方永生，盛炎炎

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肩周炎也可以被稱為“肩關(guān)節(jié)周圍炎”，俗名“凍結(jié)肩”“凝肩”等，以肩關(guān)節(jié)四周筋肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、滑囊等軟組織發(fā)生粘連、退化、受損、破壞為主要病理表現(xiàn)，導致以肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限為重要癥狀表現(xiàn)的一種慢性骨關(guān)節(jié)性自限性疾患。[1]好發(fā)于50歲左右中年人，女性相對偏多，嚴重影響了中老年人的生活質(zhì)量水平[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典解釋肩周炎是因人體自身正氣虛弱，風寒濕等外邪趁機侵襲機體，衛(wèi)外陽氣虛，皮膚腠理疏松，不能固表，從而導致腠理失和，致筋、骨、肉等氣血瘀滯，運行不暢發(fā)為“痹癥”，故應(yīng)以“活血化瘀通絡(luò)，祛風散寒除濕”為治則。近年來治療肩周炎方案多種多樣，尤以運用中西醫(yī)結(jié)合治法效果顯著，消瘀接骨散擅消腫止痛，活血化瘀，接骨續(xù)筋，頸椎活血膠囊活血止痛，化瘀通絡(luò)，兩者配合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，觀察其臨床診療效果，拓展中西醫(yī)多療法結(jié)合治療肩周炎的道路。

資料和方法

1 一般資料

選取2020年6月—2021年6月就診于安徽中醫(yī)藥大學骨二科門診的60例肩周炎患者，以隨機數(shù)字表法為依據(jù)，將60例患者分為 2組，每組30例。對照組男12例，女18例，年齡45～65歲，平均為（55.21±4.23）歲，病程2～24個月，平均（5.23±0.19）月，單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛20例，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛10例；觀察組男14例，女16例，年齡44～67歲，平均（53.80±2.26）歲，病程1～23個月，平均（5.13±0.22）月，單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛22例，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛8例。2組患者的一般信息無統(tǒng)計學差（P>0.05），且具有可比性。該研究已由醫(yī)院倫理委員會審查和批準。

2 入組標準

2.1 診斷標準 符合 《肩關(guān)節(jié)周圍炎》[3]中肩周炎診斷標準：①患者多見于體力勞動者，年齡集中在45～69周歲，肩部肌肉萎縮，肩周前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限顯著；②夜間肩周部位疼痛通常更為嚴重，誘發(fā)一般可因天氣劇烈變化及勞累增加，肩關(guān)節(jié)周圍活動受到限制；③肩部X線結(jié)果多無明顯變化，病程較長者一般可見骨質(zhì)疏松特征。此外應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征及影像學檢查，排除肩關(guān)節(jié)相似疾患，如肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、肩袖鈣化性肌腱炎、肩峰撞擊綜合征等。

2.2 納入標準 ①臨床表現(xiàn)及影像學特征符合以上描述的肩周炎診斷標準；②近1月內(nèi)未接受藥物及其他方案診療者；③病程>1月，年齡<70歲；④自律性強，依從性良好，能貫徹執(zhí)行診療計劃；⑤實施治療方案前與患者及其家屬充分溝通，患者及家屬表示理解與支持，并簽定知情同意書。

2.3 排除標準 ①對本研究中外敷藥物極易產(chǎn)生過敏的患者；②頸椎病、肩關(guān)節(jié)軟組織損傷等其他疾患引起的肩部疼痛障礙者；③具有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙及精神疾病患者；④肩關(guān)節(jié)四周皮膚組織破損、潰爛者；⑤近1月內(nèi)接受過其他臨床治療方案者。

3 方法

3.1 對照組 給予患者患肩關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，具體操作方法：常規(guī)消毒肩關(guān)節(jié)周圍皮膚，囑患者患側(cè)上肢稍外展外旋，肘關(guān)節(jié)維持屈曲位。使用5號針從肱骨小結(jié)節(jié)和肩胛骨喙突中點，或喙突頂部下方1至2 cm處垂直注射，直到針尖進入關(guān)節(jié)腔，注射器回抽無血液，無關(guān)節(jié)腔積液后，先注射1%利多卡因1～2mL進行局部的浸潤麻醉，再注入2ml玻璃酸鈉，并囑患者適當活動肩關(guān)節(jié)，一周注射治療1次，治療療程為5周。

3.2 觀察組 在上述關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉基礎(chǔ)上，加用外敷藥物消瘀接骨散及口服藥物頸椎活血膠囊。消瘀接骨散組方：乳香5g，沒藥5g，生天南星5g，血竭5g，肉桂30g，丁香30g，蓽茇30g，姜黃30g，花椒30g，白芷30g，五加皮30g （每劑含生藥量20g，生產(chǎn)批號：20170928）。操作方法：用蜂蜜調(diào)膏均勻涂抹患側(cè)肩關(guān)節(jié)，用紗布膠布固定防止脫落，每次1袋，1次/d，外敷時間8～12h，治療5周。頸椎活血膠囊組方：川芎，當歸，紅花，桂皮，三七粉，人工牛黃，0.4g×50粒，口服 2次/d（早晚服），一次4粒，治療5周。

4 療效觀察

4.1 觀察指標 采取美國加州大學的肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)UCLA評分標準[4]對肩關(guān)節(jié)功能進行評估，由疼痛程度（10分），功能程度（10分），主動向前側(cè)屈曲程度（5分），肌肉力量測試（5分）及病人滿意度（5分）五部分構(gòu)成，總計35分，得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能恢復越好，效果越顯著。采取疼痛視覺模擬評分VAS評分[5]對患者患肩的疼痛強度進行評分，對患者疼痛程度進行0-10的刻度，得分越低表明疼痛程度越輕。分別對觀察組及對照組治療前，治療后進行UCLA評分及VAS評分。

4.2 療效評定標準 參考國家《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中肩周炎療效評價標準，治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，活動無受限，功能基本或完全恢復；顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動受限輕度受限，功能明顯改善；有效：肩關(guān)疼痛稍減輕，關(guān)節(jié)活動明顯受限，功能稍改善；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛及活動度無緩解，甚至呈加重趨勢。

5 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 臨床療效比較

觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為66.67%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2組肩周炎患者臨床數(shù)據(jù)比較

2 肩關(guān)節(jié)功能比較

2組治療前后采用肩關(guān)節(jié)UCLA評分，2組治療前UCLA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后觀察組UCLA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 肩關(guān)節(jié)疼痛比較

2組治療前后采用VAS評分，2組治療前后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）（P>0IE.05）。治療后觀察組VAS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表4 2組患者VAS，UCLA評分比較（s）

表4 2組患者VAS，UCLA評分比較（s）

注：與對照組治療前對比，#P<0.05;與觀察組治療前對比，*P<0.05。

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討 論

肩周炎是骨傷科常見疾病，是肩關(guān)節(jié)四周的關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌肉、筋膜、韌帶等軟組織產(chǎn)生勞損、破壞、退化、攣縮的一種無菌性骨關(guān)節(jié)炎癥疾患[7]。臨床分期常分為急性疼痛期、粘連凍結(jié)期和恢復期[8-9]。常好發(fā)于40～70歲年齡段的中老年人，有2%～5%的患病概率，以女性患者占大多數(shù)。其多具有自限性，病程跨度大，通常在數(shù)月到數(shù)年不等，病情易反復[10]。臨床癥狀大多以肩關(guān)節(jié)的疼痛及功能障礙為主，病情發(fā)展較慢，病程較長[11]，呈漸進性。起初多為急性炎癥期，臨床癥狀以肩關(guān)節(jié)疼痛尤為顯著，夜間入睡困難，難以耐受。入睡時常因肩部疼痛，而處于特定體位，故更易導致入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，進一步發(fā)展導致關(guān)節(jié)功能受限，抬高、前伸、背伸、側(cè)曲、外展、外旋等動作無法完成，極大影響平常的生活質(zhì)量。因此，緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，提高患者關(guān)節(jié)活動程度，改善患者肩關(guān)節(jié)功能，是中西醫(yī)治療該病之共同法則。

肩周炎的診治臨床大多采用保守治療的方案，臨床上中西醫(yī)多療法聯(lián)合治療效果顯著。傳統(tǒng)中醫(yī)常采用針灸、刮痧、拔罐、推拿按摩、中藥熏蒸或熏洗、中藥內(nèi)服及外敷、小針刀等等[12]，再結(jié)合西醫(yī)常采取的服用非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉、局部注射臭氧、神經(jīng)阻滯等方式[13]，兩者取長補短，優(yōu)勢互補，常常會收獲意外的驚喜，發(fā)揮意料之外的效果。因此，筆者從實際出發(fā)，在關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合運用口服外敷中藥，觀察其臨床實用效果。

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生粘連、水腫、攣縮、損傷、退變，關(guān)節(jié)腔滑液減少，關(guān)節(jié)摩擦力增大，故已發(fā)生疼痛及活動受限。透明質(zhì)酸鈉不僅是人體關(guān)節(jié)腔滑液的重要成分，也是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要元素。對于關(guān)節(jié)起著潤滑、營養(yǎng)、保護及屏障作用[14]。筆者從多年發(fā)表的有關(guān)研究中整理分析，多數(shù)學者認為透明質(zhì)酸鈉可以使關(guān)節(jié)腔內(nèi)已被破壞的流變學狀態(tài)得到改善，增加關(guān)節(jié)潤滑度，緩解關(guān)節(jié)摩擦系數(shù)，改變關(guān)節(jié)攣縮程度，減輕關(guān)節(jié)滑膜的炎癥反應(yīng)[15]。而且透明質(zhì)酸鈉可以為關(guān)節(jié)軟骨組織提供營養(yǎng)源，為軟骨表面提供保護，使關(guān)節(jié)軟骨不會被進一步損傷、破壞，從而關(guān)節(jié)活動度得以改善。同時，補充外源性的透明質(zhì)酸鈉可以加快滑膜B細胞對透明質(zhì)酸合成和分泌的速度，致痛物質(zhì)可以在其分子篩作用下被消滅，故能緩解肩部疼痛，促使關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)[16]。因此注射玻璃酸鈉至肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，很大程度上可以增強關(guān)節(jié)滑潤程度度及粘連程度，減輕關(guān)節(jié)摩擦損耗，營養(yǎng)軟骨組織，防止骨關(guān)節(jié)面被破壞，從而緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動程度，增強關(guān)節(jié)功能。

頸椎活血膠囊是一種中藥制劑，由川芎，當歸，紅花，桂皮，三七粉，人工牛黃中藥成分組成，尤以活血化瘀，通絡(luò)止痛之功見長。中醫(yī)認為肩周炎是肩部受勞損、外傷及風寒濕邪雜合導致的疾患，致局部肌肉、筋膜、皮膚粘連、退變，血液不暢，久而久之，氣血瘀滯，筋脈受壓，經(jīng)絡(luò)不通而成，故稱為“肩痹”、“痹凝證”等。因此，從中醫(yī)辯證論治的思想出發(fā)，因以活血通絡(luò)，止痛消腫，散寒除痹為治法。三七粉甘溫，通入血分，止血化瘀，消腫定痛，為外科要藥，善治瘀血諸證及出血證，有“止血不留瘀，化瘀不傷正”之奇效，易散骨肉筋膜間的瘀滯之血，故為君藥?，F(xiàn)代研究顯示，其主要成分為三七總皂苷 （tPNS），對大鼠腦缺血/再灌注損傷神經(jīng)元凋亡有調(diào)節(jié)作用機制[17]。川芎功效擅行氣止痛，祛風活血，被稱為“血中氣藥”，善治氣血瘀滯諸證及風濕痹痛，氣行則血行，氣滯則血凝，可祛瘀生新，補而不滯，既為引經(jīng)藥，又為臣藥，揮發(fā)油是川芎的主要藥用成分之一，具有鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛、改善血液流變、防止氧化、降血壓、調(diào)節(jié)抑郁情緒及抗缺血再灌注損傷等藥理活性作用[18]。當歸補血活血止痛，氣輕味辛，能散能行，故可促血走行，補中有動，行中有補，同為臣藥，當歸多糖在當歸含量較高，中藥多糖對抗氧化系統(tǒng)具有廣泛的調(diào)節(jié)作用[19]。紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，為婦科及骨傷科常用活血化瘀藥，亦為臣藥，現(xiàn)代藥理表明，紅花具有抗炎、抗氧化等作用[20]。川芎、當歸、紅花三藥和調(diào)共濟，活血化瘀，散寒除痹，止痛通絡(luò)。牛黃性寒，歸肝經(jīng)，具走竄之功，可平肝息風止痙，聯(lián)合活血藥物可助活血散瘀，舒筋活絡(luò)之功，桂皮辛甘大熱，功效驅(qū)寒止痛，溫經(jīng)通脈，擅治寒凝諸痛及寒凝血液諸證，兩藥一寒一熱，互相制約，既防止眾活血藥祛瘀太過，又能鼓舞氣血生長，為佐使之藥。諸藥共用，活血通絡(luò)，散寒除痹，消腫止痛，助肩部氣血通暢，通而不痛，舒筋活絡(luò)，恢復關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)疼痛。

消瘀接骨散是擅治跌打損傷，筋骨離斷之病的藥物，是由安徽中醫(yī)藥大學骨科元老丁鍔所創(chuàng)，后在臨床中不斷創(chuàng)新，不斷推廣，又發(fā)現(xiàn)對多種骨傷科疾病均大有裨益。肩周炎主因風寒濕痹之邪積于肩部肌膚腠理，骨肉筋膜，致血行不暢，發(fā)為瘀血；致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，筋脈受壓，筋肉麻木，故成為痹癥。消瘀接骨散中乳香、沒藥活血化瘀，消腫止痛，現(xiàn)代藥理學研究表明乳香和沒藥具備消炎、抗腫瘤、除菌、鎮(zhèn)痛等效用[21]；生用天南星散結(jié)消腫，祛風除濕；血竭活血止血，化瘀止痛，被稱為骨傷科及血瘀疼痛之要藥；丁香、蓽茇配伍，溫經(jīng)散寒，芳香透達；姜黃破血行氣，除濕止痹，尤擅治風痹臂痛；肉桂、花椒祛寒止痛，溫經(jīng)通脈，可緩肌肉筋膜拘急痙攣；白芷、五加皮除濕健骨，舒筋活絡(luò)。諸藥合用，共奏通脈舒筋活絡(luò)，活血散瘀止痛，祛風散寒除濕之功。冰片具有顯著止痛效用，且增強生物膜屏障通透性能，促進自身及配伍藥物之間相互滲透[22]。

本研究顯示，中藥內(nèi)服外敷同時配合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉臨床治療肩關(guān)節(jié)周圍炎療效可觀，極大增強患者肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，減輕乃至消除肩部疼痛，顯著改善患者的生活質(zhì)量。雖樣本量較少，療程尚短，實驗室指標有待完善，但是為中西醫(yī)結(jié)合治療肩周炎又提供了一種良好思路，且臨床療效顯著，值得進一步推廣。