邢 淵，李林峻，王小文，楊彥鴻，雷健東

(1．甘肅省天水市秦州區(qū)人民醫(yī)院 甘肅 天水 741000；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)；3.廣東省廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510440)；4.廣東省廣州市越秀區(qū)大塘街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 廣州 510055)

新型冠狀病毒肺炎(Covona viras disease2019 COVID-19),是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。2020年1月20日世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為2019新型冠狀病毒(2019 nCoV).新型冠狀病毒肺炎主要引起呼吸道感染性疾病，首先以呼吸道癥狀為表現(xiàn)的一系列癥狀[1].本文對2020年2月14日～3月15日武漢某COVID-19定點醫(yī)院的患者和2021年5月21日～6月22日廣州某COVID-19定點醫(yī)院的delta變異株患者作為研究對象，將同一族兩種肺炎患者臨床情況回顧性分析，對比研究以便更好地防疫和治療.

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2020年2月14日至3月15日武漢市某COVID-19定點醫(yī)院重病區(qū)收治的178例COVID-19患者為研究對象(武漢組)，納入患者178例，其中男76例，女102例，患者年齡在21～95歲，平均年齡(60.69±13.34)歲；另一組資料來源于2021年5月21日至6月22日收治在廣州某COVID-19定點醫(yī)院的delta變異株新冠肺炎患者(廣州組)，納入患者106例，男性50例，女性56例，患者年齡在1～92歲，平均年齡(49.20±22.78)歲.兩組具有相同既往基礎疾病史，即武漢組患有高血壓62例，糖尿病29例，冠心病18例，慢性阻塞性肺疾病4例；廣州組患有高血壓37例，糖尿病22例，冠心病7例，慢性肺部疾病8例.將性別、年齡和既往史等一般資料進行統(tǒng)計學比較，具有可比性.

1.2 診斷標準和分型

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會確定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[3-4].1)有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，具有上述肺炎影像學特征，發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)減少).2)無明確流行病學史的，且符合臨床表現(xiàn)中的3條(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，具有上述肺炎影像學特征，發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)減少).3)有病原學證據(jù)陽性結果(實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性，或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源).臨床分型：輕型、普通型、重型和危重型(輕型+普通型歸為非重癥組，重型和危重型歸為重癥組).

1.3 臨床資料收集

根據(jù)制定的表格形式逐步填寫完善，確定資料的真實性、可靠性，流行病學資料完整性，入院時臨床癥狀的回顧收集準確性，患者實驗室指標在入院24小時內(nèi)完成，即白細胞(WBC)、中性粒細胞絕對值(NEUT)、淋巴細胞絕對值(LY)、單核細胞絕對值(MO)、嗜酸性粒細胞絕對值(EO)、嗜堿性粒細胞絕對值(BASO)、C反應蛋白(CPR)、降鈣素原(PCT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血漿D-二聚體等實驗數(shù)據(jù)完善；胸部CT檢查： 主要包括病變分布、病變位置、病變密度及肺炎癥指數(shù)等情況.利用新型冠狀病毒肺炎人工智能輔助診斷系統(tǒng)對重型、危重型患者的胸部 CT肺內(nèi)病損體積占比進行定量分析，肺部病變進展迅速的平均時間作一比較.

1.4 統(tǒng)計學比較

兩組研究對象數(shù)據(jù)均應用SPSS軟件進行統(tǒng)計學比較，計量資料應用均數(shù)±標準差，獨立樣本t檢驗.計數(shù)資料以例數(shù)和百分率描述，比較采用 χ2檢驗.對兩組研究對象的不同統(tǒng)計方式轉變?yōu)榭梢员容^的方式進行合并比較，中位數(shù)M(P25,P75)=M±(P75-P25)/1.35,合并樣本分組計量資料成為一組總體樣本均數(shù)±標準差，其計算公式為M = (mEx+nEy)/(m+n);標準差=σ=√{(E2x+E2y+σ2x+σ2y)-(mEx+nEy)2/(m+n)2}.對兩組資料有對比條件下進行統(tǒng)計學比較，沒有統(tǒng)一單位和方式的不進行統(tǒng)計學比較.

2 結果

2.1 兩組研究對象一般情況比較

在年齡、性別、既往史方面進行比較，武漢組與廣州組年齡方面，差異有顯著性(P<0.001)，在男女性別方面和既往基礎疾病的統(tǒng)計方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性.

2.2 兩組研究對象臨床癥狀比較

兩組研究對象均有較典型的臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、咽痛、乏力、腹瀉、肌肉酸痛等癥狀方面的差別，發(fā)現(xiàn)兩種肺炎在最顯著的臨床表現(xiàn)方面相同，仍然是以發(fā)熱、咳嗽、腹瀉為主的主要臨床表現(xiàn)，兩者癥狀學比較無顯著性差異(P>0.05)，均存在咳痰、胸悶、氣促、咽部不適、乏力等癥狀，變異株COVID-19肺炎的表現(xiàn)方面明顯輕于普通COVID-19組(P<0.01)；在咽部不適的臨床癥狀方面變異株COVID-19比普通COVID-19株明顯(P<0.01)；在普通株新冠肺炎患者中出現(xiàn)肌肉酸困、肌肉酸痛等癥狀明顯，而在變異株新冠肺炎的臨床表現(xiàn)中沒有明顯表現(xiàn).資料也沒有列出味覺和嗅覺的癥狀學改變.在變異株新冠肺炎患者中出現(xiàn)了無癥狀感染者，這兩項癥狀的不同表現(xiàn)是通過比較發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，見表1.

表1 兩組研究對象臨床癥狀學比較(n%)

2.3 兩組研究對象化驗室指標比較

入院患者靜脈采血，血常規(guī)、生化全項、C-反應蛋白、D-二聚體、血凝四項等化驗檢查，兩組研究對象在淋巴細胞和嗜酸性粒細胞計數(shù)指標方面比較，無顯著性差異(P>0.05)；在白細胞總數(shù)、中性粒細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、C-反應蛋白、乳酸脫氫酶和肌酸激酶數(shù)值比較，均有顯著性差異(P<0.01).

表2 兩組研究對象化驗室檢查指標比較[χ±SD]

2.4 影像學比較分析

入院初患者均進行影像學檢查，記錄病變范圍與大小，并利用新型冠狀病毒肺炎人工智能輔助診斷系統(tǒng)對重型、危重型患者的胸部CT，對肺內(nèi)病損體積占比進行定量分析[5],武漢觀察組肺部病變影像學進展迅速的平均時間為(7.0±2.1)d，影像高峰期肺內(nèi)病損體積占比56.8%；廣州觀察組影像高峰時間為(5.89±2.54)d，影像高峰期肺內(nèi)病損體積占比52.08%，兩組研究對象在病變時間進展方面有統(tǒng)計學意義(t=3.98，P<0.001)，在肺部病損體積占比范圍方面比較無顯著性差別(P>0.05).

3 討論

隨著新型冠狀病毒肺炎(COVID- 19)流行進展，出現(xiàn)了Delta新冠病毒變異株(原稱 B.1.617.2) 其傳播能力和致病性明顯提高,并出現(xiàn)抗原逃逸現(xiàn)象.2020年9月在英國最早被發(fā)現(xiàn)B.1.1.7突變株，其D614G突變的基礎上一次性獲得了17個突變位點,S蛋白上包含9個突變位點與人血管緊張素轉化酶2(ACE2)受體結合親和力提高了1000倍,傳染能力是原始毒株的1.7倍[6].2021年5月31日WHO發(fā)布依據(jù)拉丁字母命名規(guī)則[7],將最早在英國發(fā)現(xiàn)的B.1.1.7命名為Alpha,最早在南非發(fā)現(xiàn)的B.1.351為Beta,最早在巴西發(fā)現(xiàn)的P.1為Gamma,最早在印度發(fā)現(xiàn)的B.1.617.2為Delta.目前流行的是Delta變異毒株肺炎，冠狀病毒結構蛋白在病毒的組裝和感染宿主中起著重要作用.其中，刺突蛋白(S)三聚體高度糖基化構成病毒表面的刺突，負責與宿主細胞受體結合，從而使冠狀病毒侵入宿主細胞[8].Delta新冠病毒變異株S蛋白上的P681R突變位點雖然不在RBD,也不會干擾抗體對RBD的作用,但可間接增強刺突蛋白介導的病毒入侵細胞過程,增加病毒的傳染力,并對疫苗誘導的中和抗體產(chǎn)生抗性.人群廣泛接種疫苗是控制COVID-2019疫情的重要途徑之一,但針對COVID- 19生產(chǎn)的疫苗,對變異毒株保護力可能會降低，國產(chǎn)滅活疫苗對Delta新冠病毒變異株感染患者仍具有較高的保護作用.

通過對比研究發(fā)現(xiàn)群體感染新冠肺炎的感染對象不同，年齡方面有差別，主要是暴發(fā)初期人們不清楚流行特點，在街道社區(qū)家庭中傳染，防護性、警惕性不高，感染者年齡普遍高.廣東輸入性病例的發(fā)病特點是隱蔽性、社區(qū)傳播、潛伏期短、傳播速度快、病毒載量高等，但是重視程度高，被檢測出大量無癥狀感染者，這與疫苗注射不無關系[9].

臨床癥狀表現(xiàn)方面基本一致，在發(fā)熱、咳嗽、干咳表現(xiàn)方面沒有差別，病毒在體內(nèi)的復制反應，普通新冠肺炎的多數(shù)患者可能會出現(xiàn)發(fā)熱、干咳以及全身乏力三大癥狀特點[10-11].delta變異毒株肺炎以發(fā)熱、干咳和咽部不適為主要三大特征表現(xiàn)，病毒蛋白角的不同致病特點在胸悶、氣促、乏力、腹瀉等癥狀方面有了差別[12]，特別是新冠肺炎株所致的肌肉酸痛在變異株感染群體中表現(xiàn)不明顯.調(diào)查發(fā)現(xiàn)，59%的COVID-19患者經(jīng)歷了嗅覺和味覺的喪失[13-14].血細胞分析中白細胞C-反應蛋白炎癥免疫刺激反應指標也相對較輕.新型冠狀病毒感染后激活人體免疫細胞，從而造成免疫細胞的過度聚集和促炎細胞因子釋放，引發(fā)的炎癥細胞因子風暴[15],對微血管的炎癥刺激和微循環(huán)的破壞、肝細胞、心肌細胞、骨骼肌細胞、平滑肌細胞的損害方面相對降低[16].化驗室檢查粒細胞五分類中兩組研究對象之間存在著差異，與疾病的嚴重程度相關，亞組分類比較更有說服力，嗜酸粒細胞計數(shù)沒有差別.武漢發(fā)生的新冠肺炎重癥及危重癥比較多，入院時機和疫苗注射免疫的屏障沒有建立，所以出現(xiàn)的炎癥反應指標，降鈣素原、乳酸脫氫酶和肌酸激酶總體數(shù)值高于廣州delta變異株新冠肺炎的指標，兩組研究對象比較有顯著性差異.雖然變異株delta的病毒載體量高出數(shù)百倍，及早預防和治療減輕了并發(fā)癥和死亡率.CT檢查表現(xiàn)為局限性的斑片狀磨玻璃樣的改變，或者是滲出樣的炎癥性改變，通過比較CT表現(xiàn)，兩組研究對象在肺部病變病損進展方面delta變異株肺炎較快，對肺部的炎癥滲出實變體積模擬推算無明顯差別.一方面是診斷治療經(jīng)驗豐富，另一方面是檢查手段更精準.

總之， 通過同一屬不同病毒的臨床表現(xiàn)特點回顧性分析，發(fā)現(xiàn)核酸檢測是診斷新冠肺炎的“金標準”外[17]，流行病史特點、典型的臨床癥狀和化驗室指標白細胞數(shù)和淋巴計數(shù)、嗜酸嗜堿、C反應蛋白和降鈣素原是鑒別病毒和炎癥的可靠指標，對乳酸脫氫酶和肌酸激酶、D-二聚體對評估疾病的嚴重程度和預后均有積極作用[18].當然，不同地域、不同時間，不同研究對象的回顧性分析還是有一定的局限，有待同行專家進一步深入研究.