羅小云，胥榮民，劉紅玉，鐘靈霞，黃燕媚

廣東省梅州市蕉嶺縣人民醫(yī)院 (廣東梅州 514100)

腹腔鏡下子宮切除術(shù)可以有效切除患者子宮部位的病變組織，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，但術(shù)中會對患者機(jī)體造成牽拉刺激及創(chuàng)傷，從而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，增加患者出血及血栓性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。全身麻醉是腹腔鏡下子宮切除術(shù)中較為常見的一種麻醉方式，雖能有效減輕患者的疼痛程度，但不能有效降低手術(shù)應(yīng)激對機(jī)體纖溶系統(tǒng)的影響。因此，臨床上多在其基礎(chǔ)上聯(lián)合其他麻醉方式。硬膜外麻醉是在硬膜外腔注入局麻藥物，從而對脊神經(jīng)根及其支配區(qū)域進(jìn)行阻滯的麻醉方式[2]。靜吸復(fù)合麻醉是將靜脈麻醉藥與吸入麻醉聯(lián)合應(yīng)用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的麻醉方式[3]。臨床上關(guān)于兩種麻醉方式分別聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果存在爭議。基于此，本研究旨在比較硬膜外麻醉與靜吸復(fù)合麻醉分別聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月于我院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療的94例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各47例。A組年齡47～70歲，平均(58.63±5.88)歲；疾病類型，子宮肌瘤27例，子宮內(nèi)膜增生過長13例，子宮腺肌病7例；體質(zhì)量44～78 kg，平均(61.39±5.71)kg。B組年齡47～68歲，平均(56.79±5.92)歲；疾病類型，子宮肌瘤30例，子宮內(nèi)膜增生過長10例，子宮腺肌病7例；體質(zhì)量45～78 kg，平均(61.82±5.58)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常；肝、腎功能正常；符合腹腔鏡下子宮切除術(shù)指征；參與本研究前1周無抗纖溶及抗凝藥物治療史；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在彌漫性腹膜炎或腹壁廣泛瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連；合并中重度感染性或傳染性疾?。缓喜盒阅[瘤。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前8 h常規(guī)禁飲、禁食，進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品異丙嗪注射液(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H11021897，規(guī)格2 ml)及0.1～0.2 mg苯巴比妥鈉注射液(廣東邦民制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H44021888，規(guī)格 1 ml︰0.1 g)，并常規(guī)監(jiān)測生命體征等。

A組采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉：麻醉前30 min靜脈注射10 ml/kg的乳酸鈉林格注射液(青州堯王制藥有心公司有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20057482，規(guī)格 500 ml)，協(xié)助取右側(cè)臥位，在L2～3椎間隙實(shí)施硬膜外麻醉，穿刺成功后，頭端置管3～4 cm，在蛛網(wǎng)膜下腔注入10～12 mg鹽酸左布比卡因注射液(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20123147，規(guī)格 10 ml︰50 mg)，麻醉平面維持在T6，60 min后追加3～5 ml 2%的鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格10 ml︰50 mg)，之后行全身麻醉；面罩吸氧5 min后行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射0.1～0.2 mg/kg注射用維庫溴銨(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20133079，規(guī)格 4 mg)、1.2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20143369，規(guī)格 50 ml︰1 g)、0.02～0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格 2 ml︰10 mg)，誘導(dǎo)成功后，行氣管插管全身麻醉；術(shù)中持續(xù)泵入2.5～3.5 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液，0.12 mg/(kg·min)注射用維庫溴銨，0.5～2.0 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格 5 mg)維持麻醉。

B組采用靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合全身麻醉：患者入室后行麻醉誘導(dǎo)，方式同A組，誘導(dǎo)成功后，行氣管插管全身麻醉；術(shù)中持續(xù)吸入1%～3%七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格 100 ml)，并持續(xù)泵入2.5～3.5 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液、0.12 mg/(kg·min)注射用維庫溴銨、0.5～2.0 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)纖溶功能：分別在麻醉前、麻醉后5 min、切皮時(shí)、拔管即刻時(shí)采集兩組外肘靜脈血1.5 ml，離心處理后(3 000r/min速率，半徑15 cm，離心10 min)，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogenactivator，t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物1(plasminogenactivatorInhibitor type 1s，PAI-1)水平；(2)不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、躁動、心動過速等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)纖溶功能比較

麻醉前、麻醉后5 min、切皮時(shí)、拔管即刻時(shí)，兩組血清t-PA、PAI-1水平均逐漸升高，但A組血清t-PA、PAI-1水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)纖溶功能比較

2.2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.261，P=0.609)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

全身麻醉是腹腔鏡下子宮切除術(shù)常用的麻醉方式，可有效減輕患者疼痛，但在術(shù)中單一應(yīng)用，患者仍存在交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動過速、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；此外，腹腔鏡下子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷性，且需在術(shù)中建立氣腹，這可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，進(jìn)而影響凝血功能，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，臨床上多在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合其他麻醉以提高麻醉效果，降低對患者纖溶系統(tǒng)的影響。

血清t-PA在體積纖溶和凝血平衡調(diào)節(jié)中具有重要作用，其水平升高，表明存在纖溶亢進(jìn)情況；血清PAI-1可滅活t-PA活性，降低纖溶活性[5]。本研究結(jié)果顯示，麻醉前、麻醉后5 min、切皮時(shí)、拔管即刻時(shí)，兩組血清t-PA、PAI-1水平均逐漸升高，但A組血清t-PA、PAI-1水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明與靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合全身麻醉相比，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者纖溶系統(tǒng)的影響更小。分析其原因?yàn)椋o吸復(fù)合麻醉聯(lián)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛機(jī)制是作用于患者大腦皮層及下丘腦，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺傳導(dǎo)并無有效的阻滯效果，不能有效抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，還會導(dǎo)致患者術(shù)中分泌大量腎上腺素等激素，致使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，繼而促進(jìn)血漿凝血因子釋放，降低內(nèi)源性凝血酶抑制劑產(chǎn)生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，引發(fā)纖溶亢進(jìn)[6-7]；而硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可有效抑制交感-腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)傳導(dǎo)，降低去甲腎上腺素及腎上腺素分泌，且該種麻醉方式可以阻斷腰骶神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制子宮及其周圍血管組織損傷區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛及肌松效果，減少刺激性損傷，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而在一定程度上降低對患者的纖溶系統(tǒng)的影響[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無明顯差異，表明硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉與靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者中的安全性相當(dāng)。

綜上所述，對于行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者，采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉與靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合全身麻醉的安全性相當(dāng)，但硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對其纖溶系統(tǒng)的影響更小。