黎小雅

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 中醫(yī)科，廣東 佛山 528100）

0 引言

足跟痛以足跟周圍疼痛為主要特點(diǎn)，為骨科常見病，約占足部疾病的15%，而且隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸升高。另一方面，隨著肥胖癥人數(shù)增加，該病有年輕化的趨勢(shì)。足跟痛的病因復(fù)雜，學(xué)者對(duì)其的認(rèn)識(shí)日益深入，并且形成了多種見解和中西醫(yī)眾多治療方法。對(duì)此進(jìn)行歸納總結(jié)，有利于博采眾長(zhǎng)，集思廣益，根據(jù)患者情況和病理變化選擇治療方案。

1 足跟痛相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

足跟痛又名腳跟痛、跟痛癥、跟墊痛、跟骨痛，并非一個(gè)獨(dú)立的病名，而是足跟部周圍疼痛性疾病的總稱，臨床以足跟跖面內(nèi)側(cè)痛為主。其特點(diǎn)是局部壓痛、麻木疼痛、足跟腫脹、行走困難等，多見于40歲以上中老年人群。從解剖結(jié)構(gòu)來看，足底的組成部分有跟骨、筋膜、跟腱、肌群、皮膚、神經(jīng)、血管、跟下脂肪墊等，其中跟骨是人體負(fù)重的主要結(jié)構(gòu)，當(dāng)人正常站立時(shí)足跟部負(fù)重約50%。為了吸收震蕩和力量，足部形成了1個(gè)橫弓、1個(gè)內(nèi)縱弓、1個(gè)外縱弓，足弓就像彈簧，能緩解人在行走、跑動(dòng)、跳躍時(shí)所產(chǎn)生的力量。足底筋膜呈三角形，后端狹窄，向前逐漸增寬分成五束，分別伸向1～5趾，足底筋膜可以維持足弓，起到拉桿的作用，保護(hù)足底肌肉、肌腿，但其容易因長(zhǎng)期牽拉而退變，據(jù)統(tǒng)計(jì)80%的足跟痛由足底筋膜炎引起[1]。事實(shí)上，足跟痛就是足跟處的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、筋膜、滑囊等發(fā)生病變引起的以疼痛為主要特點(diǎn)的一群候的總稱，見圖1。

圖1 足跟痛相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

2 足跟痛的病因

目前關(guān)于足跟痛的病因并無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，有的研究者概括為三種病因：①前置因：腎虛退行性變引起，以40～60歲人群為多見?！吨T病源候論》有云：“腎氣虛損，而腎主腰腳”，腎經(jīng)主足跟部，腳失濡養(yǎng)，故生其痛；②累積因：以中壯年人為多見，長(zhǎng)期站立或行走導(dǎo)致足跟部形成累積性損傷?！端貑枴ば魑鍤馄酚性疲骸熬昧牵米鴤??！遍L(zhǎng)期站立、行走、跑動(dòng)導(dǎo)致筋骨肌肉過度牽拉，結(jié)果局部充血、組織增生，往往形成瘢痕組織，甚至刺激跟骨形成骨刺，若有寒濕入侵則會(huì)加重病情；③激發(fā)因：以青壯年為多見，外傷、寒濕、勞損、鞋子不合腳、體重驟然增加等都可能引發(fā)足跟疼痛[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病有多種致因：跖腱膜炎、跟腱周圍炎、跟部滑囊炎、距跟關(guān)節(jié)炎、足跟脂肪纖維炎、類風(fēng)濕性跟骨炎、跟骨骨刺，另外還有腫瘤、骨髓炎、畸形性骨炎等跟骨病。眾多研究者認(rèn)為，跖筋膜炎是引發(fā)足跟痛的最主要因素，長(zhǎng)期負(fù)荷導(dǎo)致跖筋膜逐漸退變、纖維化，結(jié)果發(fā)生炎癥。關(guān)于足跟痛是否與骨刺有關(guān)，堅(jiān)持者有之，反對(duì)者則指出：①針對(duì)足跟痛患者的X線檢查表明兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系；②有骨刺的足跟痛患者癥狀消失，但是骨刺可能還在；③有的患者雙足有骨刺，但只是單足出現(xiàn)足跟疼痛?？梢姡谴滩⒎翘弁吹闹苯釉?，骨刺一方面是累積性損傷的結(jié)果，另一方面可能加劇疼痛。另有學(xué)者指出，跟骨內(nèi)高壓癥、跟骨內(nèi)靜脈瘀滯為主要致因，進(jìn)一步研究則發(fā)現(xiàn)，靜脈回流遇阻時(shí)骨內(nèi)壓升高，這為跟骨鉆孔減壓術(shù)、跟骨骨髓穿刺術(shù)治療提供了依據(jù)[3]。

3 足跟痛的病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)把足跟痛歸為“骨痹”“筋傷”“痹病”的范疇，《諸病源候論》稱其為“腳根頹”，《丹溪心法》則稱為“足跟痛”。學(xué)者從整體觀念來分析足跟痛的病機(jī)：①正虛陽(yáng)衰：此為內(nèi)在因素，也為發(fā)生足跟痛的關(guān)鍵。所謂“不榮則退”，肝主筋，腎主骨，肝腎的陰陽(yáng)失調(diào)、氣血虧虛，則筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致跟骨疼痛；②外感邪氣：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！笨梢?，外感邪氣為外在因素。足跟位于身體最下部，濕寒容易下沉，導(dǎo)致氣血受阻，經(jīng)脈不通，而“不通則痛”；③跌撲損傷：足跟是使用較多的部位，而且長(zhǎng)時(shí)間接觸地面，跌撲導(dǎo)致筋脈損傷，氣滯血瘀阻絡(luò)，自然出現(xiàn)疼痛[4]。另有學(xué)者認(rèn)為，肝腎虧虛、氣滯血瘀、寒凝血瘀為足跟痛的病機(jī)，肝腎不足，則經(jīng)脈失充，骨失所主，筋失所養(yǎng)，結(jié)果足跟酸痛乏力；而氣滯血瘀、寒凝血瘀均導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)被阻、瘀血阻滯，結(jié)果不通而痛，且痛有定處[5]。

4 足跟痛的影像學(xué)診斷

足跟痛的體征與癥狀比較明顯，主要依賴X線檢查，可以排除骨性病變與應(yīng)力性骨折，而且可以顯示出跟骨骨刺的位置及大小，這有助于分析病因及病程。超聲是評(píng)價(jià)跖腱膜炎的無創(chuàng)、可靠方法，典型表現(xiàn)是跖腱膜增厚到4mm以上，回聲降低，然而部分患者的跖腱膜增厚在4mm以下，因此跖腱膜厚度>4mm只應(yīng)作為判斷依據(jù)而不是標(biāo)準(zhǔn)。有的學(xué)者認(rèn)為血流是超聲診斷足跟痛的附加標(biāo)準(zhǔn)，不過多數(shù)患者并無增加的軟組織血管化表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，足跟痛患者的彈性超聲顯示跖腱膜彈性降低，這有助于早期診斷足跟痛[3]。不過一些病例報(bào)道顯示，正常患者也會(huì)表現(xiàn)為彈性改變，正常彈性值仍無量化標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，足跟痛患者的MRI有3種表現(xiàn)：筋膜斷裂時(shí)，T1WI、T2WI、Stir顯示筋膜的連續(xù)性中斷，斷裂位呈高信號(hào)改變；慢性筋膜炎時(shí)，T1WI顯示足底筋膜的信號(hào)增高，呈紡錘形增厚，局灶性皮質(zhì)缺損或者骨性突起；急性筋膜炎時(shí)，T2WI、Stir顯示，足底筋膜內(nèi)呈斑片狀高信號(hào)，周圍軟組織呈高信號(hào)改變[6]。

5 足跟痛的中醫(yī)治療方法

學(xué)者普遍認(rèn)為，治療足跟痛應(yīng)遵循“由無創(chuàng)至有創(chuàng)”的原則，在正規(guī)保守治療6個(gè)月無效之后，才能考慮手術(shù)治療。治療足跟痛的方法可分為中醫(yī)、西醫(yī)治療方法，在此分析相關(guān)研究進(jìn)展。

5.1 康復(fù)理療

康復(fù)理療的方式很多，據(jù)報(bào)道，采用間歇性牽拉和持續(xù)牽拉這兩種功能鍛煉方式，都可在4個(gè)月內(nèi)緩解足部疼痛，并改善踝關(guān)節(jié)的背曲度。另有報(bào)道做跟腱牽拉運(yùn)動(dòng)、足底筋膜牽拉，兩種方法都可促進(jìn)炎癥消退，改善疼痛癥狀。夜間夾板可避免足底筋膜長(zhǎng)時(shí)間處于攣縮狀態(tài)，從而顯著改善疼痛癥狀。離心型訓(xùn)練是有意識(shí)地伸展肌肉，具有防止跟腱病變的作用。矯正器、腳跟杯可支撐足弓，糾正足部力線不良，而鞋墊或支具可減松弛跖腱膜，弱跟腱牽拉應(yīng)力，緩沖跟骨的壓力，進(jìn)而減輕跟痛。體外沖擊波療法（ESWT）采用激波分解瘢痕組織，誘導(dǎo)炎癥因子介導(dǎo)的組織愈合，對(duì)于早期患者的療效明顯，尹萌辰等[7]發(fā)現(xiàn)，不同強(qiáng)度的沖擊波都具有較好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果能持續(xù)12周。激光療法操作簡(jiǎn)單，副作用小，其利用激光的熱效應(yīng)，照射足跟部疼痛點(diǎn)，可消除水腫，促進(jìn)局部微循環(huán)，進(jìn)而恢復(fù)肌肉張力，改善臨床癥狀。

5.2 中藥治療

中藥可以加速新陳代謝，促進(jìn)局部組織再灌注，從而快速吸收炎癥、消除疼痛。中藥治療分為內(nèi)服和外用，具體綜述如下：①中藥內(nèi)服：尹浩等[8]采用補(bǔ)腎活血方、王麗平等[9]采用舒筋活血合劑、祝震亞等[10]采用獨(dú)活寄生顆粒劑、李俊[11]采用加味四斤丸（口服）和海桐皮湯（外洗）治療足跟痛，均取得了顯著療效。中藥從肝腎論治筋骨疾病，有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋止痛、消腫通絡(luò)之效；②中藥熏洗：楊矛等[12]使用六味地黃丸聯(lián)合熏洗方治療足跟痛，可顯著改善治療效果。翟彥杰[13]采用化瘀通絡(luò)浴足方，從瘀血論治，配合理氣通絡(luò)之藥，可奏化瘀通絡(luò)之功。江顯俊[14]采用海桐皮湯熏洗，可改善跟痛癥患者的VAS評(píng)分。張文濤[15]采用中藥熏洗法治療跟痛癥，具有行氣活血、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕的效果；③中藥熱敷：醫(yī)家使用消炎止痛方熱敷，或使用消腫止痛膏敷于患處，或把藥物裝于布袋內(nèi)墊于足跟疼痛處，均可顯著改善臨床癥狀。

5.3 針灸療法

針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，可直達(dá)病所，立竿見影，讓虛者實(shí)、實(shí)者虛、寒者熱、熱者寒。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看，針灸可通過局部針刺加速血液循環(huán)，抑制炎癥細(xì)胞聚集，拮抗致痛物質(zhì)生成，而且可促進(jìn)啡肽釋放，增強(qiáng)身體免疫力與耐受性。仝秀琪[16]用針刺昆侖、太溪、水泉、阿是、金門穴，取得了顯著的治療效果。艾灸升高局部溫度，并把藥物滲透進(jìn)去，熱性持久，穿透力強(qiáng)，可溫通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)除外邪，加速血液循環(huán)，促進(jìn)白細(xì)胞聚集，阻止炎性物質(zhì)分泌。有的醫(yī)者選擇壓痛點(diǎn)進(jìn)行溫針灸，或者取金門、然谷行溫針灸，均有較好的效果。按照《靈樞·官針》所述，火針治療可治療痹癥，不少方家據(jù)此采用火針治療足跟痛，以火針點(diǎn)刺阿是穴，或以阿是穴為中心圍刺，觸及骨面后出針。王茂林[17]認(rèn)為，火針可破壞炎性環(huán)境，增強(qiáng)機(jī)體機(jī)能，其治療效果顯著。

5.4 針刀治療

梁亮[18]用針刀松解足部痛點(diǎn)、代亮等[19]用小針刀松解壓痛點(diǎn)，不僅解決了局部結(jié)構(gòu)的失衡，而且刺激穴位和經(jīng)絡(luò)，確保經(jīng)氣正常出入升降，因此具有較好的治療效果。殷岳杉用針刀松解后，通過平板式足底壓力測(cè)試系統(tǒng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)足部疼痛緩解，跖筋膜附著跟骨結(jié)節(jié)處的壓力降低。可以看出，針刀松解治療術(shù)可糾正足底軟組織的力學(xué)失衡，而且證明了跟痛癥與跖腱膜炎在發(fā)病機(jī)制上的聯(lián)系。針刀可改善局部的血液循環(huán)，松解軟組織的粘連、攣縮、瘢痕，恢復(fù)足部的正常力線。

5.5 推拿按摩

推拿按摩是傳統(tǒng)的治療方法，至今被廣泛用于治療足跟痛。醫(yī)者綜合采用按摩、拿捏、點(diǎn)壓、捋須、點(diǎn)穴等手法，也能起到針?biāo)幩鸬淖饔谩ｋ枘c肌主導(dǎo)了踝關(guān)節(jié)的各種屈伸活動(dòng)，為容易出現(xiàn)勞損的軟組織。李冬認(rèn)為，應(yīng)注意局部的高張力區(qū)域，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)樣、條索樣區(qū)域，這些位置大多在腓腸肌的中下1/3處，壓痛感強(qiáng)烈，減輕腓腸肌的痙攣為治病之本。術(shù)者先按壓壓痛點(diǎn)及周圍10min，然后彈撥和按揉跖筋膜5min，再用掌根連續(xù)叩擊痛點(diǎn)20次，施力由輕到重，強(qiáng)度以患者能夠耐受且有痛感為度，最后用掌心在足跟擦熱，可逐漸改善腓腸肌的高張力狀態(tài)，松解痙攣、緩解疼痛。王學(xué)志[20]采用“邵氏無痛手法”治療足跟痛，以局部的硬結(jié)部位為主，力量緩慢增加，再用拿捏手法松解腓腸肌、比目魚肌，治療效果顯著。黃桂忠等[21]先按揉承筋、承山兩穴，隨后進(jìn)行揉壓，再取足跟部阿是穴、昆侖、照海、申脈、太溪穴按揉彈撥，最后拍打涌泉穴，臨床療效確切。

6 足跟痛的西醫(yī)治療方法

6.1 西藥治療

足跟痛大多由滑囊、肌腱、韌帶發(fā)炎引起，而散利痛、優(yōu)布芬、芬必得等非甾類藥物具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于急慢性足跟痛是有效的，短期（2～3周）是可以選擇的保守療法，但是停藥后大多會(huì)復(fù)發(fā)。需要注意的是，此類藥物刺激胃腸道，因此有消化疾病病史患者慎用。西藥保守治療無效后，臨床醫(yī)師多使用激素配合局麻藥行封閉治療。一般采用痛點(diǎn)注射、穴位注射的方法，例如，使用強(qiáng)的松龍、利多卡因封閉壓痛點(diǎn)；使用利多卡因、確炎舒松-A注射大鐘穴。封閉治療的作用是發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，減輕局部病變對(duì)中樞的刺激，提高痛閾，消除痛點(diǎn)，促進(jìn)炎癥吸收。近年來，臨床工作者深入研究注射藥物的配方、劑量等，以改善治療效果，減少不良反應(yīng)。有的認(rèn)為，把自體富血小板血漿注射到足跟趾側(cè)痛點(diǎn)處，可促進(jìn)肌腱愈合，減輕疼痛癥狀。而有的認(rèn)為，臭氧作用于足跟軟組織，可緩解局部組織缺氧，分解或中和炎性致痛物質(zhì)，使血管舒張，減輕炎癥；作用于足跟部神經(jīng)末梢，則可抑制腦啡肽的釋放，從而緩解局部疼痛[22]。

6.2 手術(shù)治療

美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)指出，足跟痛患者應(yīng)至少接受6個(gè)月的保守治療，保守治療無效才考慮手術(shù)治療。治療足跟痛的術(shù)式很多，臨床需針對(duì)病因施術(shù)，常用的手術(shù)方法有：①切斷跖腱膜與切除跟骨骨刺：做平行于足底的切口，剝離皮下脂肪，分離出跖腱膜并切斷。對(duì)于有骨刺者，則使用骨刀緊貼骨刺根部切除；②跟骨鉆孔減壓術(shù)：沿跟骨外側(cè)做弧形切口，逐層剝離，顯露跟骨外骨皮質(zhì)，用小鉆頭垂直鉆4～5個(gè)孔，而且穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。鉆孔的目的是減小跟骨內(nèi)壓力，進(jìn)而減輕疼痛。跟骨鉆孔術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷很小，治療頑固性足跟痛的效果較好，可使骨內(nèi)形成新的血管，糾正跟骨內(nèi)外血流失調(diào)狀態(tài)；③切斷脛后神經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)支：在跟腱和脛骨內(nèi)緣之間做長(zhǎng)縱向切口，逐層切開后暴露脛后血管神經(jīng)束，分離出脛后神經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)支，在其進(jìn)入跟骨處切斷；④激光消融術(shù)：能對(duì)神經(jīng)進(jìn)行汽化切割，而且發(fā)揮熱凝固效應(yīng)，破壞跖腱膜和神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)末梢重新生長(zhǎng)，修復(fù)跖腱膜的細(xì)胞組織；⑤內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)：內(nèi)鏡下松解足底筋膜是微創(chuàng)治療，其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，適合于治療足跟痛[23]。

7 總結(jié)和展望

足跟痛的病因機(jī)制具有復(fù)雜性，治療方式較多，也在不斷改進(jìn)中。綜合來看，中醫(yī)治療以主觀感受為主，仍缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏專家共識(shí)或全球統(tǒng)一的診療指南，也缺乏針對(duì)個(gè)體的動(dòng)態(tài)化診治方案。對(duì)此，學(xué)者提出了階梯式治療方案：首先，控制誘發(fā)因素，使用非甾體抗炎藥治療，若有跟腱炎需使用矯形器治療并實(shí)施跟腱牽拉功能鍛煉；其次，如果上述方法效果不好，就可局部注射糖皮質(zhì)激素；最后，如果仍然不能改善足部功能，減輕局部疼痛，則考慮體外震波治療或手術(shù)治療[24]。另有研究者提出“三模式四階段”“三模式”為減輕疼痛、降低軟組織應(yīng)力、維持軟組織的收縮彈性，具體可以采用各種方法達(dá)到相應(yīng)效果?！八碾A段”由輕到重區(qū)分病情：第1階段，發(fā)病數(shù)周，癥狀輕微，患者需注意休息，每天做肌肉牽拉鍛煉，可使用非甾體類消炎藥物治療；第2階段，癥狀加重，持續(xù)數(shù)月，可夜間夾板、局部封閉；第3階段，癥狀更重，手術(shù)治療前，可用石膏固定、體外震波治療；第4階段，保守治療至少1年仍無效果，應(yīng)行手術(shù)治療[25]。盡管如此，后續(xù)的康復(fù)治療存在欠缺，因此影響了足部功能恢復(fù)，不利于患者提高生活質(zhì)量?？梢?，針對(duì)足跟痛仍需要進(jìn)一步研究，把視野貫穿“預(yù)防-診斷-治療-康復(fù)”全過程，制定更系統(tǒng)化的干預(yù)方案。