[摘要]目的探討血府逐瘀湯治療自身免疫性肺泡蛋白沉積癥（aPAP）的效果及其機制。方法納入2012年1月—2017年11月青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的9例aPAP病人，根據(jù)治療方法分為全肺灌洗組（WLL組，5例）及血府逐瘀湯組（XFZYD組，4例）。比較兩組病人治療前后胸部CT表現(xiàn)、動脈血氣分析和肺功能指標(biāo)、血清標(biāo)志物及血脂指標(biāo)的變化。結(jié)果與治療前比較，治療后兩組肺受累面積百分比、肺泡動脈血氧分壓差（P（A-a）O2）、癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.25～98.17，P<0.05）;但XFZYD組比WLL組降低的更明顯（F=11.53～43.54，P<0.05）。與治療前比較，治療后兩組的動脈血氧分壓（PaO₂）、用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC% Pred）、一氧化碳彌散量占預(yù)計值百分比（DLCO% Pred）均顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.40～133.01，P<0.05）;但XFZYD組比WLL組增高的更明顯（F=2.93～86.26，P<0.05）。與治療前比較，治療后兩組血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平顯著降低（F=15.77～21.22，P<0.05），而血清三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平無明顯變化（P>0.05）;治療后XFZYD組血清TC、TG水平顯著低于WLL組，HDL-C水平顯著高于WLL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.62～21.33，P<0.05）。結(jié)論血府逐瘀湯治療aPAP是有效的，其機制可能與減輕病人的高脂血癥有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]肺泡蛋白沉積癥;自身免疫疾病;血府逐瘀湯;支氣管肺泡灌洗;治療結(jié)果

[中圖分類號]R563.9;R289.793[文獻標(biāo)志碼]A[文章編號]2096-5532（2022）02-0263-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.054[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220320.1553.009.html;2022-03-2209：10：44

EFFECT OF XUEFU ZHUYU DECOCTION ON AUTOIMMUNE PULMONARY ALVEOLAR PROTEINOSIS AND RELATED MECHANISM" PAN Deng， XIAO Baohong， CHENG Wei， LI Jinfeng， YAN Weihua， WANG Fangfang" （Department of Respiratory and Critical Care Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the effect of Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of autoimmune pulmonary alveolar proteinosis （aPAP） and its mechanism. MethodsA total of 9 patients with aPAP who were admitted to Department of Respiratory and Critical Care Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， from January 2012 to November 2017 were enrolled， and according to the treatment method， they were divided into whole lung lavage group （WLL group with 5 patients） and Xuefu Zhuyu Decoction group （XFZYD group with 4 patients）. The two groups were compared in terms of the changes in chest CT findings， arterial blood gas parameters， pulmonary function parameters， serum markers， and blood lipid parameters after treatment. ResultsAfter treatment， both groups had significant reductions in the percentage of lung involvement， alveolar-arterial oxygen partial pressure difference， carcinoembryonic antigen， and neuron-specific enolase （F=8.25-98.17，Plt;0.05）， and the XFZYD group had significantly greater reductions than the WLL group （F=11.53-43.54，Plt;0.05）. After treatment， both groups had significant increases in the arterial partial pressure of oxygen， the percentage of forced vital capacity in predicted value， and the percentage of diffusing capacity for carbon monoxide in predicted value （F=18.40-133.01，Plt;0.05）， and the XFZYD group had significantly greater increases than the WLL group （F=2.93-86.26，Plt;0.05）. After treatment， both groups had significant reductions in the serum levels of total cholesterol （TC） and low-density lipoprotein cholesterol （F=15.77-21.22，Plt;0.05）， while there were no significant changes in the serum levels of triglyceride （TG） and high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C） （Pgt;0.05）. Compared with the WLL group after treatment， the XFZYD group had significantly lower serum levels of TC and TG and a significantly higher serum level of HDL-C （F=11.62-21.33，Plt;0.05）. ConclusionXuefu Zhuyu Decoction is effective in the treatment of aPAP， possibly by alleviating hyperlipidemia.

[KEY WORDS]pulmonary alveolar proteinosis; autoimmune diseases; Xue Fu Zhu Yu Tang; bronchoalveolar lavage; treatment outcome

肺泡蛋白沉積癥（PAP）是以富含脂類的肺泡表面活性物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)異常積聚為特征的罕見疾病。PAP可以分為原發(fā)性（自身免疫性或遺傳性）、繼發(fā)性和先天性3種類型，其中自身免疫性PAP（aPAP）占90%以上[1]。美國和日本的PAP總患病率為7/100萬[2]，我國目前還沒有PAP的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。我們偶然觀察到1例服用血府逐瘀湯的aPAP病人，經(jīng)過1月的治療后其呼吸困難癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及血氣分析結(jié)果均明顯好轉(zhuǎn)，并在接下來的1年治療中這些指標(biāo)進一步改善。血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，由11味中藥組成，主要用于治療氣滯血瘀[3]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能降低血脂（尤其是膽固醇）水平，改善微循環(huán)[4-6]，故被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療。膽固醇是PAP病人巨噬細胞中積累的主要脂類，國外研究證實他汀類降脂藥對PAP的治療有效。因此，我們推測血府逐瘀湯對aPAP病人也可能是有效的。隨后我們陸續(xù)收集了另外3例病人并聯(lián)系中醫(yī)?？漆t(yī)生為病人辨證施治，進行血府逐瘀湯加減方的治療。本研究通過與5例行全肺灌洗的aPAP病人的部分臨床指標(biāo)進行比較，旨在評價血府逐瘀湯治療aPAP的效果，并探討其機制。

1資料與方法

1.1對象與分組

本研究納入2012年1月—2017年11月青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的aPAP病人9例。所有病人均以呼吸困難為主要癥狀，均經(jīng)支氣管肺活檢確診，且GM-CSF自身抗體陽性（>5 mg/L）。aPAP疾病嚴(yán)重程度評分（DSS）分級采用INOUE等[7]制定的標(biāo)準(zhǔn)。9例病人按治療方法不同分為全肺灌洗組（WLL組，5例）和血府逐瘀湯組（XFZYD組，4例），兩組性別、年齡、病程、DSS分級、吸煙史和粉塵接觸史比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

1.2治療方法

1.2.1全肺灌洗術(shù)前進行單肺通氣耐受性試驗，純氧通氣20 min以上。在全麻下通過雙腔氣管插管進行全肺灌洗，首先選擇病變更嚴(yán)重的一側(cè)肺開始灌洗。病人取側(cè)臥位，灌洗側(cè)肺位于近地位。在灌洗側(cè)肺中注入37 ℃生理鹽水500 mL并通過重力引流，首次引流出乳白色渾濁液體200～250 mL，此后反復(fù)灌洗并記錄引流液量，直到引流液變清亮為止。5例病人單側(cè)肺總灌洗量均在9～15 L之間，平均（12.80±0.36）L，灌洗持續(xù)時間在90～150 min之間。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖（ECG）、動脈血氧飽和度（SaO₂）、氣道峰壓和動脈血氣分析指標(biāo)。灌洗時若出現(xiàn)SaO₂低于90%，則給予正壓通氣至SaO₂恢復(fù)至92%以上后繼續(xù)灌洗。灌洗后，根據(jù)肺內(nèi)濕啰音的范圍、灌洗液回收率、血氧飽和度、氧分壓，給予呋塞米20～40 mg和地塞米松5～10 mg靜脈推注，恢復(fù)雙側(cè)肺通氣，并給予呼氣末正壓（0.6 kPa）通氣20 min～1 h，隨后拔除氣管插管。1周后以同樣的方法進行對側(cè)肺的灌洗。WLL組5例病人中2例分別在灌洗后8和12個月進行第2次全肺灌洗。

1.2.2血府逐瘀湯治療血府逐瘀湯由桃仁、當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍、地黃、枳殼、柴胡、桔梗、牛膝和甘草等11味中藥組成。由中醫(yī)專家對每例病人進行辨證施治，在主方基礎(chǔ)上進行加減，聯(lián)用黃芪、水蛭、麥冬、浙貝、白術(shù)、沙參、黃芩等藥物。所有藥材均購自青島同仁堂藥業(yè)公司。將藥材在1 L水中加熱至沸騰，然后緩慢加熱，直到剩余藥液約300 mL。病人每天服用1次，飯前30 min服用。XFZYD組病人平均用藥時間為（9.5±3.0）個月。

1.3療效觀察指標(biāo)

分別于治療前以及治療后1、3、6、12、24個月隨訪時，行胸部CT檢查，利用Imge J軟件估算肺受累面積百分比;測定動脈血氧分壓（PaO2）、肺泡動脈血氧分壓差（P（A-a）O2）、用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC% Pred）、一氧化碳彌散量占預(yù)計值百分比（DLCO% Pred）等動脈血氣分析和肺功能指標(biāo);檢測乳酸脫氫酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等血清標(biāo)志物水平;檢測血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 25.0和PASS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組主要觀察指標(biāo)以x±s表示，采用重復(fù)測量方差分析進行數(shù)據(jù)間的比較，并計算事后檢驗效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胸部CT表現(xiàn)

治療前兩組胸部CT均表現(xiàn)為雙肺內(nèi)彌漫性磨玻璃樣影和小葉間隔增厚，呈現(xiàn)鋪路石征。見圖1。治療前兩組間的肺受累面積百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。接受治療后，WLL組5例病人中有3例肺受累面積隨時間延長逐漸減小，另外2例病人在灌洗術(shù)后6個月時病情再次加重，最終分別在治療8和12個月時接受第2次全肺灌洗;而XFZYD組4例病人自治療后持續(xù)好轉(zhuǎn)，隨訪至24個月時肺受累面積百分比達到最低。從治療后3個月開始XFZYD組的肺受累面積百分比顯著低于WLL組（F=8.07～73.22，P<0.05），表明血府逐瘀湯在減小肺受累面積方面更為有效。見表2。

2.2動脈血氣分析及肺功能變化

WLL組和XFZYD組的P（A-a）O2均隨著隨訪時間延長逐漸降低，至24個月時達到最低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=21.32～43.55，P<0.05）;FVC% Pred、DLCO% Pred和PaO2均隨著隨訪時間延長逐漸增高，至24個月時達到最高，與治療前比較，差異均有顯著意義（F=18.40～133.01，P<0.05）。在相同的隨訪時間點，XFZYD組的變化比WLL組更明顯（F=2.93～86.26，P<0.05）。見表3。

2.3血清標(biāo)志物變化

隨著隨訪時間的延長，兩組病人的CEA和NSE水平均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=37.39～98.17，P<0.05）;LDH水平也逐漸降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在隨訪的各個時間點，XFZYD組的CEA和NSE水平均顯著低于WLL組（F=11.53～15.95，P<0.05）;而兩組LDH水平比較差異無顯著性（P>0.05）。見表3。

2.4血脂指標(biāo)變化

治療后隨著隨訪時間的延長，兩組病人的TC和LDL-C血清濃度均逐漸降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.77～21.22，P<0.05）;而TG和HDL-C的血清濃度無明顯變化（P>0.05）。在隨訪的各個時間點，XFZYD組的TC、TG血清濃度顯著低于WLL組，而HDL-C血清濃度顯著高于WLL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.62～21.33，P<0.05）;兩組的血清LDL-C濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

自1963年以來，全肺灌洗一直被認(rèn)為是aPAP的標(biāo)準(zhǔn)療法。但這是一項需要在全麻下經(jīng)由雙腔氣管插管介導(dǎo)完成的侵入性治療措施。目前全肺灌洗還沒有統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，合并心血管疾病、膿毒癥、肺部感染等基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重PAP的病人無法進行該治療，其主要的并發(fā)癥有繼發(fā)感染、氣胸、胸腔積液、低氧血癥，甚至死亡[2，8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射或者吸入粒巨噬細胞集落刺激因子以及口服降脂藥物對PAP也可能有治療效果，但這些藥物需要更深入的研究明確其作用機制及用法[10-11]。PAP的治療研究目前還比較表淺，對可能治療方法的繼續(xù)探討及發(fā)現(xiàn)新的治療方法成為亟待解決的問題。我們偶然觀察到血府逐瘀湯對aPAP的治療有利，故繼續(xù)收治了3例應(yīng)用血府逐瘀湯治療的aPAP病人，將其臨床檢查結(jié)果與5例進行全肺灌洗病人進行比較，以評價血府逐瘀湯對aPAP的治療價值。

有研究結(jié)果表明，PAP臨床治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為P（A-a）O₂減少1.33 kPa以上[12]。本文結(jié)果顯示，至隨訪結(jié)束時，WLL組P（A-a）O2比治療前降低了2.36 kPa，而XFZYD組P（A-a）O2改善更明顯，降低了3.53 kPa，最終恢復(fù)到正常值范圍內(nèi)。XFZYD組PaO₂、FVC% Pred以及DLCO% Pred的改善與P（A-a）O₂一致，均顯著優(yōu)于WLL組。LDH是評價PAP嚴(yán)重程度的主要血清標(biāo)志物[1，12-13]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，LDH水平增高與PAP病人P（A-a）O2增大以及DLCO% Pred和FVC% Pred降低相關(guān)，且LDH水平可以預(yù)測PAP的治療效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的LDH水平雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能與樣本量偏少有關(guān)。CEA、NSE等腫瘤標(biāo)志物在aPAP病人血清和支氣管肺泡灌洗液（BALF）中的濃度均升高，因此也被作為血清標(biāo)志物[15-16]。有研究結(jié)果表明，CEA和NSE水平與aPAP病人的DLCO% Pred、PaO₂和SaO₂呈負相關(guān)[15，17]。本文研究結(jié)果顯示，兩組病人治療后CEA和NSE的血清濃度均顯著降低，并且XFZYD組的濃度明顯低于WLL組。綜合以上結(jié)果，我們認(rèn)為血府逐瘀湯治療aPAP是有效的。

CAMPO等[8]在2016年完成了一項關(guān)于全肺灌洗的全球調(diào)查，結(jié)果顯示，368例PAP病人在5年內(nèi)接受了平均（2.5±1.5）次全肺灌洗，約10%的病人需要進行5次以上全肺灌洗。本研究WLL組5例病人中有2例分別在治療8和12個月時進行了第2次全肺灌洗，之后所有病人都達到了相對穩(wěn)定的狀態(tài)，直到隨訪結(jié)束。而XFZYD組4例病人在2年的隨訪期內(nèi)實驗室檢查指標(biāo)均持續(xù)改善，表明血府逐瘀湯的治療效果優(yōu)于全肺灌洗。

肺泡表面活性物質(zhì)是由80%的極性脂類（主要是磷脂酰膽堿）、10%的非極性脂類（主要是游離膽固醇）和10%的蛋白組成[18]。它對于降低肺泡表面張力至關(guān)重要，其流動性需要膽固醇來維持[19]。膽固醇穩(wěn)態(tài)失衡是PAP的重要發(fā)病機制，有研究結(jié)果顯示，aPAP病人BALF中游離膽固醇增加60倍，膽固醇酯增加24倍[17]。MCCARTHY等[11]研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以抑制肺泡巨噬細胞合成膽固醇，并可以促進高密度脂蛋白膽固醇的合成、轉(zhuǎn)運和清除，從而降低膽固醇的含量，并推測這是他汀類藥物治療PAP的機制。據(jù)報道，與辛伐他汀相似，血府逐瘀湯可以降低血脂水平（特別是TC）[4-5]。已有研究結(jié)果表明，血府逐瘀湯可以降低高脂血癥大鼠TC、LDL-C的血清濃度并提高HDL-C的血清濃度[4]，在血府逐瘀湯治療人類高脂血癥的薈萃分析中也得到了相同的結(jié)果[20]。本文結(jié)果顯示，治療前兩組病人均存在高脂血癥，TC、TG、LDL-C水平均高于正常值范圍，治療后兩組血清TC、LDL-C水平均顯著降低，但治療后XFZYD組血清TC、TG水平顯著低于WLL組，HDL-C水平顯著高于WLL組。因此，我們推測血府逐瘀湯可能是通過減輕病人的高脂血癥來治療aPAP。

綜上所述，血府逐瘀湯治療aPAP是有效的，其機制可能與減輕高脂血癥有關(guān)。對于存在全肺灌洗禁忌證、全肺灌洗后無顯著療效或者病情輕尚不需要行全肺灌洗的aPAP病人，可以考慮應(yīng)用血府逐瘀湯治療。因為aPAP的發(fā)病率低，故本研究收集的病例數(shù)較少，還需要在將來收集更多的病例進行更深入的研究以明確血府逐瘀湯治療aPAP的效果及機制。

[參考文獻]

[1]SEYMOUR J F， PRESNEILL J J. Pulmonary alveolar proteinosis： progress in the first 44 years[J]." American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2002，166（2）：215-235.

[2]TRAPNELL B C， NAKATA K， BONELLA F， et al. Pulmonary alveolar proteinosis[J]." Nature Reviews Disease Primers， 2019，5（1）：1-17.

[3]HE H Q， CHEN G， GAO J L， et al. Xue-Fu-Zhu-Yu capsule in the treatment of qi stagnation and blood stasis syndrome： a study protocol for a randomised controlled pilot and feasibility trial[J]." Trials， 2018，19（1）：515.

[4]SONG X F， WANG J S， WANG P R， et al. 1H NMR-based metabolomics approach to evaluate the effect of Xue-Fu-Zhu-Yu decoction on hyperlipidemia rats induced by high-fat diet[J]." Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis， 2013，78-79：202-210.

[5]YI M， LI Q X， ZHAO Y H， et al. Metabolomics study on the therapeutic effect of traditional Chinese medicine Xue-Fu-Zhu-Yu decoction in coronary heart disease based on LC-Q-TOF/MS and GC-MS analysis[J]." Drug Metabolism and Pharmacokinetics， 2019，34（5）：340-349.

[6]GAO D， WU L Y， JIAO Y H， et al. The effect of Xuefu Zhuyu Decoction on in vitro endothelial progenitor cell tube formation[J]." Chinese Journal of Integrative Medicine， 2010，16（1）：50-53.

[7]INOUE Y， TRAPNELL B C， TAZAWA R， et al. Characte-ristics of a large cohort of patients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis in Japan[J]." American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2008，177（7）：752-762.

[8]CAMPO I， LUISETTI M， GRIESE M， et al. Whole lung la-vage therapy for pulmonary alveolar proteinosis： a global survey of current practices and procedures[J]." Orphanet Journal of Rare Diseases， 2016，11（1）：115.

[9]ZHEN G S， LI D， JIANG J， et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor inhalation therapy for severe pulmonary alveolar proteinosis[J]." American Journal of Therapeutics， 2020，28（2）：e171-e178.

[10]SHENG G H， CHEN P， WEI Y Q， et al. Better approach for autoimmune pulmonary alveolar proteinosis treatment： inhaled or subcutaneous granulocyte-macrophage colony-stimulating factor： a meta-analyses[J]." Respiratory Research， 2018，19（1）：163.

[11]MCCARTHY C， LEE E， BRIDGES J P， et al. Statin as a novel pharmacotherapy of pulmonary alveolar proteinosis[J]." Nature Communications， 2018，9：3127.

[12]VENKATESHIAH S B， YAN T D， BONFIELD T L， et al. An open-label trial of granulocyte macrophage colony stimulating factor therapy for moderate symptomatic pulmonary al-veolar proteinosis[J]." Chest， 2006，130（1）：227-237.

[13]LIN F C， CHANG G D， CHERN M S， et al. Clinical significance of anti-GM-CSF antibodies in idiopathic pulmonary al-veolar proteinosis[J]." Thorax， 2006，61（6）：528-534.

[14]SEYMOUR J F， DOYLE I R， NAKATA K， et al. Relationship of anti-GM-CSF antibody concentration， surfactant protein A and B levels， and serum LDH to pulmonary parameters and response to GM-CSF therapy in patients with idiopathic alveolar proteinosis[J]." Thorax， 2003，58（3）：252-257.

[15]SHI S Y， CHEN L L， QIU X H， et al. Valuable serum mar-kers in pulmonary alveolar proteinosis[J]." Disease Markers， 2019，2019：9709531.

[16]FANG S C， LU K H， WANG C Y， et al. Elevated tumor markers in patients with pulmonary alveolar proteinosis[J]." Clinical Chemistry and Laboratory Medicine， 2013，51（7）：1493-1498.

[17]GRIESE M， BONELLA F， COSTABEL U， et al. Quantitative lipidomics in pulmonary alveolar proteinosis[J]." American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2019，200（7）：881-887.

[18]PEREZ-GIL J， WEAVER T E. Pulmonary surfactant pathophysiology： current models and open questions[J]." Physiology （Bethesda， Md）， 2010，25（3）：132-141.

[19]VELDHUIZEN R， NAG K， ORGEIG S， et al. The role of lipids in pulmonary surfactant[J]." Biochim Biophys Acta， 1998，1408（2/3）：90-108.

[20]WANG S， QIU X J. The efficacy of Xue Fu Zhu Yu prescription for hyperlipidemia： a meta-analysis of randomized controlled trials[J]." Complementary Therapies in Medicine， 2019，43：218-226.

（本文編輯馬偉平）