胡雪峰，呂國棟，連建強，田文平，李寶成

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010

0 引言

下肢肌腱靜脈血栓近端擴張后存在引發(fā)肺栓塞的風(fēng)險，數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率高達5%～33%，彩色多普勒超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用進一步提升了下肢肌間靜脈血栓檢出率[1]。對于骨科下肢骨折患者而言，其Caprini評分多為高風(fēng)險以上（>5分），目前臨床多建議加強抗性藥物治療。但是對于抗凝劑量的確定、抗凝治療與手術(shù)時間的界定、抗凝藥物治療后出血風(fēng)險是否增加、早期活動時機等問題仍在存在一定爭議。本次以本院141例患者為研究對象，試分析術(shù)前下肢肌腱靜脈血栓患者的規(guī)范化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1月-2019年12月經(jīng)彩超確診的下肢肌間靜脈血栓141例，多數(shù)患者無明顯陽性體征，較少患者表現(xiàn)為患側(cè)小腿輕度腫脹。根據(jù)術(shù)前抗凝治療時間及計量不同分為A組和B組。A組70例，其中男33例，女37例；年齡14～81歲，平均（60.65±9.27）歲，其中髖部骨折25例、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎30例，膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂15例。B組71例，其中男35例，女36例；年齡17～85歲，平均（61.08±9.53）歲，其中髖部骨折26例、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎30例，膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂15例。兩組基線資料無較大差異（P>0.05），可對比。

納入標準：①所有患者均經(jīng)多普勒彩超檢查確診，符合《實用骨科學(xué)》中的相關(guān)診斷標準；②均為初次骨折入院治療；③患者及家屬知情并自愿加入本研究。

排除標準：①合并陳舊性骨折患者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③合并主干深靜脈血栓者；④合并肺栓塞者。

1.2 治療方案

所有患者未進行下腔靜脈濾器置入，A組術(shù)前2周開展標準化抗凝治療，給予低分子量肝素鈣（LMHC）5000IU皮下注射，2次/d。B組術(shù)前抗凝時間不限，低分子量肝素鈣（LMHC）5000IU皮下注射，1次/d。完善術(shù)前準備后積極手術(shù)，141例患者術(shù)前1d停用抗凝藥物，術(shù)后配穿壓力襪（踝部壓力15mmHg），指導(dǎo)患者在可耐受情況下開展早期床上被動活動及下穿活動；住院期間，加強對患者凝血指標的動態(tài)監(jiān)測，必要情況下開展靜脈彩超檢查，高風(fēng)險肺栓塞患者及時開展強化CT檢查。

1.3 觀察指標

①比較兩組血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間；②比較髖部骨折患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間；③比較膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間；④比較膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）形式表示，t檢驗；計數(shù)資料以（%）形式表示，χ2檢驗，若P<0.05則差異存在統(tǒng)計學(xué)分析價值。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間

兩組在圍手術(shù)期間發(fā)生血栓近端擴展，癥狀性肺栓塞，出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），住院時間顯著差異（P<0.05），A組明顯長于B組，見表1。

表1 比較兩組血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間

2.2 比較髖部骨折患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間

髖部骨折圍術(shù)期各時間發(fā)生率發(fā)無較大差異（P>0.05），住院時間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見表2。

表2 比較髖部骨折患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間

2.3 比較膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者圍術(shù)期各不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），住院時間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見表3。

表3 比較膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時間

2.4 比較膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率和住院時間

膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂方面，兩組各不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），住院時間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見表4。

表4 比較膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率和住院時間

3 討論

在19世紀60年代，Virchow提出了血液高凝、靜脈血管損傷、靜脈血液回流速度異常為血栓形成的三大危險因素[2]。骨折會破壞血運，造成血管痙攣，造成局部血液供應(yīng)不足，影響血液回流，增加血栓的發(fā)生風(fēng)險。小腿比目魚肌的靜脈叢擁有眾多分支，且靜脈瓣膜相對較少，導(dǎo)致靜脈血液流動速度相對較慢，符合血栓發(fā)生的危險因素之一，同樣會提高血栓的發(fā)生風(fēng)險[3]。已有報道指出，小腿肌肉靜脈血栓（CMVT）的發(fā)生和小腿局部壓痛存在一定關(guān)系，若小腿壓痛未得到及時、有效的治療，會加重疾病，嚴重者甚至出現(xiàn)肺栓塞[4]。同時也有報道提出抗凝治療對CMVT臨床效果存在爭議，有的學(xué)者認為可緩解CMVT病情，另外一些學(xué)者則認為對CMVT無任何益處[5]。對于肌間靜脈血栓患者進行抗凝治療，能降低近端深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，但會提高出血概率，因此對于骨科疾病患者，在進行手術(shù)前患者出現(xiàn)近端深靜脈血栓，是否需要抗凝治療、抗凝治療的方法仍存在爭議。

本研究通過回顧分析骨科手術(shù)患者合并下肢肌間靜脈血栓，對患者開展早期手術(shù)，術(shù)前嚴格應(yīng)用抗凝藥物，結(jié)果顯示兩組近端擴張及肺栓塞發(fā)生率并無較大差異（P>0.05）；手術(shù)時機應(yīng)根據(jù)患者年齡、耐受性、身體狀況及合并癥情況而定，而部分髖關(guān)節(jié)骨折患者，因其傷后至入院間隔的長短，是影響CMVT發(fā)生風(fēng)險的重要因素，故傷后早期開展手術(shù)治療，利于降低血栓風(fēng)險[6]。因肌間靜脈血栓直徑相對小，因此癥狀性血栓更為常見，并發(fā)致死性肺栓塞的可能性相對低。那么濾網(wǎng)的置入存在疑問，有學(xué)者指出，當小腿肌間靜脈血栓的直徑>7mm時，是發(fā)生肺栓塞的高危因素[7]。通常情況下，直接直徑3mm以上的脫落栓子可被濾網(wǎng)攔截，而能夠補貨直徑3mm以內(nèi)脫落栓子的濾過較少，且其經(jīng)由下腔靜脈植入后亦存在引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險，可能導(dǎo)致患者醫(yī)療費用及住院費用增加，該情況下，不少患者對放置濾網(wǎng)的作用產(chǎn)生懷疑。為此，對下腔靜脈濾網(wǎng)的放置，應(yīng)嚴格依照適應(yīng)證及現(xiàn)行標準，依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第三版）[8]中的相關(guān)標準來看，肌間靜脈血栓并無濾網(wǎng)置入指征。

多數(shù)學(xué)者主張小腿肌間靜脈血栓需要抗凝治療，抗凝不僅降低繼發(fā)靜脈血栓發(fā)生率，而且可明顯提高肌間靜脈血栓的再通率[9-11]。另有報道稱，血栓擴展風(fēng)險同術(shù)前是否應(yīng)用ICMVT治療性抗凝并無較大關(guān)聯(lián)性，且部分患者在抗凝性治療后甚至增加了術(shù)后貧血惡化的風(fēng)險[12-13]。而大多數(shù)肌間靜脈血栓均屬于均是3mm以下的微小栓子，具有一定自容傾向，該種情況下對低微患者實施抗凝治療，可能會導(dǎo)致出血風(fēng)險升高。因此，采用壓力治療即可實現(xiàn)對低風(fēng)險患者最終防治目標，且同抗凝藥物治療相比，并不會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[14-15]。而考慮多數(shù)骨折后入院治療患者Caprini評分為高危，特別是術(shù)前已經(jīng)存在肌間靜脈血栓情況，預(yù)防性抗性治療亦可達到臨床治療防治目的。但是對于伴有血栓進展風(fēng)險因素的患者來說，其具體的治療方案可參照《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南》[16]中相關(guān)標準執(zhí)行。

綜上所述，與急性近端下肢靜脈血栓相比，肌間靜脈血栓的抗凝治療應(yīng)更具個體化特點，術(shù)前視情況決定是否執(zhí)行濾網(wǎng)置入治療，隨后依照Caprini評分情況制定具體方法，并非需要完整療程或劑量的抗凝藥物治療。而對符合手術(shù)適應(yīng)證的髖部骨折老年患者，早期手術(shù)治療過程中更應(yīng)采取有效措施進行防范，積極預(yù)防更甚于治療。