洪桂榕，張泳，陽(yáng)冬青，趙平城，周賢德

1.韶關(guān)市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，廣東 韶關(guān) 512000；2.韶關(guān)市口腔醫(yī)院 特診室，廣東 韶關(guān) 512000；3.韶關(guān)市口腔醫(yī)院 工業(yè)西門(mén)診，廣東 韶關(guān) 512000

0 引言

下頜阻生智齒又稱(chēng)下頜第三磨牙，位于牙列末端，因頜骨退化與牙量退化不一致，易出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)情況，加之頜骨不足以容納過(guò)多牙齒，引起阻生現(xiàn)象[1]。下頜第三磨牙易出現(xiàn)骨埋伏阻生現(xiàn)象，而下頜第二磨牙與第三磨牙鄰近，第三磨牙發(fā)生阻生可導(dǎo)致第二磨牙出現(xiàn)遠(yuǎn)中齲壞、牙源性囊腫等癥狀。因此，拔除阻生智齒是最有效的改善方法[2-3]。目前臨床主要采用阻生智齒拔除術(shù)實(shí)施治療，將發(fā)生阻生的智齒予以拔除，同時(shí)拔牙時(shí)為進(jìn)一步消除骨阻力，還需進(jìn)行合理的骨質(zhì)切除，導(dǎo)致術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損情況加重[4]。有研究顯示，約32.1%的患者下頜阻生智齒拔除后會(huì)引起第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損超過(guò)4mm，引起第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨出現(xiàn)不同程度吸收，從而引起第二磨牙松動(dòng)、敏感、炎癥及牙齦萎縮等并發(fā)癥[5-6]。近年來(lái)隨著引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）越加成熟，在口腔領(lǐng)域使用日漸廣泛，其主要特點(diǎn)為利用屏障膜功能，有效阻礙組織中成纖維細(xì)胞與上皮細(xì)胞向骨壁缺損處生長(zhǎng)，同時(shí)引導(dǎo)成骨細(xì)胞進(jìn)入骨缺損處，促進(jìn)其增殖發(fā)育，起到組織再生、定向修復(fù)的作用[7-8]。而根面平整術(shù)可有效去除牙齦牙石、牙菌斑，還能刮除內(nèi)毒素污染引起的病變牙骨質(zhì)，使其表面光滑、堅(jiān)硬，可有效提高根面生物相容性，有利于牙周組織附著性愈合[9]。基于此，本研究為進(jìn)一步探尋最佳手術(shù)方案，特將GBR、根面平整術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于本院收治的100例下頜阻生智齒患者第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損治療中，旨在探討其對(duì)骨缺損修復(fù)、第二磨牙松動(dòng)、敏感發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年1月本院口腔頜面外科日常診療中要求拔除下頜阻生智齒且第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損達(dá)根長(zhǎng)2/3以上的患者100例，按就診順序分為對(duì)照組、觀察組，每組各50例。其中觀察組男26例，女24例；年齡18～34歲，平均（27.25±8.67）歲；病程6個(gè)月至3年，平均（1.53±0.62）年；阻生組織與第二磨牙長(zhǎng)軸關(guān)系：近中阻生18例、水平阻生6例、垂直阻生26例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡19～33歲，平均（27.18±8.53）歲；病程5個(gè)月至3年，平均（1.47±0.57）年；阻生組織與第二磨牙長(zhǎng)軸關(guān)系：近中阻生19例、水平阻生7例、垂直阻生24例。兩組基礎(chǔ)資料未見(jiàn)明顯差異（P>0.05），具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，100例下頜阻生智齒患者均為自愿參與研究，且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①下頜智齒阻生且第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺失達(dá)根長(zhǎng)2/3以上的患者；②下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根面無(wú)齲壞、牙髓活力正常、根尖無(wú)陰影；③患者知情同意并能配合治療及復(fù)查；④年齡在18～36歲；⑤精神、認(rèn)知功能正常者；⑥愿意接受治療者；⑦首次接受相關(guān)治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根面齲壞、牙髓壞死、根尖周炎患者；②高血壓、心臟病、糖尿病、凝血功能障礙等系統(tǒng)性疾病患者；③中途放棄退出者；④存在夜間磨牙患者；⑤急性感染期患者；⑥伴有惡性腫瘤者；⑦存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松疾病者。

1.4 方法

對(duì)照組行常規(guī)阻生智齒微創(chuàng)拔除術(shù)。①術(shù)前均采用3%雙氧水和生理鹽水漱口，再使用復(fù)方洗必泰漱口液含漱5min，連續(xù)3次，行常規(guī)消毒、鋪巾，行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉成功后切開(kāi)牙齦，充分暴露患牙；②磨牙后墊偏頰側(cè)，沿牙弓至下頜第二磨牙遠(yuǎn)中面中央作弧形切口，切口需劃過(guò)阻生牙，沿第二磨牙頰側(cè)牙齦外作扇貝形切開(kāi)，翻瓣暴露智齒牙冠，高速渦輪機(jī)磨除近中牙冠解除阻力，超聲骨刀微創(chuàng)拔除智齒；③完成拔牙后，清創(chuàng)縫合；④術(shù)后給予口服抗生素預(yù)防感染治療3天。。

觀察組在微創(chuàng)拔牙后給予GBR聯(lián)合根面平整術(shù)，具體操作內(nèi)容如下：①術(shù)前行常規(guī)消毒、鋪巾，行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉；②第二磨牙遠(yuǎn)中及頰側(cè)做角形切口，并翻瓣充分暴露阻生智齒牙冠，去除骨阻力后行超聲骨刀微創(chuàng)拔除阻生智齒；③將拔牙時(shí)去除骨阻力留下的骨碎片碾碎約為（2mm×2mm×2mm）后與人工骨粉混合調(diào)制為半凝狀后備用；④采用超聲潔治配合手工刮治器對(duì)遠(yuǎn)中第二磨牙實(shí)施根面平整術(shù)，刮除表面殘余軟組織，清理完畢后將事先調(diào)配完成的人工骨粉與自體碎骨混合物填充至第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損處而后行骨移植并蓋生物膜，行埋褥式縫合創(chuàng)口；⑤術(shù)后給予口服抗生素預(yù)防感染治療3天。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）探診下頜第二磨牙遠(yuǎn)中的牙周袋深度并拍CBCT片對(duì)比測(cè)量術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月后第二磨牙遠(yuǎn)中骨高度差值，將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

（2）術(shù)后一周、一個(gè)月復(fù)診詢(xún)問(wèn)患者主觀癥狀并檢查牙齒過(guò)敏情況，6個(gè)月后復(fù)診，檢查下頜第二磨牙松動(dòng)情況。

（3）分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）圖像檢測(cè)兩組第二磨牙牙槽嵴（alveolar crest alveolar ridge，BAC）至釉牙本質(zhì)處（cement-enamel junction，CEJ）距離值（between centers，BC），包括頰軸角、舌軸角、牙槽嵴頂。

（4）分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月使用吸潮紙插入牙體遠(yuǎn)中、近中、舌側(cè)齦溝、頰側(cè)，取出后置于250mL磷酸鹽緩沖液中，采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀（邁瑞mindray，型號(hào)：MR-96A）結(jié)合ELISA檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白介素-23（interleukin，IL-23）指標(biāo)水平，計(jì)算核因子κB受體活化因子配體/骨保護(hù)素（receptor activator of NF-κ Bligand，RANKL/osteoprotegerin，OPG）水平，試劑盒購(gòu)自上海晶抗生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒上使用說(shuō)明進(jìn)行操作。

（5）分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用生活質(zhì)量量表（party of sixth seventh and eighth，POSSE）[10]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括疼痛、飲食、感覺(jué)、言語(yǔ)、惡心度、外觀、日常生活及總分，POSSE量表得分越高術(shù)后癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周袋深度及骨高度差異情況

術(shù)前兩組頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周袋深度、遠(yuǎn)中骨高度未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月觀察組頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周袋深度、遠(yuǎn)中骨高度指標(biāo)均較對(duì)照組有明顯的恢復(fù)（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周袋深度及骨高度差異對(duì)比（±s）

表1 頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周袋深度及骨高度差異對(duì)比（±s）

注：與本組術(shù)前比較aP<0.05。

2.2 牙齒松動(dòng)、敏感情況差異

術(shù)后6個(gè)月后經(jīng)復(fù)診，觀察組第二磨牙松動(dòng)、敏感發(fā)生率均較對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 牙齒松動(dòng)、敏感情況差異對(duì)比[n（%）]

2.3 術(shù)前、術(shù)后BAC至CEJ距離BC值差異情況

術(shù)前兩組頰軸角、舌軸角、牙槽嵴頂BC值未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月觀察組頰軸角、舌軸角、牙槽嵴頂BC值均較對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后BAC 至CEJ 距離BC 值差異情況（±s）

表3 術(shù)前、術(shù)后BAC 至CEJ 距離BC 值差異情況（±s）

注：與本組術(shù)前比較aP<0.05。

2.4 炎性因子指標(biāo)水平變化

兩組術(shù)前RANKL/OPG、IL-1β、IL-23未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組RANKL/OPG、IL-1β、IL-23指標(biāo)水平均較對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 齦溝液炎性因子指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表4 齦溝液炎性因子指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

注：與本組術(shù)前比較aP<0.05。

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分差異情況

術(shù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月觀察組生活質(zhì)量評(píng)分各維度評(píng)分均較對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 生活質(zhì)量評(píng)分差異對(duì)比（±s）

表5 生活質(zhì)量評(píng)分差異對(duì)比（±s）

注：與本組術(shù)前比較aP<0.05。

3 討論

因萌出空間受限，下頜阻生智齒生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)會(huì)出現(xiàn)遷移趨勢(shì)，與第二磨牙形成不良接觸，導(dǎo)致牙冠外形受到影響，發(fā)生接觸不均現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為擠占骨組織生長(zhǎng)空間，同時(shí)因接觸不均因素，導(dǎo)致食物殘?jiān)度腴g隙中，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥刺激，引起第二磨牙根面骨質(zhì)遭到破壞，當(dāng)阻生智齒拔除后，易加劇第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損程度[11-12]。因此，科學(xué)合理地拔除下頜阻生智齒，對(duì)于第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損恢復(fù)及預(yù)后，具有重要意義。

下頜智齒阻生常見(jiàn)治療方法是通過(guò)外科手術(shù)拔除，但下頜智齒拔除后可導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損，同時(shí)引起周?chē)例X松動(dòng)、牙本質(zhì)過(guò)敏及繼發(fā)齲壞等不良癥狀，因此拔除時(shí)及時(shí)修復(fù)缺損牙槽骨有助于保護(hù)鄰牙[13-14]。隨著口腔醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)不斷發(fā)展，牙齒缺損面的修復(fù)已從以往鑿骨取骨方法過(guò)渡到現(xiàn)在的GBR、組織工程技術(shù)及膠原海綿填塞等新技術(shù)，能夠提高愈合過(guò)程中植骨游離無(wú)法固定和術(shù)后感染導(dǎo)致死骨排出等問(wèn)題[15-16]。而根面平整術(shù)可有效清除牙齒表面牙結(jié)石及附著的牙菌斑，屬于臨床治療牙周炎常用舉措，可有效抑制牙周炎癥，改善口腔環(huán)境，促進(jìn)牙周組織生理功能恢復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月，觀察組頰側(cè)遠(yuǎn)中牙周袋深度、遠(yuǎn)中骨高度指標(biāo)均較對(duì)照組有明顯的恢復(fù)（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組頰軸角、舌軸角、牙槽嵴頂BC值均較對(duì)照組低（P<0.05），表明引導(dǎo)骨再生術(shù)聯(lián)合根面平整術(shù)能夠修復(fù)下頜第二磨牙拔牙后遠(yuǎn)中骨缺損。其機(jī)制可能為：GBR屬于骨增量技術(shù)，根據(jù)各類(lèi)組織細(xì)胞遷移速度不同的特性，為骨組織再生創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的生長(zhǎng)環(huán)境，利用生物膜屏障，作用于骨缺損部位為其創(chuàng)建密封的生長(zhǎng)空間，有效隔離上皮細(xì)胞與成纖維細(xì)胞進(jìn)入骨缺損部位，同時(shí)為遷移速度較慢的成骨細(xì)胞進(jìn)入骨缺損部分提供便利，并對(duì)血凝塊起到保護(hù)作用，緩解組織壓力，以此加速成骨細(xì)胞成長(zhǎng)，促進(jìn)缺損部位修復(fù)性骨再生，最終起到增加骨量的效果。而根面平整術(shù)利用齦下刮治器械對(duì)嵌入牙骨質(zhì)中的牙結(jié)石及牙根面病變牙骨質(zhì)進(jìn)行剔除，使其表面保持光滑、整潔、堅(jiān)硬，有效恢復(fù)其生物相容性，促進(jìn)牙周組織附著與生長(zhǎng)，減少細(xì)菌滋生，保持口腔衛(wèi)生。有研究顯示，IL-23由牙周組織局部菌斑聯(lián)合微生物共同刺激巨噬細(xì)胞與樹(shù)突狀細(xì)胞分泌，IL-23可參與牙周骨破壞的發(fā)生與進(jìn)展；IL-1β屬于全身與局部炎癥效應(yīng)的因子，在牙周炎及自身炎癥性疾病中具有高表達(dá)，IL-1β、IL-23兩種炎癥因子濃度增加不僅會(huì)導(dǎo)致牙周膜纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化受阻，破壞牙骨吸收，同時(shí)對(duì)外周免疫功能形成破壞作用；RANKL由成骨細(xì)胞分泌而來(lái)，可與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞表面RANK結(jié)合，導(dǎo)致破骨細(xì)胞分化，加重骨吸收，RANKL/OPG可有效調(diào)節(jié)骨代謝過(guò)程，維持骨組織代謝功能正常[18-19]。本研究結(jié)果可見(jiàn)，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)復(fù)診，觀察組第二磨牙松動(dòng)、敏感發(fā)生率均較對(duì)照組低（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組RANKL/OPG、IL-1β、IL-23指標(biāo)水平均較對(duì)照組低（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月觀察組生活質(zhì)量評(píng)分各維度評(píng)分均較對(duì)照組低（P<0.05）。進(jìn)一步表明，引導(dǎo)骨再生術(shù)聯(lián)合根面平整術(shù)能改善術(shù)后牙齒敏感、牙齒松動(dòng)的癥狀，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。究其原因可能是兩種治療措施，通過(guò)清潔牙根面，使根面處細(xì)菌、軟垢減少，同時(shí)為骨組織創(chuàng)建相對(duì)密封的生長(zhǎng)環(huán)境，減少外界干擾因素，加速骨細(xì)胞成長(zhǎng)，二者通過(guò)不同方式，促進(jìn)骨組織與牙周軟組織生長(zhǎng)，增強(qiáng)牙周組織附著力，以此降低松動(dòng)、敏感等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)清除牙菌斑、牙結(jié)石等致病因素，改善患者口腔環(huán)境，調(diào)節(jié)患者免疫能力，促進(jìn)組織快速生長(zhǎng)。

綜上所述，引導(dǎo)骨再生術(shù)聯(lián)合根面平整術(shù)不僅能夠修復(fù)下頜第二磨牙拔牙后遠(yuǎn)中骨缺損，降低炎癥反應(yīng)，還能改善術(shù)后牙齒敏感、牙齒松動(dòng)的癥狀，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得推廣。