趙玉鳳

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，云南 曲靖 655000

0 引言

重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎是機械通氣48個小時到通氣管拔出48個小時后出現(xiàn)的一種肺炎，為有效幫助患者控制病情，必須對呼吸有關的肺炎進行有效的治療。呼吸機相關肺炎感染具有較高的死亡率和發(fā)病率，老年患者身體機能降低，為了更好保證患者預后，需要為老年重癥呼吸機相關性肺炎患者選擇一種有效的護理方法[1]。在老年人重癥肺炎患者中，呼吸機作為人工氣道的一個主要工具，在使用時，會降低患者對病原菌的耐受力，特別是人工氣道的清潔、呼吸機設備使用不當會導致呼吸機相關性肺炎。所以，在老年患者的重癥監(jiān)護中，應采取科學的護理，減少患者的危險，減少病死率，減少患者的通氣時間，減少患者的病程，改善患者的整體醫(yī)療質量。常規(guī)護理缺乏針對性、預見性，整體效果不佳。精細化護理是一種現(xiàn)代化護理模式，為了評定精細化護理在老年重癥護理呼吸機相關性肺炎患者中的應用效果，此次研究選擇云南省曲靖市第一人民醫(yī)院就診的82例患者開展調研。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院接診的老年重癥護理呼吸機相關性肺炎患者82例，患者入組時間在2019年3月-2020年3月，在雙盲法下分為2組，對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用精細化護理，每組各為41例。對照組，男24例，女17例；年齡65～88歲，平均（76.64±5.16）歲。觀察組，男26例，女15例；年齡65～85歲，平均（76.55±5.51）歲。兩組老年重癥護理呼吸機相關性肺炎患者資料相比，不存在統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①患者經(jīng)過胸部X線診斷為呼吸機相關性肺炎；②患者對于本次研究知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：①合并肝腎疾病者；②臟器器質性病變患者；③表達能力障礙者。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理，護理人員為患者及其家屬講解疾病的治療方法，滿足患者及其家屬的認知需求。密切檢測患者的各項生命指標，若出現(xiàn)異常及時通知臨床醫(yī)師進行處理[2]。

觀察組接受精細化護理，具體如下。

（1）建立精細化護理小組，明確護理責任。由護士長擔任組長，負責落實監(jiān)督責任，保證護理內容的規(guī)范化。提升護理人員的技術能力，定期培訓的同時采用獎懲制度對護理人員日常工作進行評估和管理。提升護理人員的服務意識，從細節(jié)處展開護理，保證護理工作的更好落實。護理人員從基礎工作入手，從儀表、態(tài)度、言行等多個角度對自己進行嚴格的管理，保證自身護理能夠達到標準化，做到對患者的人性化服務。

（2）病房布置精細化，要保證整體的環(huán)境溫暖、舒適，特別是患者本身的呼吸系統(tǒng)的凈化功能較差，避免患者在手術中出現(xiàn)感染性肺炎。

（3）無菌化護理，在患者住院期間做好空氣凈化，與患者接觸時佩戴口罩和無菌手套，預防出現(xiàn)獲得性肺炎。做好病房清潔，做好微生物污染的預防，保證空氣質量[3]。

（4）機械化護理，保證患者呼吸道濕潤，做好病情檢測，觀察患者呼吸道的通暢情況，若出現(xiàn)痰液需要及時吸痰。盡可能縮短患者的機械通氣時間，并嚴格遵守無菌性規(guī)程，避免感染。護理人員要掌握好脫機的時機，及時排出氣管中的排泄物，并進行嚴格的消毒。護理人員要定時給患者做翻背、倒置，并及時清理口鼻的分泌物；適當應用抗菌藥物預防感染；盡可能地用一次性吸痰，以防止交叉感染。

（5）口腔護理，使用氯己定含漱液沖洗口腔，每隔6小時清洗1次。在實施呼吸機介入治療期間，患者需在12個小時內接受1次口腔護理。清洗患者的口腔，并且要注意患者的喉嚨，最好是用軟毛牙刷和電動牙刷來清洗。如果不適合用牙刷清潔牙齒，可以使用消毒棉簽進行清潔。另外，每天還要根據(jù)患者的呼吸機情況，進行抽吸和護理，保證氣管暢通；在吸完唾液后，要清洗患者的嘴巴，保持患者的牙齒干凈，降低細菌和微生物的滋生。

（6）精細化置管護理，在重癥患者呼吸機相關性肺炎管理中，應重視對氣管插管的護理，以防止呼吸相關肺炎的發(fā)生。在導管的護理期間，管道一星期更換一次；假如插管期間出現(xiàn)了胃部異物倒灌、痰液阻塞等情況，應立即進行更換。同時，要經(jīng)常更換復蘇囊、空氣過濾器等設備，以便對設備產(chǎn)生的細菌和病原菌進行有效的預防和治療，從而有效防止呼吸相關肺炎的并發(fā)癥。

（7）心理護理，患者在接受機械通氣治療中要承受心理和生理上的雙重痛苦，容易焦慮，護理人員要主動與患者溝通，掌握患者的精神狀態(tài)，采取有計劃的方法進行心理輔導，幫助患者調節(jié)情緒，建立治療自信。

（8）營養(yǎng)護理，應重視對患者的營養(yǎng)支持和治療，糾正水、電解質、酸堿失調，及早進行呼吸系統(tǒng)的康復訓練，比如引導患者進行深吸氣、咳嗽、腹部換氣等，以便早日拔管。

（9）體位護理，呼吸機相關性肺炎與體位的關系非常緊密。因此，應在重癥患者的護理中，加強對患者的體位護理。將患者的床頭抬高30～45°，從而有效降低患者的胃液逆流和口腔黏膜的粘連和誤吸。ICU內插管患者，應保持插管的水平，以便于插管的外側端位于插管的下面，有效防止與呼吸有關的肺炎。另外，在患者的膝蓋和雙腿之間使用柔軟舒適的軟枕，既能提高患者的舒適程度，又能防止壓瘡。

（10）體溫護理，定期做好體溫的檢測，做好患者心率和呼吸的監(jiān)測，針對出現(xiàn)發(fā)熱的患者，需要采用藥物降溫與物理降溫聯(lián)合的方式處理。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組老年重癥護理呼吸機相關性肺炎患者的呼吸功能指標，包括分鐘通氣量、呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)。

（2）觀察兩組老年重癥護理呼吸機相關性肺炎患者的恢復時間，包括呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護室住院時間和機械通氣時間。

（3）觀察兩組老年重癥護理呼吸機相關性肺炎患者的炎癥指標，取患者空腹靜脈血3mL，離心處理，使用血液細胞分析儀檢測患者的白細胞水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者的C反應蛋白與降鈣素原水平。

（4）觀察兩組老年重癥護理呼吸機相關性肺炎患者的護理滿意度，應用本院自制的滿意度評分量表進行評定，分為不滿意、基本滿意和非常滿意?？倽M意度=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0處理兩組老年重癥護理呼吸機相關性肺炎患者數(shù)據(jù)資料，使用（均數(shù)±標準差）表示分鐘通氣量、呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)、呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護室住院時間、機械通氣時間、C反應蛋白、降鈣素原、白細胞，組間差異性應用t檢驗。護理滿意度采用（%）表示，差異性應用卡方檢驗。P<0.05代表對比差異性具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組老年患者的呼吸功能指標對比

觀察組的呼吸功能指標（包括分鐘通氣量、呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)）均大于對照組，兩組相比較具有較大差異性，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組老年患者的呼吸功能指標對比（±s）

表1 兩組老年患者的呼吸功能指標對比（±s）

2.2 兩組老年患者的恢復時間對比

觀察組的恢復時間（包括呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護室住院時間和機械通氣時間）均短于對照組，兩組相比較具有較大差異性，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組老年患者的恢復時間對比（±s）

表2 兩組老年患者的恢復時間對比（±s）

2.3 兩組老年患者的炎癥指標對比

護理前兩組老年患者的C反應蛋白、降鈣素原、白細胞相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理后，觀察組的C反應蛋白、降鈣素原、白細胞低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組老年患者的炎癥指標對比（±s）

表3 兩組老年患者的炎癥指標對比（±s）

2.4 兩組老年患者的護理滿意度對比

觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組老年患者的護理滿意度對比[n（%）]

3 討論

重癥監(jiān)護病房患者一般使用機械通氣以維持正常呼吸，但是呼吸機相關性肺炎是機械通氣的常見問題，呼吸機相關性肺炎的發(fā)展速度很快，若不能及時處理，將造成很大的危害。呼吸機相關性肺炎是機械通氣48個小時后到拔管的48小時之間出現(xiàn)的肺炎，老年患者多數(shù)合并基礎性疾病，需要口服多種藥物治療，身體機能較差。老年重癥肺炎患者在呼吸機治療期間，需要構建人工氣道，導致機體抗菌力降低，尤其是人工氣道凈化效果會低于人體呼吸道，容易并發(fā)呼吸機相關性肺炎，若出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎，會增加患者的感染風險，并且影響后期恢復情況[4]。除了對重癥監(jiān)護病房呼吸機相關肺炎患者進行基礎治療之外，還可以通過護理來改善其療效。

呼吸機相關肺炎是影響重癥患者生命安全的重要原因，其中有很多危險因子是導致ICU呼吸機相關肺炎的主要原因：一是患者本身身體情況；二是呼吸道損傷；三是直流管和鼻內管的使用次數(shù)太多；四是不科學的抗生素用藥等。比如重癥監(jiān)護患者多使用抗生素類藥品，可以防止患者體內的細菌感染，但如果使用的時間過長，或者使用時間較長，就會引起細菌的抗藥性，從而引發(fā)呼吸道疾病。應堅持“以防為主，主動護理”的方針，重視ICU呼吸相關肺炎的防治措施，切實提高重癥患者的生活品質[5-6]。呼吸機相關性肺炎是感染醫(yī)院感染的重要因素，是導致敗血癥、多器官功能衰竭、住院時間延長和醫(yī)療費用增加的重要因素。國內外文獻報道呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率為9%～70%，死亡率為50%～69%，隨著呼吸機持續(xù)的時間的延長，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率逐漸升高。所以，加強呼吸機相關性肺炎的預防和治療，減少醫(yī)院的感染。改善患者的臨床療效。呼吸機相關性肺炎的發(fā)病與護理人員的操作有著緊密的聯(lián)系，在臨床護理人員中受到了廣泛的關注。

老年重癥呼吸機相關性肺炎患者治療期間聯(lián)合有效的護理干預可以提高治療效果，對于患者病情的康復具有重要的促進作用。精細化護理是常規(guī)護理的升級，可以彌補常規(guī)干預的不足，精細化護理強調護理的完整性、針對性，根據(jù)患者自身情況進行針對性護理，具有規(guī)范性和科學性。精細化護理通過細化護理流程、完善護理管理制度、提升護理人員的技術能力、安全保證工作精細化管理進行。老年重癥呼吸機相關性肺炎患者的病情危急，護理難度高，應用精細化護理可以更好提升護理人員的臨床護理技能，有利于改善患者舒適度，提升患者治療信心，有利于及時改正在科室護理中出現(xiàn)的問題，保證有效的醫(yī)療資源得到最大程度的利用，使管理制度變得更加高效化，以此改善患者的呼吸功能指標，使安全管理可以落實到具體的護理環(huán)節(jié)，降低醫(yī)患矛盾。在精細化護理下，可以更好縮短老年患者的恢復時間，有利于患者快速康復[7-8]。進行機械通氣的時候，要保證患者的呼吸道是潮濕的，要注意患者的呼吸道是否暢通，一旦有痰液在患者的氣管里，一定要進行吸痰治療，根據(jù)患者的病情，可以使用生理鹽水混合液對患者進行霧化治療。精細化護理可以根據(jù)患者的具體狀況制定個性化、全面性的照顧方案，并對呼吸道的排泄物進行及時處理，保證患者的呼吸順暢，可以有效地減少口咽中的病菌，減少感染，減少下呼吸道的病菌侵入，提高醫(yī)療質量[9-10]。精細化護理注重患者的人性化服務，有利于建立良好的醫(yī)患關系，提升患者的滿意程度。在實施精細化護理時特別要注意對患者進行溫暖的關懷，以真切地感受患者的精神狀況和生命需要，幫助患者穩(wěn)定情緒，充分發(fā)揮患者及其家人的潛能，給予患者的精神慰藉。此外，精細化護理可以有效地減少患者的炎癥反應，提高患者的身體素質，減少機械通氣和重癥監(jiān)護病房的住院天數(shù)[11]。根據(jù)研究數(shù)據(jù)提示，觀察組分鐘通氣量、呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)均大于對照組，觀察組呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護室住院時間和機械通氣時間短于對照組，觀察組的C反應蛋白、降鈣素原、白細胞低于對照組，觀察組的護理滿意度高于對照組，P<0.05。說明精細化護理是一種注重每個環(huán)節(jié)的現(xiàn)代護理人員，使整個流程更加細致、全面，在執(zhí)行過程中可以精確地尋找突破口，從而使護理內容具有針對性和精確度，改善護理人員的工作質量[12]。將精細化護理運用于老年重癥呼吸機相關性肺炎患者，有利于改善患者的干預效果。

綜上所述，精細化護理可以有效提升老年重癥呼吸機相關性肺炎患者護理質量，值得推廣。