張旭 張娜 曾騏 陳誠(chéng)豪 于潔 嚴(yán)冬 徐長(zhǎng)琪 劉鼎義 張謙

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院胸外科，兒科重大疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100045

兒童肺部腫瘤很少見，其真實(shí)發(fā)病率尚不清楚，缺少大宗樣本報(bào)道。 臨床上以轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，原發(fā)性肺腫瘤極為罕見［1］。 兒童肺部腫瘤的臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，臨床診斷困難。 不同腫瘤類型及臨床表現(xiàn)的患兒預(yù)后不一致。本文對(duì)1989 年11 月至2021 年10 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院接受手術(shù)治療的肺部腫瘤患兒進(jìn)行回顧性研究，并結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)分析兒童肺部腫瘤的臨床表現(xiàn)、病理類型及治療經(jīng)驗(yàn)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

1989 年11 月至2021 年10 月本院胸外科共手術(shù)治療170 例肺部腫瘤患兒，回顧性收集所有患兒臨床特征、病理類型以及治療過程中相關(guān)資料。 本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-Z-155）。 術(shù)前均與患兒監(jiān)護(hù)人詳細(xì)交待病情、治療方式、手術(shù)方式、手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，并取得監(jiān)護(hù)人的知情同意。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

描述性分析中，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用中位數(shù)描述。

結(jié) 果

一、一般資料

本組170 例肺部腫瘤患兒中，男99 例，女71例；中位診斷年齡為 62 個(gè)月（0.8 ～ 211 個(gè)月）。 手術(shù)切除163 例（開胸手術(shù)100 例、腔鏡手術(shù)63 例），其中全肺切除5 例（左側(cè)1 例、右側(cè)4 例）。 患兒臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，包括偶然發(fā)現(xiàn)和咳嗽，部分患兒因病變體積巨大產(chǎn)生壓迫癥狀，如呼吸困難、嘔吐、體表包塊、胸痛、腹痛等。

二、病理分型

（一） 胸膜肺母細(xì)胞瘤（pleuropulmonaryblastoma，PPB）

胸膜肺母細(xì)胞瘤共57 例（33.5%），其中男27例，女 30 例；中位診斷年齡 38 個(gè)月（6 ～159 個(gè)月）。經(jīng)手術(shù)切除50 例（開胸手術(shù)43 例、腔鏡手術(shù)7 例），其中全肺切除3 例（左側(cè)1 例、右側(cè)2 例）。 中位手術(shù)時(shí)間100 min（30 ～210 min），中位術(shù)中出血量45 mL（2 ～500 mL）；穿刺活檢 7 例。 術(shù)后病理回報(bào)：Ⅰ型6 例，Ⅱ型 12 例，Ⅲ型 27 例，未報(bào)具體分型12 例。

（二）炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastictumor，IMT）

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤共36 例（21.2%），其中男26 例，女 10 例；中位診斷年齡 82.5 個(gè)月（11 ～168 個(gè)月）。 36 例均經(jīng)手術(shù)切除（開胸手術(shù)31 例、腔鏡手術(shù)5 例），其中右肺全切1 例。 中位手術(shù)時(shí)間115 min（40 ～300 min），中位術(shù)中出血量30 mL（2 ～500 mL）。

（三）肺轉(zhuǎn)移瘤

肺轉(zhuǎn)移瘤共47 例（27.6%），其中男27 例，女20 例；中位診斷年齡 78 個(gè)月（21 ～ 191 個(gè)月）。 47例均行肺楔形切除術(shù)（開胸手術(shù)13 例，腔鏡手術(shù)34例）。 中位手術(shù)時(shí)間 45 min（20 ～190 min），中位術(shù)中出血量2 mL（2 ～150 mL）。 術(shù)后病理回報(bào)包括：腎母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤、腎透明細(xì)胞肉瘤等（表1）。

表1 47 例肺轉(zhuǎn)移瘤病理類型及數(shù)量統(tǒng)計(jì)Table 1 Pathological type and number of lung metastases

（四）其他腫瘤

其他腫瘤共30 例（17.6%），詳見表2。 其中男19 例，女 11 例；中位診斷年齡為 76 個(gè)月（0.8 ～ 211個(gè)月）。 30 例均經(jīng)手術(shù)切除（開胸手術(shù)13 例、腔鏡手術(shù)17 例），其中1 例原始神經(jīng)外胚層腫瘤患兒行右肺全切術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間為65 min，手術(shù)時(shí)間范圍20 ～240 min，中位術(shù)中出血量5 mL，術(shù)中出血量范圍2 ～300 mL。

表2 30 例其他病理類型腫瘤及數(shù)量統(tǒng)計(jì)Table 2 Other pathological type and number

討 論

兒童肺部腫瘤的真實(shí)發(fā)生率尚不清楚，原發(fā)肺部腫瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤和非腫瘤性肺部病變的患兒比例約為1 ∶5 ∶60，兒童原發(fā)性肺部腫瘤中約75%為惡性［1-3］。 本組中包括 PPB 57 例（33.5% ），IMT 36例（21.2%），肺轉(zhuǎn)移瘤47 例（27.6%），其他腫瘤30例（17.6%）。

一、胸膜肺母細(xì)胞瘤

PPB 是一種罕見的、有侵略性的兒童原發(fā)性惡性胸腔內(nèi)腫瘤，可發(fā)生于肺、胸膜，或者二者兼有，占小兒惡性腫瘤的 0.5%［4］。 本組患兒中，PPB 數(shù)量最多，占33.5%。 PPB 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)難以與先天性肺囊性病變區(qū)分。 1995年Dehner 等［5］將胸膜肺母細(xì)胞瘤分為3 種病理類型：Ⅰ型（囊性）、Ⅱ型（囊實(shí)性）和Ⅲ型（實(shí)性），其中Ⅰr 型是一種特殊的Ⅰ型PPB，它沒有上皮下惡性細(xì)胞聚集。 文獻(xiàn)報(bào)道PPB 存在由Ⅰ型向Ⅱ型、Ⅲ型逐漸進(jìn)展的可能［6-8］。 2014 年國(guó)際胸膜肺母細(xì)胞瘤中心進(jìn)行了一項(xiàng)大宗樣本研究，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型PPB 的5 年生存率和無瘤生存率分別為91%和82%、71%和 59%、53% 和 37%［9］。 我國(guó)一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)PPB 的10 年總生存率為（71.1±8.7）%［10］。 還有研究表明 PPB 與 DICER1 基因突變有關(guān)，且常與其他腫瘤相關(guān)，是一類家族性綜合征的標(biāo)志［11-17］。

PPB 是一種高侵襲性惡性腫瘤，一旦確診應(yīng)早期完整切除。 對(duì)于腫瘤巨大無法完整切除的患兒，可先行穿刺活檢或手術(shù)活檢，明確病理后予4 ～8 個(gè)療程化療使腫瘤體積縮小，再行根治性手術(shù)。 推薦所有PPB 患兒行手術(shù)聯(lián)合化療治療。 PPB 化療方案多樣，目前國(guó)際上多根據(jù)患兒的臨床分期及病理類型使用國(guó)際胸膜肺母細(xì)胞瘤中心推薦的化療方案：IVADo（異環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長(zhǎng)春新堿＋放線菌素D）和IVA（異環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿＋放線菌素）。 從文獻(xiàn)報(bào)道及我們的治療經(jīng)驗(yàn)來看，PPB 的誤診、漏診率高，出現(xiàn)癥狀至手術(shù)或化療干預(yù)、治療的時(shí)間長(zhǎng)，早期診斷、早期干預(yù)對(duì)改善PPB 的預(yù)后有很大幫助，但放療對(duì)PPB 的作用存在爭(zhēng)議［18-22］。

二、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤

1939 年 Cohen 等［23］第一次報(bào)道了 2 例肺的梭形細(xì)胞良性腫瘤，1951 年 McCahon 等［24］提出肺內(nèi)梭形細(xì)胞增生是一種炎癥后腫瘤（post inflammatorytumors），不久后出現(xiàn)了被廣泛應(yīng)用的名稱——“炎性假瘤” （inflammatory pseudoneoplasm），2002 年WHO 將其定義為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。 目前IMT的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。 兒童肺部炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（pulmonary inflammatory myofibroblastictumor，PIMT）發(fā)病率很低，文獻(xiàn)報(bào)道占所有肺部腫瘤的0.04%～1%。 IMT 可發(fā)生于任何部位，包括頭頸部、胃腸道、腸系膜、大網(wǎng)膜、后腹膜、肝膽系統(tǒng)、泌尿生殖道、軀干和四肢的軟組織，甚至心臟，但肺部最為多發(fā)［25-27］。

PIMT 的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，鏡下可見大量炎性細(xì)胞中分布著纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞，1995 年 Coffin 等對(duì)84 例IMT 病理分析后提出黏液血管型、梭形細(xì)胞密集型及纖維瘢痕型3 種亞型，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的確診主要依靠組織病理學(xué)及免疫組化檢查。

PIMT 屬于低度惡性或交界性腫瘤，部分可能出現(xiàn)惡化、轉(zhuǎn)移，需早期手術(shù)治療。 文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)患兒行腫瘤完全切除后預(yù)后良好，5 年生存率為99%，10 年生存率為77.7 %，也有個(gè)別自發(fā)消退的患兒［28-29］。 PIMT 復(fù)發(fā)通常發(fā)生在切除不完全的患兒，5%的患兒發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［28］。 有研究提出不能切除的病變或復(fù)發(fā)性肺病變可選擇皮質(zhì)激素治療，但其化療效果不確定，暫不建議作為常規(guī)治療手段［30-31］。

三、肺轉(zhuǎn)移瘤

文獻(xiàn)報(bào)道，約25%的實(shí)體腫瘤患兒會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺［32］。 本組患兒中，肺轉(zhuǎn)移瘤占27.6%。 在兒童肺轉(zhuǎn)移瘤中，腎母細(xì)胞瘤最常見（本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符），其次是骨肉瘤，其他還包括尤文氏肉瘤、橫紋肌肉瘤、白血病、淋巴瘤、肝細(xì)胞癌、肝母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和生殖細(xì)胞腫瘤［33］。 病變呈血源性播散，最常位于肺周圍，肺下段較多。 肺轉(zhuǎn)移瘤通常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)邊界清楚的圓形結(jié)節(jié)；淋巴擴(kuò)散可表現(xiàn)為網(wǎng)狀或粟粒型，見于淋巴瘤、白血病和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 空泡很少發(fā)生，通常與腎母細(xì)胞瘤、骨肉瘤等有關(guān)，當(dāng)病變位于肺周圍時(shí)，可引起氣胸。

關(guān)于兒童實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移性病灶的治療一直存在爭(zhēng)議，以肺轉(zhuǎn)移瘤為例，手術(shù)的目標(biāo)是在最大限度保留正常肺組織的情況下，完整切除病灶，以避免患兒接受不必要的肺部放療。 無論選擇哪種手術(shù)入路，術(shù)中均肉眼可見淺表病變，器械可觸及較大、較硬的病變，但許多較深、較小、較軟的病變?nèi)菀妆缓雎浴?/p>

計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）是監(jiān)測(cè)和識(shí)別兒童肺結(jié)節(jié)的首選方法。 然而，CT 在兒童多發(fā)性實(shí)體瘤中仍存在局限性，雖然CT 識(shí)別肺結(jié)節(jié)的靈敏度高，但在鑒別結(jié)節(jié)的良惡性方面缺乏特異性，難以識(shí)別全部病變。 盡管轉(zhuǎn)移灶的治療難以反映腫瘤本身的治療進(jìn)展，且轉(zhuǎn)移是一種播散性過程，治療依賴于有效的全身治療，手術(shù)切除有時(shí)也能起到治療作用。 一般來說，腫瘤對(duì)輔助治療越不敏感，轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)就越有可能是有益的。 有研究提出，可以從轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)中獲益的腫瘤其轉(zhuǎn)移到肺的可能性更大［31］。 總而言之，手術(shù)在一些兒童轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤的治療中起著重要作用。

四、其他腫瘤

本組中血管源性腫瘤9 例，其中淋巴管瘤4 例，血管瘤3 例，血管淋巴管混合瘤2 例。 文獻(xiàn)報(bào)道以上病變少見于肺部，容易被誤診為肺內(nèi)病變?nèi)缒夷[、感染灶等，并且肺血管瘤像其他器官系統(tǒng)中的血管瘤一樣，存在合并卡-梅綜合征的可能［34］。 手術(shù)切除是局限性血管瘤的首選治療方法。 由于其進(jìn)展慢，無癥狀患兒也可定期隨訪。 局限性肺血管瘤預(yù)后較好，多灶性病變可導(dǎo)致肺功能明顯喪失，預(yù)后較差。 淋巴管瘤在不完全切除的情況下有復(fù)發(fā)的傾向，治療方式包括手術(shù)切除或硬化治療。 肺部血管源性惡性腫瘤包括上皮樣血管內(nèi)皮瘤、血管肉瘤和卡波西肉瘤（本組中未發(fā)現(xiàn)）。 上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種低度惡性腫瘤，但存在轉(zhuǎn)移可能。 對(duì)于局限的上皮樣血管內(nèi)皮瘤，首選手術(shù)切除；對(duì)于浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的患兒，可考慮肺移植。 目前對(duì)血管肉瘤的治療主要是化療和放療，卡波西氏肉瘤有多發(fā)病灶的傾向，手術(shù)治療作用有限，首選化療。 除血管源性腫瘤外，本組患兒中還包括其他多種兒童肺部腫瘤，其相關(guān)文獻(xiàn)研究及治療經(jīng)驗(yàn)較少，仍需要進(jìn)一步總結(jié)患兒資料并深入研究。

綜上所述，兒童肺部腫瘤的臨床癥狀不典型，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，臨床診斷困難，且多數(shù)為惡性病變，因此早期診斷、早期治療對(duì)改善預(yù)后極為重要。 兒外科醫(yī)師需提高對(duì)兒童肺部腫瘤的認(rèn)識(shí)，并對(duì)其進(jìn)行綜合診治。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為張旭、張娜，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為張旭、張娜、曾騏，數(shù)據(jù)收集與分析為張旭、張娜、曾騏、陳誠(chéng)豪、于潔、嚴(yán)冬、徐長(zhǎng)琪、劉鼎義、張謙，論文結(jié)果撰寫為張旭，論文討論分析為張旭、張娜、曾騏