寧福娟

摘要：心力衰竭（HF）作為常見的一類心血管疾病，臨床顯示HF患者由于缺乏自我管理能力，導(dǎo)致自身的生活質(zhì)量急劇下降，并對(duì)生命健康帶來嚴(yán)重威脅，因此對(duì)該類患者的臨床診療護(hù)理需要進(jìn)行嚴(yán)格觀察并監(jiān)控。針對(duì)HF患者展開液體管理及容量管理的核心目的是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的準(zhǔn)確護(hù)理和精細(xì)化護(hù)理，減輕患者的臨床不良表現(xiàn)，以縮短患者的住院時(shí)間，有效降低病死率。本文就液體管理和容量管理在HF患者護(hù)理中的最新臨床應(yīng)用現(xiàn)況展開綜述，為后續(xù)HF患者的臨床診療工作優(yōu)化調(diào)整奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：心力衰竭;護(hù)理;液體管理;容量管理;研究進(jìn)展

心力衰竭（heart failure，HF）的誘發(fā)機(jī)制源于人體心臟器官周邊心肌損傷、心肌病損、心腔壓力明顯升高、容量負(fù)荷過重等，進(jìn)而引發(fā)體內(nèi)心血管輸出量降低并見明顯淤血等癥狀[1]。HF患者多病發(fā)于老年人群，臨床具備明顯胸悶、氣短，并伴有心包腔積液等表現(xiàn)，其中容量符合過重是誘發(fā)并加劇心力衰竭病情的重要原因之一[2]。臨床診療護(hù)理過程中開展液體管理和容量管理方案的最終目標(biāo)是保障HF患者體內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)得以有效控制、減輕容量負(fù)荷壓力、改善患者臨床癥狀[3]。目前針對(duì)HF患者液體管理和容量管理的臨床研究方案不一，本文圍繞最新臨床應(yīng)用情況分析并探討液體管理和容量管理方案的優(yōu)化完善，后續(xù)對(duì)HF患者的臨床診療護(hù)理制定科學(xué)方案具備研究?jī)r(jià)值。

1液體管理應(yīng)用于HF患者的主要內(nèi)容及臨床應(yīng)用現(xiàn)況

1.1液體管理主要內(nèi)容

1.1.1實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者液體狀態(tài)

HF病癥多發(fā)于老年群體，且HF患者多伴有心率不穩(wěn)、冠心病等合并癥，液體管理內(nèi)容需要針對(duì)根據(jù)患者個(gè)體疾病史進(jìn)行了解，并對(duì)患者生命體征進(jìn)行輔助檢查以確認(rèn)患者機(jī)體液體狀況[4]。臨床中針對(duì)患者液體狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)的主要指標(biāo)包括患者體重、尿排泄量、患者機(jī)體局部水腫程度、呼吸表現(xiàn)、血壓測(cè)量值、腦鈉肽、氨基末端腦鈉肽前體和中心靜脈壓等[5]。需要注意的是，HF患者病情程度及臨床表現(xiàn)不同，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)也需要進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，若存在嚴(yán)重病情表現(xiàn)的患者需行血液動(dòng)力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，例如動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管輔助肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)等;BMI監(jiān)測(cè)是有效幫助患者自我判斷是否存在液體潴留的重要手段.也是調(diào)節(jié)利尿劑劑量的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.2采取藥物治療實(shí)現(xiàn)液體有效控制

針對(duì)HF患者的液體狀態(tài)管理需要圍繞患者病情為中心，合理選擇有效的藥物治療方案，目前臨床針對(duì)HF病癥多采用利尿劑治療以實(shí)現(xiàn)液體管理，臨床上具備利尿劑特點(diǎn)的藥物種類較多，且不同藥物的具體應(yīng)用特點(diǎn)也各不相同，適用于心力衰竭患者的利尿劑包括具備強(qiáng)效利尿特性的袢利尿劑、具備抑制鈉和氯元素重吸收特點(diǎn)的噻嗪類利尿劑以及保鉀利尿劑等[7]。Shah N等[8]在對(duì)利尿劑的具體應(yīng)用研究中指出，HF患者的利尿劑藥物方案首選呋塞米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等袢利尿劑，選擇性使用噻嗪類利尿劑或保鉀利尿劑，但由于不同的利尿劑對(duì)患者體內(nèi)各指標(biāo)的影響不同，需要控制好攝入量，就患者治療后狀態(tài)持續(xù)密切監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

1.1.3實(shí)現(xiàn)水、鈉攝入管控

水、鈉攝入控制對(duì)HF病情發(fā)展影響的相關(guān)研究結(jié)論不一。限制食物中鈉鹽攝入對(duì)避免液體潴留的發(fā)生存在爭(zhēng)議。De Vecchis R等[9]就液體攝入對(duì)HF患者病情影響的研究中認(rèn)為對(duì)患者采取嚴(yán)格的水?dāng)z入量方案對(duì)患者的病死率及再住院率無顯著也影響，Li Y等[10]的研究結(jié)果與之相似。徐曉華等[11]針對(duì)水鈉控制對(duì)改善HF病癥的效果采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析的方法，發(fā)現(xiàn)HF患者控制每日鈉攝入量1.5 g、水?dāng)z入量1000mL對(duì)機(jī)體心臟功能改善具備明顯作用。2018年心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議[12]以及2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心力衰竭管理指南[13]內(nèi)容中并不推薦對(duì)HF患者進(jìn)行攝水量的嚴(yán)格控制，可見目前臨床對(duì)對(duì)鈉鹽攝入的限制建議仍不統(tǒng)一，關(guān)于最佳的鈉鹽攝入量并未達(dá)成共識(shí)。上述結(jié)果顯示，并不是所有的心力衰竭患者均需水鈉限制，需結(jié)合患者具體的病情、用藥方案等進(jìn)行。

1.2液體管理臨床應(yīng)用現(xiàn)況

1.2.1針對(duì)液體潴留病情建立專門護(hù)理管理小組

針對(duì)HF患者體內(nèi)液體有效管理控制，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在相關(guān)研究中均提出采用多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)并成立專門的護(hù)理管理小組，小組成員包括主治醫(yī)師、護(hù)理人員、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師等，為患者提供心理、用藥、營(yíng)養(yǎng)等護(hù)理干預(yù)，Takeda A等[14]針對(duì)HF病癥管理有效性的研究發(fā)現(xiàn)采用多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)并建立專門護(hù)理小組對(duì)再入院率的降低具備積極影響;周艷等[15]在研究中通過對(duì)HF患者建立液體管理團(tuán)隊(duì)合作護(hù)理干預(yù)來觀察具體改善效果，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科合作使液體管理充分展示其多維度、多層面的積極影響，整個(gè)護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)中護(hù)士作為與患者直接接觸和溝通者，對(duì)患者臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展程度的評(píng)估具備重要作用，小組中針對(duì)患者液體管理目標(biāo)方案的制定也需要護(hù)士擔(dān)負(fù)起工作職責(zé)來監(jiān)督并引導(dǎo)患者完成目標(biāo)。上述研究結(jié)果表明，護(hù)士作為與HF患者直接溝通并就液體管理展開護(hù)理工作的重要成員，應(yīng)加強(qiáng)自身專業(yè)能力和護(hù)理實(shí)踐能力，與患者和家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系.對(duì)患者進(jìn)行全面的、個(gè)體化的評(píng)估，了解患者的需求以及在液體管理過程中遇到的困難，確保心力衰竭患者液體管理有效、順利的實(shí)施。

1.2.2液體管理日記

液體管理日記在HF患者護(hù)理管理中的應(yīng)用重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)并記錄患者的體重及臨床癥狀表現(xiàn)并展開相應(yīng)的有效管理，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有積極影響。Park LG等[16]對(duì)心力衰竭患者使用日記的方式監(jiān)測(cè)體重與癥狀變化并通過組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)24個(gè)月后試驗(yàn)組的病死率顯著低于對(duì)照組。此外，Lee S等[17]指出，采取液體管理日記記錄模式可以引導(dǎo)患者更好地了解自身癥狀表現(xiàn)并加強(qiáng)識(shí)別和管理能力，一定程度上可以提高患者自護(hù)能力，醫(yī)護(hù)人員也能從中掌握患者液體管理實(shí)施的具體情況和存在的困難，了解患者液體管理的依從性水平。

2容量管理應(yīng)用于HF患者的主要內(nèi)容及及臨床應(yīng)用現(xiàn)況

2.1容量管理主要內(nèi)容

2.1.1臨床癥狀表現(xiàn)和容量狀態(tài)評(píng)估

影響HF疾病病情變化程度的關(guān)鍵因素之一為容量負(fù)荷變化，超負(fù)荷表現(xiàn)會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)心肌缺血等不良癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多器官出現(xiàn)功能性障礙，體現(xiàn)容量管理有效性需要在護(hù)理過程中就患者個(gè)體病發(fā)機(jī)制、容量狀態(tài)、機(jī)體特質(zhì)等展開長(zhǎng)期性個(gè)體化的容量評(píng)估及管理[18]。只有對(duì)HF患者的臨床病情表現(xiàn)和容量評(píng)估作深入分析和科學(xué)評(píng)估，才能保證容量管理方案的實(shí)施能獲得更好的效果，這與王富文等[19]研究結(jié)論相似。

2.1.2施加利尿劑治療并關(guān)注患者血鉀和血鈉水平指標(biāo)

利尿劑的應(yīng)用對(duì)改善HF患者容量負(fù)荷壓力具備明顯療效，不同病狀的HF患者在利尿劑選擇上有所不同，袢利尿劑雖然具備高利尿特性，但若劑量控制不佳可能會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、感官功能出現(xiàn)障礙等不良癥狀[20];噻嗪類利尿劑臨床效能中等，但若用藥過量會(huì)導(dǎo)致鉀元素流失過多，且一定幾率會(huì)對(duì)藥物及劑量產(chǎn)生依賴性，進(jìn)而會(huì)誘發(fā)離子紊亂、低鉀血癥等不良反應(yīng);保鉀類利尿劑可有效緩解患者局部水腫癥狀，但由于該類藥物具備鉀元素重吸收效果，用藥期間需注意監(jiān)測(cè)鉀離子濃度，避免高鉀血癥的出現(xiàn)[21]。

2.1.3制定HF患者自我護(hù)理計(jì)劃

由于HF病癥的治療期長(zhǎng)，患者達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)后需要提高自我管理意識(shí)以實(shí)現(xiàn)對(duì)體內(nèi)容量的有效管理，具體表現(xiàn)為：（1）對(duì)自身體重進(jìn)行監(jiān)測(cè)并管理，于每日便前、便后進(jìn)行體重測(cè)量及尿排泄量監(jiān)測(cè);（2）癥狀管理，讓患者及家屬參與制定自我護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬定期監(jiān)測(cè)血壓、心率情況;（3）藥物管理，讓患者及家屬知曉所服用藥物的名稱、劑量、作用及常見的不良反應(yīng)，指導(dǎo)其嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥;（4）運(yùn)動(dòng)鍛煉管理，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，實(shí)行運(yùn)動(dòng)方案時(shí)應(yīng)有家屬在旁進(jìn)行監(jiān)督及照護(hù)[22]。

2.2容量管理臨床應(yīng)用現(xiàn)況

2.2.1開展容量管理知識(shí)宣教活動(dòng)，引導(dǎo)患者增強(qiáng)自我管理

HF患者在臨床中久病不愈的具體表現(xiàn)為體內(nèi)液體潴留、容量負(fù)荷壓力增大、液體潴留所致，臨床具備治療期長(zhǎng)、病情變化復(fù)雜等特點(diǎn)，患者病情若得不到有效控制，很容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象[23]。HF病癥很難通過臨床治療而治愈，需要患者出院后自身實(shí)現(xiàn)有效自我護(hù)理。王路遙等[24]在協(xié)同護(hù)理模式研究中針對(duì)試驗(yàn)組HF患者及家屬展開疾病知識(shí)培訓(xùn)活動(dòng)，并向患者及家屬容量管理過程中可能存在的問題，并通過實(shí)踐演示讓患者和家屬能夠深刻了解容量管理流程，提高家屬及患者的認(rèn)知，引導(dǎo)患者家屬主動(dòng)參與護(hù)理管理，提高其照護(hù)水平，最終結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者自我護(hù)理能力得到有效提升，患者自身護(hù)理自信心得以有效增強(qiáng)，研究過程中通過指導(dǎo)患者及家屬詳細(xì)記錄每天的體重、出入量、用藥、血壓脈搏等情況，填寫《液體管理手冊(cè)》，同時(shí)囑咐家屬督促患者執(zhí)行，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的自我管理行為習(xí)慣。

2.2.2對(duì)HF患者臨床表現(xiàn)效果作總體評(píng)價(jià)

就HF患者住院期間的具體表現(xiàn)，專業(yè)護(hù)理管理小組成員與患者及其家屬對(duì)患者病情表現(xiàn)進(jìn)行共同探討，并就患者臨床狀態(tài)、合并癥及體質(zhì)情況評(píng)估其容量狀態(tài)，將患者自我管理能力、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)平衡狀態(tài)作綜合考量，共同為患者制定個(gè)性化合理化的自我容量管理措施[25]。幫助HF患者制定自我管理方案的主要目標(biāo)是引導(dǎo)患者了解自身狀態(tài)變化與病情表現(xiàn)之間的關(guān)系，控制患者短期內(nèi)體重未發(fā)生明顯變化且持續(xù)心力衰竭病情穩(wěn)定性，主要內(nèi)容包括針對(duì)患者發(fā)病類型及表現(xiàn)來確定利尿劑藥物應(yīng)用方案和劑量攝入控制、目標(biāo)體重確定及監(jiān)測(cè)、限鹽限水量、出入量記錄、運(yùn)動(dòng)耐量監(jiān)測(cè)、不適癥狀的識(shí)別及就醫(yī)的時(shí)機(jī)、門診隨訪頻次確定等[26]。后續(xù)定期監(jiān)測(cè)患者的自我容量管理行為，并定期為患者護(hù)理提供針對(duì)性指導(dǎo)。

3總結(jié)

綜上所述，針對(duì)HF患者的液體管理和容量管理是臨床診療過程中的一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，相關(guān)護(hù)理工作的開展需要臨床各專業(yè)人士共同努力，為促進(jìn)患者機(jī)體功能改善、提高患者生活質(zhì)量、增強(qiáng)自身護(hù)理能力提供助力。同時(shí)，液體管理和容量管理相關(guān)護(hù)理工作的開展也為護(hù)理人員提出了更高的要求，液體管理和容量管理的核心目標(biāo)就是針對(duì)HF患者的臨床診療實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、差異化護(hù)理方案，保證患者預(yù)后的持續(xù)改善。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)HF患者的液體管理和容量管理干預(yù)的研究較少，今后需要圍繞HF患者展開相應(yīng)的實(shí)證研究，為后續(xù)針對(duì)HF臨床診療效果的提升提供實(shí)踐支持。

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