文/本刊記者 劉文生

透過廖冬平的經(jīng)歷，可以看到基層實踐者在這場宏大的改革中的所思所想所為，亦可以更加微觀、真實的視角反觀這場改革。

三明醫(yī)改十年，鍛造了一批敢打、敢拼、敢擔(dān)當(dāng)?shù)母刹亢凸芾碚?，三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）院長廖冬平就是其中的改革實踐者。在10年三明醫(yī)改過程中，他充滿激情，思維活躍，敢闖敢干，不怕困難。他治下的將樂縣總醫(yī)院、三明市永安總醫(yī)院屢屢勇當(dāng)改革急先鋒，為三明醫(yī)改探索實踐。

廖冬平1992年畢業(yè)于福建醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)福建醫(yī)科大學(xué)）后，就回到家鄉(xiāng)的將樂縣醫(yī)院，從基層的醫(yī)療崗位干起，成長為一名優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)生。2002年1月，年僅34歲的他，被任命為將樂縣醫(yī)院院長，成為當(dāng)時全省最年輕的縣級醫(yī)院院長。

年輕的廖冬平初生牛犢不怕虎，通過系列改革為將樂縣醫(yī)院注入了生機(jī)和活力。2012年三明實施醫(yī)改以來，他帶領(lǐng)醫(yī)院處處沖在前頭，通過公立醫(yī)院改革、組建縣域醫(yī)共體、推行薪酬制度改革等，為三明醫(yī)改破局開路。由于表現(xiàn)突出，2019年他調(diào)任三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）院長，在新的平臺上書寫新的改革故事。

窺一斑而知全豹。透過廖冬平的經(jīng)歷，可以看到基層實踐者在這場宏大的改革中的所思所想所為，亦可以更加微觀、真實的視角反觀這場改革。

《中國醫(yī)院院長》雜志記者對話廖冬平，探析宏大敘事與個體命運交織視角下的三明醫(yī)改。以下為廖冬平自述。

把金絲雀放進(jìn)去

我于1992年畢業(yè)，畢業(yè)后到將樂縣醫(yī)院工作。工作7年后，當(dāng)上了副院長，工作10年后，也就是2002年1月，我就當(dāng)上了將樂縣醫(yī)院院長。因為在將樂干得還可以，2019年3月，我被調(diào)到市第二醫(yī)院當(dāng)院長，從正科到副處，算是提拔了。到現(xiàn)在為止，我已經(jīng)在院長崗位上工作了20個年頭。

三明于2012年拉開了改革大幕，前期主要還是公立醫(yī)院改革。詹積富主任一直說三明醫(yī)改分為3個階段，我和他總結(jié)的稍微有點不一樣，但大致也相同。我認(rèn)為三明醫(yī)改的第一個階段應(yīng)該是公立醫(yī)院改革，這第一個階段又可以分為兩步：第一步是2012年到2013年，是治混亂、堵浪費的階段；第二步是2013年到2016年，是建章程、立制度的階段。

改革中，整個三明是一盤棋，當(dāng)然初期更突出的是我們將樂縣和尤溪縣。按理說公立醫(yī)院改革應(yīng)該由市級醫(yī)院扛旗。由于我們執(zhí)行政策特別到位，反而是縣級醫(yī)院走在前列。

公立醫(yī)院改革主要做什么呢？我總結(jié)了一下，就是量價齊下騰空間。我們強(qiáng)調(diào)的是量和價要齊下，現(xiàn)在各地改革只聚焦降低價格，量降了沒有？要降量醫(yī)院就必須重視，當(dāng)時我們要求在藥品、耗材、檢查、化驗降價的同時也要降量，不能再搞過度醫(yī)療那一套。

空降騰出來，下一步要干什么，就是放進(jìn)金絲雀，也就是提升服務(wù)價格，特別是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的價格?！膀v籠換鳥”進(jìn)行到一定程度，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)就改變了。我認(rèn)為評價公立醫(yī)院改革成功與否的唯一指標(biāo)，就是醫(yī)務(wù)性收入占比有沒有大于40%。醫(yī)務(wù)性收入占比是指在不搞小動作的情況下（即沒有額外叫患者自行到醫(yī)院外面的藥店買藥或耗材），醫(yī)務(wù)性收入占比達(dá)到或超過40%，才能叫公立醫(yī)院改革成功。

醫(yī)務(wù)性收入占比提高的意義是什么？在不增加政府財政投入的前提下，醫(yī)院可以對醫(yī)務(wù)人員實行年薪分配。當(dāng)時就有領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，如果財政不補(bǔ)助，醫(yī)院怎么可能發(fā)年薪？但是三明做成了。當(dāng)然其中還有一個前提，就是醫(yī)院的硬件設(shè)施建設(shè)靠政府，因為醫(yī)院收入是無法支撐在購置大型設(shè)備、建房子的同時，還發(fā)年薪的。

1 廖冬平在醫(yī)院完善了薪酬制度改革、醫(yī)?；鸫虬Ц都癈-DRG支付改革，深度推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合。

2 三明市副市長張元明在三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）。

實施年薪制后，醫(yī)務(wù)人員深受鼓舞，工作的積極性、主動性和創(chuàng)造力得到激發(fā)，醫(yī)改主力軍的作用才能真正發(fā)揮！

回顧三明市第二醫(yī)院的職工薪酬情況：2012年平均工資為5.4萬元，到2014年就上漲到8.28萬元，2021年，在新冠肺炎疫情影響下，醫(yī)院職工平均工資為13.97萬元。

探路縣鄉(xiāng)村一體化

第二個階段是分級診療制度建設(shè)背景下應(yīng)運而生的醫(yī)共體建設(shè)。醫(yī)共體是通過這幾年改革被充分證明在縣域內(nèi)行之有效的一種分級診療模式的載體，也是被寫入中央一號文件的模式。

將樂縣城比較小，改革之初縣醫(yī)院買CT、核磁共振，中醫(yī)院也買，實在是浪費。2014年縣長問我，想不想把縣級醫(yī)療資源進(jìn)行整合？我說只要主要領(lǐng)導(dǎo)支持，就可以干。

2014年底，將樂縣醫(yī)院和中醫(yī)院進(jìn)行了整合，實行“兩塊牌子，一套人馬”的管理模式。2015年初，將樂縣開始在兩家衛(wèi)生院試點縣鄉(xiāng)一體化，效果非常明顯。2015年底，11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成整合，全部歸口將樂縣醫(yī)院，形成全縣范圍內(nèi)的醫(yī)共體，人、財、物全部統(tǒng)一管理。

2015年，原國家衛(wèi)生計生委下發(fā)過文件，要求每個省抽兩個地市、每個地市抽兩個縣實行縣鄉(xiāng)一體化改革。在三明，將樂縣順理成章成為試點縣。

2016年，三明提出鄉(xiāng)村醫(yī)療資源整合的“鄉(xiāng)辦村所”方案，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兼辦村衛(wèi)生所。衛(wèi)生院到千人以上的行政村辦衛(wèi)生所，不足1000人的由多個村合辦一個衛(wèi)生所，已經(jīng)成立的衛(wèi)生所如果愿意，也可由衛(wèi)生院接收，由衛(wèi)生院監(jiān)管。詹積富主任說，這是三明市委、市政府送給全市200多萬農(nóng)民群眾的一個大禮包。

“鄉(xiāng)辦村所”實現(xiàn)了多個統(tǒng)一，包括藥品零差率、藥品和耗材統(tǒng)一由衛(wèi)生院配送、人員工資統(tǒng)一由衛(wèi)生院支出。這樣，縣級醫(yī)療一體化、縣鄉(xiāng)一體化和鄉(xiāng)村一體化總醫(yī)院成立的三部曲就完成了。

改革并非一帆風(fēng)順。2016年9月，省有關(guān)部門曾開會討論過將樂縣鄉(xiāng)一體化的做法是否存在過頭的問題。2017年省領(lǐng)導(dǎo)考察完天長模式后，對將樂縣的改革給予了很大支持，并提出一個縣建一個醫(yī)共體的思路。

當(dāng)時福建省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組常務(wù)副組長李紅副省長專門把我請到辦公室，談有關(guān)總醫(yī)院內(nèi)部各機(jī)構(gòu)法人資格問題。我堅持總醫(yī)院實行多個單位一個法人，否則賬目處理都成問題。2017年3月，福建省醫(yī)改現(xiàn)場會在將樂縣召開，要求所有縣市都要以總醫(yī)院的方式完成緊密性醫(yī)共體建設(shè)。將樂的醫(yī)共體模式被推向了全市，后來又在福建省41個縣市區(qū)推廣，現(xiàn)在福建省68個縣市全都落地了三明醫(yī)共體模式。

醫(yī)共體建設(shè)中，我很快發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象。原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都?xì)w衛(wèi)生局管理，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是大哥跟小弟的關(guān)系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入縣醫(yī)院旗下后，前者變成了后者的孩子，角色不一樣了。我認(rèn)為總醫(yī)院建設(shè)是一個重大的體制創(chuàng)新，為什么？

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、管理村衛(wèi)生所（代衛(wèi)生局管）3個基本職能，歸屬總醫(yī)院后，其所有職能都?xì)w了縣醫(yī)院。作為縣級醫(yī)院的院長，原來想做公共衛(wèi)生和預(yù)防，沒有職責(zé)，沒得做?，F(xiàn)在院長不想做也得做，因為建立總醫(yī)院后，公共衛(wèi)生這項預(yù)防工作就變成了總醫(yī)院的職責(zé)。這使得三明12家總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）與全國其他縣級以上公立醫(yī)院相比，在醫(yī)院章程的總框架下，多了一個預(yù)防的職責(zé)。

醫(yī)防協(xié)同融合

三明市永安總醫(yī)院是2017年最后一天掛牌成立的，也是三明最后一個成立的醫(yī)共體。永安總醫(yī)院情況比較復(fù)雜，覆蓋市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2019年任職后，我快速推進(jìn)了市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源整合和總醫(yī)院的完善工作，統(tǒng)一醫(yī)院的薪酬分配制度，積極適應(yīng)醫(yī)保基金打包支付及C-DRG支付改革，深度推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合，為總醫(yī)院“以健康管理為中心”打下良好的基礎(chǔ)。這就是三明醫(yī)改的第三個階段。

三明醫(yī)改非常注重充分發(fā)揮醫(yī)保“牛鼻子”的作用，開展了醫(yī)保支付方式的改革，把醫(yī)保基金的功能從“保治病”上升到“保健康”。這里的改革包括兩個部分，一是實施了C-DRG收付費制度，另一個是實行了醫(yī)?；鹂傤~包干。在C-DRG方面，首次實現(xiàn)醫(yī)保和患者與醫(yī)院同時按病種定額結(jié)算，這倒逼醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，實現(xiàn)以治病為中心，防范治療過度。醫(yī)?；鹂傤~包干，按照“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”“錢隨人走”的原則，避免醫(yī)院過度治療或治療不足，同時讓醫(yī)院的行為發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變，自覺地參與到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保居民少得病、晚得病、不得大病的各項健康促進(jìn)工作中。

新冠肺炎疫情發(fā)生后，全國公立醫(yī)院面臨患者減少、業(yè)務(wù)量下滑的困境，許多醫(yī)院財務(wù)狀況出現(xiàn)不同程度的困難。我院在政府投入沒有特別增減的情況下，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步增加。2020年1月—6月，永安總醫(yī)院業(yè)務(wù)性收入為23472.4萬元，比上年同期減少約8079.5萬元，降幅高達(dá)22%，但醫(yī)院在醫(yī)?；鸢上驴傮w運行良好，收支結(jié)余177.48萬元。醫(yī)保機(jī)制的創(chuàng)新，讓三明公立醫(yī)院在患者減少的情況下，可以從容開展健康管理，且實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入增長。三明醫(yī)改顛覆了沒有患者醫(yī)院就無法發(fā)展的理論。

廖冬平三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）院長

2020年初，三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組希望永安總醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合試點工作。實際上，我從2016年就開始思考并探索縣級以上公立醫(yī)院開展健康管理、醫(yī)防融合的重要性。在我看來，防治結(jié)合就是健康。我在將樂縣醫(yī)院開展了大量醫(yī)防融合的工作，到永安總醫(yī)院后，以試點為契機(jī)，可以做更多工作。

三明市永安總醫(yī)院在預(yù)防方面重點利用“五把鑰匙”打開健康管護(hù)大門，做好人民群眾的健康守護(hù)人。

第一把鑰匙是建立全民健康四級共保工程。根據(jù)“一套班子、一體管理”的模式，打造橫向到邊、縱向到底的市、縣、鄉(xiāng)、村“四級聯(lián)動”縣（區(qū)）域醫(yī)共體，同時將醫(yī)?；鹂傤~包干給總醫(yī)院，形成“共保”新機(jī)制。通過管理職能下沉、資源下沉、服務(wù)技能下沉、病種下沉等“四種”下沉方式解決基層存在的“防和治”能力不足、人員匱乏的問題，全面提升各基層的防治服務(wù)能力。這也是現(xiàn)在三明醫(yī)改再出發(fā)提出的“六大工程”中的健康管護(hù)組織完善工程。

第二把鑰匙是建設(shè)縣（區(qū)）域健康管理信息平臺。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息實現(xiàn)互聯(lián)互通，搭建各類“健康小屋”進(jìn)行健康數(shù)據(jù)采集、健康知識宣教，設(shè)立健康管理員，開展健康宣傳、急救知識普及演示、現(xiàn)場自助式免費健康數(shù)據(jù)采集等，利用這種模式將零散健康數(shù)據(jù)信息集中到健康管理信息平臺中進(jìn)行智能化分析管理，實時篩選出高危健康數(shù)據(jù)，及時反饋給醫(yī)生和患者，進(jìn)行干預(yù)與治療。

第三把鑰匙是醫(yī)防協(xié)同融合。首先，在總醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)醫(yī)防協(xié)同融合，建新章、立新制，防治并舉，加強(qiáng)公共衛(wèi)生和重大疾病防控機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部預(yù)防、治療、管理的融合。其次，由總醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（疾控中心等)設(shè)立“醫(yī)防協(xié)同融合辦公室”，建立醫(yī)防協(xié)同融合“六機(jī)制”：人員隊伍協(xié)同機(jī)制、服務(wù)項目協(xié)同融合機(jī)制、醫(yī)防資源協(xié)同融合機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合工作機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合培訓(xùn)機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合考核機(jī)制。

1 永安總醫(yī)院在預(yù)防方面重點利用“五把鑰匙”打開健康管護(hù)大門，做好人民群眾的健康守護(hù)人。

2 三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院） ICU醫(yī)生在為患者進(jìn)行檢查。

第四把鑰匙是突出4個重點人群和4個重點慢病管理。建立健康檔案，突出重點人群系統(tǒng)管理，督促重點人群及時健康體檢，加大隨訪力度，加強(qiáng)健康宣教，開展個性化康復(fù)保健服務(wù)，建立動態(tài)專家?guī)欤∪鄳?yīng)制度等。擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度和深度，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的覆蓋率，做好簽約群眾的服務(wù)管理和個性化健康管理。同時，創(chuàng)新慢性病管理模式，總醫(yī)院、社區(qū)、基層慢性病管理團(tuán)隊按分片包干原則負(fù)責(zé)所包片區(qū)的管理，重點關(guān)注管理高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核四類慢病。

第五把鑰匙是突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處理。形成一套“預(yù)警靈敏、互聯(lián)互通、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、高效運行”的應(yīng)急指揮系統(tǒng)。

特別強(qiáng)調(diào)的是，推進(jìn)醫(yī)防融合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的融合是最重要的。醫(yī)院內(nèi)部這么大的人群，原來全部在做治療，現(xiàn)在把治療和預(yù)防兩件事合在一起做，體現(xiàn)在患者身上，就是健康維護(hù)。這是重中之重。開展健康管理和醫(yī)防融合后，到醫(yī)院看病的患者少了。2020年、2021年我院床位使用率都只有70%，而醫(yī)護(hù)團(tuán)隊是按100%配備的，這就意味著醫(yī)院節(jié)約了30%的人員。這30%的人員經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，可以全身心投入到預(yù)防融合工作中。這是我今年的新想法，永安總醫(yī)院要在每個科室成立預(yù)防組，切實開展疾病預(yù)防工作。

改革是一場戰(zhàn)斗

改革這么多年，我最深的感受是改革需要勇氣，需要敢于做斗爭。公立醫(yī)院改革說到底就是跟利益集團(tuán)做斗爭。利益集團(tuán)包羅萬象，涉及很多方面，概括起來是5個層面，也就是5個方面的難點、堵點和痛點。

第一毫無疑問是藥品耗材供應(yīng)商；第二來自本院同事；第三來自全國同行；第四來自相關(guān)行政部門；第五來自患者。公立醫(yī)院改革涉及多方利益的重新分配，是一場博弈。面對公立醫(yī)院改革，傳統(tǒng)的利益各方需要重新審視利益問題，也可能面臨質(zhì)疑和阻礙。

比如，曾在一次會議上，一位專家“義正辭嚴(yán)”地表示，現(xiàn)在科室用的耗材都是三明亂了規(guī)矩。我就問他，你去過三明調(diào)研嗎？他說沒有。我又問，你學(xué)習(xí)過三明醫(yī)改嗎？他說沒有。我說沒有調(diào)研就沒有發(fā)言權(quán)，他馬上過來給我道歉。

還比如，有些患者不能理解改革，醫(yī)院用“4+7”集采藥品替換原來的進(jìn)口藥、進(jìn)口支架從一萬多降至七八百元，他們認(rèn)為藥品和耗材質(zhì)量無法保證，醫(yī)療效果受到影響。還有一些同行也對三明醫(yī)改持保留態(tài)度，對醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、高層次人才的引留提出擔(dān)憂。

你問我是否擔(dān)心三明醫(yī)改停滯不前甚至走回頭路。說句實在話，會擔(dān)心，為什么？因為醫(yī)改確實需要一把手的支持，國家層面需要中央和國家衛(wèi)生健康委的支持，省級層面需要省委、省政府支持，市級層面更是如此。三明醫(yī)改不是一天兩天干成的，一個好的制度，需要很多智慧和努力的付出，更需要持續(xù)不斷地朝著一個方向使勁。改革需要勇氣、耐力，更需要情懷。改革之路漫漫，三明公立醫(yī)院改革者們一直在努力前行。