時(shí)亮

德州市第二人民醫(yī)院，山東 德州 253000

0 引言

宮頸癌屬于女性生殖系統(tǒng)一種常見(jiàn)且高發(fā)的惡性腫瘤，臨床發(fā)病率以及死亡率僅次于乳腺癌。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，在術(shù)后行放療聯(lián)合化療成為現(xiàn)階段臨床治療局部晚期宮頸癌的主要方法，且治療效果明顯比單純放療高。但隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)既往的三維適形放療術(shù)后，部分患者會(huì)有明顯的骨髓抑制、放射性膀胱炎等不良反應(yīng)出現(xiàn)，且在多因素的影響下，不良反應(yīng)發(fā)生率呈明顯升高趨勢(shì)。在宮頸癌容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（VMAT）實(shí)施的整個(gè)過(guò)程中，不僅多葉光柵（MLC）的位置不斷變化，而且機(jī)架的視角和輸出劑量率也不斷變化[1]。因此，技術(shù)復(fù)雜度較高。執(zhí)行加速器機(jī)架主要參數(shù)的操作誤差（例如旋轉(zhuǎn)角度，MLC葉片位置，輸出劑量等）可能會(huì)危害患者的特定暴露劑量[2-3]。這項(xiàng)科學(xué)研究基于80例宮頸癌患者的VMAT計(jì)劃，探討加速器主要參數(shù)對(duì)宮頸癌VMAT的劑量學(xué)影響，并分析了關(guān)鍵的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月-2020年6月收治的80例行VMAT的宮頸癌病例，年齡37～74歲。根據(jù)英國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（AJCC）第六版宮頸癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，I期44例，II期24例，III期12例?；颊咴诳偱枨涣馨徒Y(jié)引流方法面積為50Gy，2Gy的治療劑量下接受放療，1次/天，每周5次，整個(gè)治療過(guò)程共25次。它由弧形旋轉(zhuǎn)直視場(chǎng)組成，參考點(diǎn)之間的距離為4，選定的光量子束動(dòng)能為6MV。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均了解研究?jī)?nèi)容后自愿參與；②無(wú)其他器官性疾?。虎叟浜隙攘己?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重放療并發(fā)癥；②器官功能不全；③病情不穩(wěn)定。

1.2 加速器運(yùn)行誤差模擬

在PinnacleV9.2規(guī)劃系統(tǒng)軟件中獲取計(jì)劃。模擬加速器的每個(gè)主要參數(shù)的操作誤差。①框架旋轉(zhuǎn)視角誤差：將臨床醫(yī)學(xué)計(jì)劃的每個(gè)參考點(diǎn)沿順時(shí)針?lè)较?.5mm引入。機(jī)架的視角誤差，每條病歷導(dǎo)致兩個(gè)計(jì)劃具有不同的機(jī)架的視角誤差信息內(nèi)容。②準(zhǔn)直器的到位誤差：將準(zhǔn)直器兩側(cè)相對(duì)或反向運(yùn)動(dòng)的誤差引入臨床醫(yī)學(xué)計(jì)劃的每個(gè)參考點(diǎn)，強(qiáng)度為±1mm和±2mm，子場(chǎng)的總面積為放大或縮?。挥糜谂R床醫(yī)學(xué)計(jì)劃的每個(gè)參考點(diǎn)都沿同一方向引入準(zhǔn)直器的偏差誤差，強(qiáng)度為1mm和2mm，子場(chǎng)的總面積不會(huì)改變，并且每個(gè)病歷會(huì)導(dǎo)致6個(gè)誤差，不同準(zhǔn)直器位置。③MLC葉片的到位誤差：臨床醫(yī)學(xué)計(jì)劃的每個(gè)參考點(diǎn)都引入了MLC葉片兩側(cè)相對(duì)或相反運(yùn)動(dòng)的誤差，強(qiáng)度為4～0.5MP，±1mm和±2mm，總和為子字段的區(qū)域被放大或縮??；將臨床醫(yī)學(xué)計(jì)劃的每個(gè)參考點(diǎn)引入相同方向的MLC葉的偏差誤差。強(qiáng)度為1 mm和2mm。子字段的總面積不會(huì)改變。每個(gè)病歷都會(huì)導(dǎo)致8個(gè)不同的MLC葉位置誤差信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Origin9.1繪制數(shù)據(jù)圖表、SPSS 23.0手機(jī)軟件對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行線性回歸分析。R越大，線性相關(guān)性越強(qiáng)，P<0.05則表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 準(zhǔn)直器到位系統(tǒng)誤差

準(zhǔn)直器兩側(cè)的相對(duì)或相反運(yùn)動(dòng)誤差，強(qiáng)度為1～4mm和2～4mm，當(dāng)子場(chǎng)的總面積擴(kuò)大或縮小時(shí)，每個(gè)OAR劑量限值改變其范圍如果為0.55%～0.32%和1.32%～0.57%，則CI和H1基本不變。準(zhǔn)直器兩側(cè)相反運(yùn)動(dòng)的誤差與PTV和OAR劑量危害有很強(qiáng)的線性相關(guān)性（t=6.900～49.315，P<0.05），劑量轉(zhuǎn)換范圍為（0.15～0.46）%/mm，R2值至少為0.970，見(jiàn)表1。

表1 準(zhǔn)直器到位系統(tǒng)誤差對(duì)比表

當(dāng)兩側(cè)準(zhǔn)直器的偏移誤差在同一方向上時(shí)，強(qiáng)度為1mm和2mm，并且子場(chǎng)的總面積不變，PTV的每個(gè)劑量限值和每個(gè)OAR劑量限值的范圍值在0.21%～0.03%，從0.66%～0.08%，CI和H1基本不變，見(jiàn)圖1。

圖1 準(zhǔn)直器的在同方向和不同方向的偏差和劑量變化（mm）

2.2 MLC葉片反向和同向的偏差和劑量變化

基于上表可得知，MLC的偏差在同一方向的兩側(cè)，強(qiáng)度為1mm和2mm，并且子場(chǎng)的總面積不變，最大值PTV劑量極限值的變化分別為0.25%和0.57%，OAR的每個(gè)劑量極限值的最大值分別為0.13%和0.44%，CI和III基本不變，見(jiàn)圖2。

圖2 MLC 葉片反向和同向的偏差和劑量變化（mm）

2.3 治療中各參數(shù)誤差

在引入主要參數(shù)的具體實(shí)施誤差的條件下，PTV和OAR的劑量限值的較大變化分別為0.16%和1.30%，而CI和HI基本上不會(huì)改變。

3 討論

宮頸癌屬于臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，會(huì)嚴(yán)重影響女性生理健康水平，而隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床治療宮頸癌的方法也變得更加多樣化。其中，放射治療是應(yīng)用最為廣泛的治療方法。常用的放射治療方案主要以盆腔外照射放療加近距離腔內(nèi)放療為主，主要是通過(guò)X線、r線、電子線等放射線進(jìn)行照射，使得癌組織在放射線的生物學(xué)作用下被消殺、破壞或者縮小，具有一定根治性的特點(diǎn)。但是足夠的放射劑量只能對(duì)被照射的局部部位產(chǎn)生療效，其在治療早期宮頸癌患者時(shí)具有良好的治療效果。但是患者之間具有個(gè)體差異性，對(duì)于部分患者而言，在治療過(guò)程當(dāng)中會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，導(dǎo)致其無(wú)法耐受放療從而增加了治療的難度，影響療效。因此對(duì)患者不良反應(yīng)的管理變得越來(lái)越重要，早期不良反應(yīng)會(huì)影響治療的強(qiáng)度和進(jìn)程。所以分析該方案下存在的不良反應(yīng)以及導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素極為關(guān)鍵，以此能夠采取預(yù)防性措施，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

加速器操作誤差（例如準(zhǔn)直器，框架旋轉(zhuǎn)角度和MLC葉片定時(shí)）具有不同級(jí)別的劑量測(cè)定危害[4]。架旋轉(zhuǎn)視角誤差的仿真模擬數(shù)據(jù)表明，隨著架旋轉(zhuǎn)視角誤差的增加，PTV各個(gè)劑量限值的總體發(fā)展趨勢(shì)以及每個(gè)OAR劑量限值變化增加0.5。機(jī)架的視角誤差會(huì)導(dǎo)致PTV每種劑量的極限值變化很大，達(dá)到0.11%，這對(duì)VMAT劑量的危害較小，在科學(xué)研究中有學(xué)者提出機(jī)架旋轉(zhuǎn)的視角誤差對(duì)劑量的危害可以忽略不計(jì)[5-6]。準(zhǔn)直器兩側(cè)相反或相反運(yùn)動(dòng)的誤差導(dǎo)致PTV劑量極限值和OAR劑量極限值的整體轉(zhuǎn)換顯示出線性趨勢(shì)分析，而對(duì)VMAT劑量學(xué)的危害并不大重要的。因此，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的質(zhì)量檢查和質(zhì)量控制，以確保MLC葉片的及時(shí)精度，以確保MLC葉片的誤差在0.5mm以內(nèi)。

綜上所述，在實(shí)施宮頸癌VMAT計(jì)劃期間，機(jī)架旋轉(zhuǎn)視角系統(tǒng)軟件誤差，準(zhǔn)直器和及時(shí)系統(tǒng)軟件誤差，MLC葉片在同一方向上的未對(duì)準(zhǔn)誤差以及每個(gè)主要參數(shù)的引入具體的操作誤差會(huì)影響宮頸癌的VMAT劑量。MLC葉片兩側(cè)相對(duì)或相對(duì)運(yùn)動(dòng)的誤差對(duì)宮頸癌的VMAT劑量有明顯的危害。因此，為了確保在VMAT計(jì)劃實(shí)施的整個(gè)過(guò)程中劑量傳遞的準(zhǔn)確性，應(yīng)對(duì)加速器的日常QA工作以及機(jī)架旋轉(zhuǎn)角度，準(zhǔn)直器時(shí)間和準(zhǔn)直時(shí)間方面的誤差進(jìn)行質(zhì)量管理，應(yīng)縮短MLC葉片的時(shí)間，并進(jìn)行單獨(dú)的質(zhì)量檢查以確保MLC葉片的及時(shí)精度。