孫 菲，李思琪, 危伊萍，鐘金晟，王 翠，胡文杰

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科,國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室，國家衛(wèi)生健康委員會口腔醫(yī)學(xué)計算機(jī)應(yīng)用工程技術(shù)研究中心，北京 100081)

隨著人們對口腔健康的日益重視及社會經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，作為牙列缺損首選修復(fù)方式之一的種植修復(fù)技術(shù)在臨床上得到廣泛普及。雖然種植修復(fù)存留率很高，10年存留率可達(dá)95.2%～97.5%[1]，但臨床上仍然存在一些失敗的病例及相關(guān)并發(fā)癥。種植體周病(包括種植體周黏膜炎和種植體周炎)是種植修復(fù)最常見的生物學(xué)并發(fā)癥[2]，據(jù)文獻(xiàn)報道，在患者水平上，種植體周黏膜炎的患病率高達(dá)19%～65%，平均患病率為43%；種植體周炎的患病率為1%～47%，平均患病率為22%[3]。種植體周病較高的患病率引起了口腔醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，預(yù)防和控制該疾病成為臨床關(guān)注的焦點。

甘氨酸粉齦下噴砂在牙周非手術(shù)治療中逐漸被應(yīng)用，近年來也用于種植體周病的輔助治療。Lupi等[4]研究了甘氨酸粉噴砂在種植體維護(hù)治療時的作用，發(fā)現(xiàn)甘氨酸粉噴砂比手工器械可更有效地維持種植體周健康，但Jepsen等[5]的研究結(jié)論與之相反，認(rèn)為噴砂在清除菌斑生物膜和減輕種植體周炎癥方面較傳統(tǒng)機(jī)械清創(chuàng)方式并無優(yōu)勢。目前的研究多集中在探究和評價單一機(jī)械清創(chuàng)方式在種植體周病治療中的作用[4-7]，較少見多種清創(chuàng)方式聯(lián)合應(yīng)用的報道，基于此，本研究旨在比較單純手工黏膜下刮治與聯(lián)合應(yīng)用甘氨酸粉噴砂治療種植體周病的臨床效果，探討種植體周病非手術(shù)治療中聯(lián)合應(yīng)用種植體噴砂的必要性，為臨床制定種植體周病的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究為隨機(jī)對照臨床試驗，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分配至試驗組或?qū)φ战M。試驗組種植體采用手工鈦刮治器黏膜下刮治聯(lián)合甘氨酸粉噴砂，對照組種植體僅使用手工鈦刮治器行黏膜下刮治。研究開始前獲得北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(批件號PKUSSIRB-201946080)，并在中國臨床試驗注冊平臺進(jìn)行了注冊(注冊號 ChiCTR2000031392)， 所有受試者均在研究開始前簽署了知情同意書。

本研究以探診深度作為主要結(jié)局指標(biāo)，參照以往相關(guān)研究[4]，試驗組與對照組探診深度平均相差0.8 mm，標(biāo)準(zhǔn)差為0.5 mm，設(shè)定雙側(cè)α=0.05，β=0.1，根據(jù)兩組均數(shù)比較的差異性檢驗公式計算可得所需樣本量為每組10例，考慮到可能有20%的失訪率，故研究需至少納入24例患者。

本研究臨床指標(biāo)的檢查均由一位不知分組情況的檢查者完成，研究開展前該檢查者分別于同一天每間隔1 h對10顆種植體的各項臨床指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)檢查，若兩次檢查探診深度相差1 mm以內(nèi)則認(rèn)為檢查結(jié)果一致，檢查者自身一致性κ=0.92。

1.2 研究對象

研究對象選自2020年5月至2021年6月就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科被診斷為種植體周病的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者全身健康，無明顯系統(tǒng)性疾??；(2)不吸煙或吸煙<10支/d；(3)口內(nèi)含有至少一顆種植體，完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)并負(fù)重≥3個月；(4)種植體被診斷為種植體周炎或種植體周黏膜炎；(5)近6個月未接受牙周及種植體維護(hù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以下或75歲以上者；(2)3個月內(nèi)應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑；(3)伴有影響治療效果的全身疾病(未控制的糖尿病、骨質(zhì)疏松、雙磷酸鹽用藥史等)；(4)吸煙≥10支者；(5)不同意參與試驗，未簽署知情同意書者。

1.3 種植體周病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

種植體周病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2017年種植體周病和狀況新分類[8]，包括種植體周黏膜炎與種植體周炎。其中種植體周黏膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：黏膜色紅，組織水腫，探診出血和(或)溢膿，探診深度較基線水平增加或無增加，除因初期骨改建所致的牙槽嵴頂水平改變外無其他骨喪失。種植體周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有基線資料時，輕探出血和(或)溢膿，探診深度較基線檢查增加，除初期骨改建外存在其他骨喪失；無初始X線片和探診深度資料時，輕探出血和(或)溢膿，探診深度≥6 mm，X線片示≥3 mm的骨吸收。

1.4 研究流程

受試者納入后先進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、齦上潔治和種植體根尖片檢查，潔治后1周進(jìn)行種植體周臨床指標(biāo)的基線檢查。治療時，先對兩組患者的天然牙進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，隨后采用拋光杯蘸取拋光膏對種植修復(fù)體進(jìn)行黏膜上清潔，若修復(fù)體表面存在牙石，則使用配備聚醚醚酮纖維的尖端涂層工作尖的超聲儀器(Air-Flow?Master Piezon，Nyon，EMS，瑞士)清除牙石。試驗組種植體使用手工鈦刮治器(豪孚迪，上海)黏膜下刮治聯(lián)合甘氨酸粉(Air-Flow? Powder SOFT，Nyon，EMS，瑞士)對種植體表面噴砂，配合專用三開口的黏膜下噴砂頭(Perio-Flow nozzle?，Nyon，EMS，瑞士)，根據(jù)種植體周袋深度將噴砂頭插入距離袋底1 mm處，持續(xù)的冠根向移動噴砂頭，每個位點5 s[9]。對照組僅使用手工鈦刮治器行黏膜下刮治。最后，兩組均使用0.12%(質(zhì)量分?jǐn)?shù)) 氯己定溶液沖洗種植體。以上所有操作在必要的局部麻醉下進(jìn)行。于治療后8周對患者進(jìn)行隨訪，重復(fù)記錄種植體各項臨床指標(biāo)。

1.5 臨床指標(biāo)

記錄種植體周6個位點(近中頰、頰側(cè)中央、遠(yuǎn)中頰、近中舌、舌側(cè)中央、遠(yuǎn)中舌)的種植體周探診深度(peri-implant probing depth，PPD)、出血指數(shù)(bleeding index，BI，Mazza，1981)、菌斑指數(shù)(plaque index，PLI，Silness and Loe，1964)，記錄頰舌側(cè)中央兩個位點的種植體周軟組織有無探診溢膿(suppuration on probing，SoP)情況。借助平行投照根尖片測量種植體近、遠(yuǎn)中邊緣骨喪失(marginal bone loss，MBL)情況，測量種植體肩臺-鄰面骨嵴頂?shù)木嚯x，重復(fù)測量兩次取平均值。

本研究的主要結(jié)果是治療后8周的PPD，次要結(jié)果是治療后8周種植體周BI、PLI和探診溢膿種植體占該組總種植體數(shù)目的百分比(SoP%)。

1.6 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件(IBM，美國)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Shapiro-wilk檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗后，對于方差齊、正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用配對t檢驗比較組內(nèi)治療前后臨床指標(biāo)差異,非正態(tài)分布時使用Wilcoxon秩和檢驗。通過獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗比較組間臨床指標(biāo)差異?？紤]到存在納入一例患者多個種植體進(jìn)入研究的情況，使用廣義估計方程以比較試驗組和對照組治療效果的差異。計數(shù)資料率的比較使用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

研究期間本課題組共診斷種植體周病患者32例，其中29例符合入組資格，男性17例，女性12例，年齡33～65歲。治療后8周復(fù)查隨訪時有1例患者未能按時就診，共28例/62顆種植體納入最終統(tǒng)計分析，其中試驗組13例/32顆種植體，對照組15例/30顆種植體(圖1)。試驗組種植體中13顆診斷為種植體周黏膜炎，19顆診斷為種植體周炎；對照組種植體中19顆診斷為種植體周黏膜炎，11顆診斷為種植體周炎(表1)。試驗組和對照組種植體周炎的種植體平均邊緣骨喪失分別為3.1 mm和3.8 mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 治療前種植體一般情況Table 1 Baseline implants characteristics

圖1 研究流程圖Figure 1 Research flow chart

2.2 兩組治療前后種植體周臨床指標(biāo)變化

兩組患者治療后均未發(fā)生不良反應(yīng)。

試驗組與對照組種植體在基線期的各項臨床指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。與基線期相比，兩組在治療后8周平均PLI、PD、BI均降低(P<0.001)。與對照組相比，治療后試驗組平均BI更低(2.7±0.8vs.2.2±0.7，P<0.05)，BI改善值更大(0.6±0.7vs.1.1±0.6，P=0.003)，SoP%降低更多(21.9%vs.10.0%,P<0.05),差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組種植體周探診溢膿情況均有改善，試驗組SoP%從34.4%降低到12.5%(P=0.039)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組SoP%從23.3%降低到13.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，圖2)。而試驗組與對照組間PLI和PPD改善值方面(0.8±0.7vs.0.7±0.6，P=0.567；1.3±0.9vs.1.0±0.7，P=0.124)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 試驗組和對照組治療前和治療后8周種植體的臨床指標(biāo)Table 2 Clinical parameters at baseline and 8 weeks after therapy for test group (n=32) and control group (n=30)

如表3所示，對于罹患種植體周黏膜炎的種植體，試驗組BI及SoP%改善值大于對照組(1.0±0.7vs.0.4±0.7，P=0.02；6.3%vs.0，P=0.012)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間PLI和PPD改善值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對于罹患種植體周炎的種植體，兩組間的PLI、PPD、BI及SoP%改善值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩種治療方式對種植體周黏膜炎與種植體周炎臨床指標(biāo)改善情況的比較Table 3 Changes of clinical parameters of peri-implant mucositis and peri-implantitis after non-surgical treatment

2.3 典型病例

2.3.1對照組 患者男性，37歲，36被診斷為種植體周黏膜炎，采用鈦刮治器行手工黏膜下刮治。治療前牙齦邊緣紅腫、光亮；PPD 4～6 mm，平均5.2 mm；頰側(cè)BI為2，舌側(cè)BI為3(圖3A、B)。治療后8周，牙齦紅腫明顯緩解，PPD 3～4 mm，平均3.2 mm；頰側(cè)BI為1，舌側(cè)BI為1(圖3C、D)。

2.3.2試驗組 患者男性，35歲，14被診斷為種植體周炎，采用鈦刮治器手工黏膜下刮治聯(lián)合應(yīng)用甘氨酸粉噴砂。治療前近中齦乳頭紅腫明顯，充滿鄰間隙；PPD 6～8 mm，平均6.7 mm；頰側(cè)BI為4，腭側(cè)BI為4(圖4A、B)。治療后8周，牙齦紅腫緩解，近中齦乳頭明顯退縮；PPD 4～6 mm，平均5.3 mm；頰側(cè)BI為2，腭側(cè)BI為2(圖4C、D)。

3 討論

種植體周病是累及種植體軟硬組織的感染性疾病，其中種植體周黏膜炎僅累及種植體周軟組織，臨床上表現(xiàn)為種植體周圍黏膜的充血、紅腫、探診出血、探診深度增加、伴或不伴有溢膿等軟組織炎癥。如炎癥未得到及時控制，可引起種植體周圍骨組織的進(jìn)行性破壞，從而進(jìn)展為種植體周炎[5]，嚴(yán)重者出現(xiàn)種植體松動甚或脫落。

SoP%, the percentage of suppuration on probing on implants’ level.圖2 試驗組和對照組在治療前和治療后8周種植體周溢膿變化Figure 2 Changes of suppuration on probing at baseline and 8 weeks after therapy for the test group and control group

大量動物及臨床研究數(shù)據(jù)證實，菌斑積聚是種植體周病的致病因素[10-11]，因此，目前臨床上針對種植體周病的治療主要參考牙周炎的治療方式，種植體的非手術(shù)治療類似牙周炎的基礎(chǔ)治療，是種植體周病治療的第一步。根據(jù)以往研究結(jié)果，種植體周黏膜炎對機(jī)械治療效果的反應(yīng)較好，可以使PPD平均減少0.5～1.0 mm。但種植體周炎的治療程序以及治療效果仍存在爭議，非手術(shù)治療雖可在一定程度上改善種植體周臨床指標(biāo)，但是無法完全控制炎癥，其效果欠佳的原因在于：(1)種植體周炎骨吸收導(dǎo)致表面螺紋暴露，而螺紋之間的凹陷處是治療的難點，常規(guī)器械無法到達(dá)該部位，從而難以有效清創(chuàng)[12]；(2)一些傳統(tǒng)器械會對種植體的表面粗糙度造成影響[13]，導(dǎo)致菌斑更易沉積于種植體表面；(3)當(dāng)使用聚醚醚酮材質(zhì)的超聲工作尖對種植體表面去污時，種植體表面有塑料殘留[13-14]，目前尚不清楚這些塑料殘留物是否會作為異物影響種植體清創(chuàng)后的組織愈合；(4)種植體周圍骨形態(tài)異常，存在骨下袋等也不利于炎癥控制。

噴砂治療近年來被應(yīng)用于種植體周病的治療中，可以克服常規(guī)器械機(jī)械清創(chuàng)的不足，到達(dá)種植體周袋深處并對種植體螺紋進(jìn)行有效去污。Ronay等[15]對比了手工器械、超聲工作尖、噴砂在體外的去污效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)污染物殘留率分別為74.4%、66.95%和33.87%，噴砂表現(xiàn)出更好的種植體表面去污能力，可高效清除種植體螺紋處菌斑，且不損傷種植體表面結(jié)構(gòu)[13]。但對種植體進(jìn)行噴砂治療也有其不足之處，無法清除種植體表面的鈣化性污染物，如牙石[14]，只能清除附著在種植體表面的軟性附著物，如菌斑生物膜、軟垢等。

值得注意的是，以往多數(shù)研究集中于單一機(jī)械清創(chuàng)方式的兩兩比較，如對比手工或超聲器械與甘氨酸粉噴砂治療效果的差異[7, 16-17]，但若種植體表面受到牙結(jié)石污染，噴砂治療的效果將受到影響，這也是以往研究的不足之處。同時，有研究表明，無論何種機(jī)械清創(chuàng)方式，種植體表面都會有污染物殘留，無法做到對種植體表面的徹底清創(chuàng)[18]，那么聯(lián)合兩種種植體表面機(jī)械清創(chuàng)方式是否能獲得更好的非手術(shù)治療效果呢？目前，尚未見甘氨酸粉噴砂聯(lián)合不同種植體機(jī)械清創(chuàng)方式的證據(jù)，基于此，本研究比較聯(lián)合應(yīng)用甘氨酸粉噴砂與單獨手工黏膜下刮治的治療效果，試驗組種植體首先借助鈦刮治器行手工黏膜下刮治，去除種植體表面附著的牙石，進(jìn)而應(yīng)用甘氨酸粉對種植體表面噴砂，以避免牙石殘留影響噴砂治療的效果。治療中使用的噴砂頭為帶刻度的軟性塑料管，可彈性地進(jìn)入種植體黏膜下，根據(jù)種植體周袋深的不同放置的工作深度不同，使治療操作更為精確；噴砂頭有3個與長軸呈0°、12°、240°的正交向孔隙設(shè)計，配合冠根向提拉式的操作手法，噴砂范圍可達(dá)螺紋凹陷處等傳統(tǒng)器械難以到達(dá)的部位[18]；與傳統(tǒng)的碳酸氫鈉粉直徑(65 μm)相比，本研究中使用的甘氨酸粉直徑(25 μm)更小，適合用于種植體表面清創(chuàng)，在徹底清除部分齦下菌斑生物膜的同時，不損傷牙齦上皮與種植體表面結(jié)構(gòu)[12]。

3A, 3B, the implant 36 presented with signs of inflammation with erythematous and edematous mucosal margins; 3C, 3D, clinical signs of implant 36 improved; 4A, 4B, the mesial papilla of implant 14 was swollen; 4C, 4D, the inflammation of implant 14 relieved.圖3 對照組治療前后頰側(cè)和舌側(cè)觀 圖4 試驗組治療前后頰側(cè)和腭側(cè)觀Figure 3 Buccal and lingual view in control group at baseline and 8 weeks after therapy Figure 4 Buccal and palatal view in test group at at baseline and 8 weeks after therapy

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用甘氨酸粉噴砂在改善軟組織炎癥方面較單純手工黏膜下刮治更有效，試驗組BI的改善量為1.1±0.6，優(yōu)于對照組的0.6±0.7，與靖無迪等[6]和John等[19]的研究結(jié)果基本一致。進(jìn)一步將種植體周病分為種植體周黏膜炎和種植體周炎進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對于罹患種植體周黏膜炎的種植體，試驗組BI改善值大于對照組(1.0±0.7vs.0.4±0.7，P=0.02)， SoP%改善量優(yōu)于對照組(6.3%vs.0，P=0.012)；而對于罹患種植體周炎的種植體，兩組之間的PLI、PPD、BI及SoP%改善值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明與罹患種植體周炎的種植體相比，額外應(yīng)用甘氨酸粉噴砂在控制種植體周黏膜炎出血及探診后溢膿方面效果更為顯著。而Ji等[17]的研究結(jié)果認(rèn)為，罹患種植體周黏膜炎的種植體非手術(shù)治療時輔助應(yīng)用甘氨酸粉噴砂并無優(yōu)勢，推測原因可能是納入研究的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療操作細(xì)節(jié)不同。另一方面，無論采用何種非手術(shù)治療方式，種植體周炎的種植體PPD改善程度總是高于種植體周黏膜炎，這種臨床結(jié)果的出現(xiàn)類似于牙周炎治療中更深的牙周袋對基礎(chǔ)治療的反應(yīng)更好[20]，可能是種植體周炎的種植體炎癥程度更重、探診深度更深的緣故。

本研究為尋找治療種植體周病有效的非手術(shù)治療方法提供了努力的方向，但也存在不足之處，如隨訪觀察時間及治療例數(shù)有限，兩種機(jī)械清創(chuàng)方式聯(lián)合使用的遠(yuǎn)期效果還需通過延長隨訪時間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察。

綜上，本隨機(jī)對照臨床研究初步探討了聯(lián)合應(yīng)用甘氨酸粉噴砂在非手術(shù)治療種植體周病中的臨床治療效果是否優(yōu)于單純手工黏膜下刮治，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式均可改善種植體周臨床指標(biāo)，而前者在改善種植體周軟組織出血及探診溢膿，特別是罹患種植體周黏膜炎的效果方面更佳。