽汁流失，延長患者康復時間[1]。因此，需尋求一種更為安全有效的手術方式，以加快CWC患者術后康復進程。腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽管探查術可保留患者膽總管的完整性，且對其造成的創(chuàng)傷較小，已被廣大醫(yī)師及患者所認可[2]。鑒于此，本研究探討腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽管探查術治療CWC患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月我院收治的77例CWC患者為研究對象，根據手術方式的不同將其分為對照組(39例)與試驗組(38例)。對照組男15例，女24例；年齡44～70歲，平均(52.73±2.36)歲；膽總管直徑0.8～1.5 cm，平均(1.15±0.23)cm；膽總管結石數量1～3枚，平均(2.35±0.36)枚。試驗組男18例，女20例；年齡40～66歲，平均(51.67±2.34)歲；膽總管直徑0.8～1.5 cm，平均(1.12±0.26)cm；膽總管結石數量1～3枚，平均(2.38±0.41)枚。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合第8版《外科學》[3]中CWC相關診斷標準，且經實驗室與影像學檢查確診；具備腹腔鏡手術指征；認知功能良好，可配合本研究；凝血功能正常；患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標準：合并急性膽囊炎、梗阻性黃疸、腹膜炎；合并免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⒏文I功能障礙；膽囊隆起疑為癌變；膽管下端結石嵌頓、狹窄或疑為壺腹周圍癌；存在其他腹腔鏡手術禁忌證。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石術：對患者實施氣管插管全身麻醉，麻醉成功后協(xié)助患者取頭高腳低、左高右低體位，并對術區(qū)行常規(guī)消毒、鋪巾；采用三孔法進行手術，于臍下1 cm處做一觀察孔，建立人工氣腹，維持氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm戳卡，于劍突下1 cm處做一主操作孔，置入5 mm戳卡，于右腋前線0.5 cm處做一輔助操作孔，置入5 mm戳卡；然后將腹腔鏡(杭州好克光電儀器有限公司，型號 DFQ-Ⅰ型)、電鉤(杭州奧索醫(yī)療器械有限公司，型號 單鉤型)、抓鉗(常州智力微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司，型號 ZQ-C-330型)經觀察孔置入腹腔，行常規(guī)探腹，暴露膽囊三角，分離并切斷膽囊管及膽囊動脈，并用電鉤仔細剝離膽囊，然后用細針穿刺，明確膽總管位置后，縱向切開膽總管約1.5 cm，于劍突下主操作孔置入膽道鏡(上海歐太醫(yī)療器械有限公司，型號 OIF-HT66型)，觀察結石大小、數量與結石部位，用取石網籃取出結石，若結石較大不易取出，則經液電碎石后取出，若結石數量較大且數量較多難以一次性取出，則留置引流管待分期取石；最后常規(guī)探查肝內、外膽管，并根據膽總管直徑放置T管(自劍突下由主操作孔引出)，間斷縫合膽總管切口，縫合完成后，于腹腔放置引流管(于Winslow孔處經右側腋前線輔助操作孔引出)；自劍突下主操作孔取出膽囊并沖洗腹腔，吸凈腹腔內液體，并用0.9%氯化鈉注射液沖洗肝周組織，拔除戳卡，逐層縫合切口。

試驗組行腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽管探查術：麻醉方法、體位選取、氣腹建立與對照組一致；經觀察孔置入腹腔鏡、電鉤及抓鉗，常規(guī)探腹，逆行剝離膽囊，暴露膽囊管及膽囊動脈，夾閉并離斷膽囊動脈，并在膽囊壺腹部夾閉膽囊管，防止膽囊內結石下降至膽總管，然后沿膽囊管走行方向打開膽囊管1.2～2.0 cm，用抓鉗適當擴張膽囊管，經劍突下主操作孔置入膽道鏡，探查結石，用取石網籃取凈結石；確認十二指腸乳頭肌收縮良好、膽總管無結石殘留后，夾閉膽囊管，并用剪刀將其剪斷，然后用可吸收線縫合膽囊管，在膽囊窩處放置引流管，經由右側腋前線輔助操作孔引出；經劍突下主操作孔取出膽囊，沖洗腹腔，拔除戳卡，逐層縫合切口。

術后，給予兩組常規(guī)止痛、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.3 評價指標

(1)手術與康復指標：比較兩組手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間及住院時間。(2)術后并發(fā)癥：比較兩組膽管炎、腹腔出血、膽道感染等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術與康復指標

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、腸鳴音恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術與康復指標比較

2.2 術后并發(fā)癥

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.573，P=0.449)，見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

CWC主要由高膽固醇飲食、糖尿病、肥胖等引起，可導致患者出現膽汁排泄障礙、膽囊內壓增高等癥狀，隨著病情進展，可誘發(fā)各種膽源炎癥，對患者生命質量造成嚴重影響。目前，腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石術是治療CWC患者的重要術式，可有效清除膽囊和膽總管結石，改善患者腹痛、腹脹等癥狀[4]。但該術式需切開膽總管，會破壞膽總管的完整性，從而增加患者術中出血量；同時，采用該術式治療術后患者需長期攜帶T管，易造成膽汁流失，誘發(fā)腸道菌群失調，對術后胃腸功能恢復造成不利影響。因此，尋求一種更為安全有效的手術方式非常必要。腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽管探查術是治療CWC患者的標準微創(chuàng)術式，術后患者無需留置T管，且術中保留了膽總管的完整性，具有易恢復、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點[5]。

本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、腸鳴音恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明與腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石術相比，腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽管探查術可縮短CWC患者的手術時間、腸鳴音恢復時間及住院時間，減少患者術中出血量。經分析，其原因在于，腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽管探查術結合了腹腔鏡和膽道鏡的優(yōu)勢，醫(yī)師術中可在腹腔鏡和膽道鏡的指引下，多角度調整手術視野，從而獲得較為清晰的手術操作空間，故可減少對周圍器官的損傷，并可減少患者術中出血量；同時，該術式利用膽囊管這一天然通道，保留了膽總管的完整性，不易誘發(fā)膽汁流失及腸道菌群失調，術后患者可盡早排氣，恢復正常飲食，故住院時間也較短[6]。本研究結果還顯示，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮可能與本研究納入的樣本量較小有關，未來可擴大樣本量作進一步的研究。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽管探查術治療CWC患者的效果確切，可縮短手術時間，減少術中出血量，促使術后身體功能盡早恢復，且安全性較高。