于豐源 劉 聰

(威海市中心醫(yī)院 山東 威海 264400)

近年來，腦血管卒中發(fā)病率越來越高，并逐漸成為中國死亡和傷殘的主要原因之一，根據(jù)統(tǒng)計(jì)1999 年北京衛(wèi)生部公布數(shù)據(jù)中國腦血管病發(fā)病率為0.137%(137/100,000)[1]。腦血管卒中所致偏癱是其致殘的主要原因之一。而偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是一個(gè)對(duì)于腦卒中后偏癱治療常見的臨床問題，其不僅給患者帶來軀體疼痛折磨、影響休息睡眠，還會(huì)限制患者的肩部運(yùn)動(dòng)，打擊患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，影響患者上肢功能康復(fù)[2]。

HSP是腦卒中后偏癱側(cè)肩部疼痛的總稱,其發(fā)生率為30%～80%[3]。主要臨床表現(xiàn)包括偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛導(dǎo)致患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)范圍受限，疼痛可放射到肘部和手，以及肱盂關(guān)節(jié)局部壓痛,伴或不伴肩關(guān)節(jié)半脫位,休息時(shí)也可有疼痛,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛突然加重，外展及外旋尤為明顯[4]。因此，尋找一種安全、有效、易操作的治療方法就顯得尤為重要。國外文獻(xiàn)有使用超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖增生療法治療HSP的報(bào)道，我科采用這一方法治療1例HSP患者，取得了很好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：患者老年男性，既往“高血壓病”病史5年，現(xiàn)血壓控制平穩(wěn)，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。此次因右側(cè)肢體活動(dòng)不利1月入院，現(xiàn)感右肩疼痛，被動(dòng)外展、外旋活動(dòng)受限。

1.2 治療方案：應(yīng)用彩超檢查患者右肩關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)患者岡上肌腱關(guān)節(jié)面附著于肱骨大結(jié)節(jié)處出現(xiàn)撕裂、肩胛下肌肌腱關(guān)節(jié)面出現(xiàn)撕裂，肱二頭肌長頭腱周圍出現(xiàn)積液，肩峰-三角肌下滑囊增厚，在彩超定位引導(dǎo)下，于岡上肌肌腱肱骨大結(jié)節(jié)撕裂處、肩胛下肌肌腱撕裂處給予注射25%葡萄糖注射液1ml，結(jié)節(jié)間溝肱二頭肌長頭腱鞘、肩峰-三角肌下滑囊給予注射25%葡萄糖注射液2ml，間隔7天治療一次，共治療4次。

1.3 療效評(píng)定：在治療前，第二次治療前，第四次治療后1周，分別應(yīng)用vos疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛成度，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)外展、外旋被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)患者肩部活動(dòng)能力。

1.4 預(yù)后：經(jīng) 4次治療后，患者在疼痛成度、肩關(guān)節(jié)外展、外旋被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面有明顯的改善。見表1。

表1 治療前后評(píng)價(jià)

2 討論

HSP是腦卒中康復(fù)過程中常見的并發(fā)癥，而引起的因素較多，包括：肩周圍肌肉痙攣、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩部肌松弛與肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂、臂叢神經(jīng)損傷、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征、誤用綜合癥等[5][6]。許攀攀[4]等回顧性分析了 30 例腦卒中后HSP患者的肩關(guān)節(jié)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查結(jié)果和各項(xiàng)臨床特征,發(fā)現(xiàn)肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)周圍滑囊積液是導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生HSP的常見原因。賈敏等應(yīng)用超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)HSP患者多存在軟組織病變，以肩袖損傷為主，其中岡上肌損傷及肩峰-三角肌下滑囊病變與肩痛的程度有關(guān)[7]。郭建華等[8]發(fā)現(xiàn)HSP患者多存肩峰-三角肌下滑囊病變率、肩袖病變率、肱二頭肌腱病變率大于非肩痛組(P<0.05)。因此對(duì)于肩部軟組織的針對(duì)性治療是解決偏癱肩痛的有效方法。

對(duì)于HSP的治療，Dyer等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，納入了11項(xiàng)干預(yù)措施的7項(xiàng)系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)針刺、矯形器、電刺激、肉毒桿菌毒素注射、芳香療法等可顯著減輕疼痛。但研究中重大的局限性意味著這些發(fā)現(xiàn)的臨床重要性尚不確定。謝慧敏等[10]分析了涉及301名患者的9項(xiàng)試驗(yàn)，表示肉毒桿菌毒素A注射對(duì)于偏癱肩痛患者有鎮(zhèn)痛效果并可增加患肩外展和外旋被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而肉毒桿菌毒素A因其昂貴的價(jià)格，在臨床應(yīng)用中并不易被患者接受。侯雅靜等[11]分析了涉及281名患者的8項(xiàng)研究，得出超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯治療對(duì)偏癱肩痛患者治療有效。但神經(jīng)阻滯操作風(fēng)險(xiǎn)性較大，且遠(yuǎn)期效果不明確。

近年來，應(yīng)用增生療法(Prolotherapy)治療肌肉骨骼疾病的報(bào)道越來越多，該療法是一種在人體局部注入增殖劑誘導(dǎo)注射處的新細(xì)胞增殖來達(dá)到修復(fù)軟組織、減輕疼痛的治療方法[12，13]。最早證據(jù)記錄在1950年代用于治療韌帶損傷，近年來用于對(duì)軟組織疼痛的治療，產(chǎn)生顯著療效[14]。高滲葡萄糖因其價(jià)格低廉、副作用少作為臨床工作中增生療法常用注射藥物。其作用原理首先通過滲透壓引起局部組織細(xì)胞破裂并隨后激活炎癥反應(yīng)，此后可以增加成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成，這個(gè)過程可以加速注射部位組織愈合并減少局部不恰當(dāng)?shù)难苄律c伴隨的神經(jīng)生長[13，15]。Hsieh 等[16]進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)31例慢性中重度肩痛患者，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用15%葡萄糖溶液進(jìn)行注射增生治療。結(jié)果顯示其中20名報(bào)告在干預(yù)后疼痛顯著減輕且無不良反應(yīng)。Kazempour等[17]進(jìn)行的隨機(jī)臨床研究表明，對(duì)慢性肩袖損傷患者，與物理療法相比增生療法作為初始治療更為有效，并且療程要短得多。

HSP不僅導(dǎo)致患者的疼痛，而且延緩上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，阻礙整體康復(fù)進(jìn)程，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療花費(fèi)[5]。我科此次應(yīng)用高滲葡萄糖注射增生療法治療1例HSP患者取得良好效果，顯著減輕患者疼痛，增加患者肩關(guān)節(jié)外旋、外展關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度。一定程度表明高滲葡萄糖注射增生療法能明顯緩解偏癱肩痛的臨床癥狀，而且療效肯定，是一種有效治療偏癱肩痛的治療方法。因其價(jià)格低廉，安全性高，操作相對(duì)簡易，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前國內(nèi)外研究大多數(shù)試驗(yàn)規(guī)模較小，導(dǎo)致對(duì)效果的估計(jì)不準(zhǔn)確，并且結(jié)果測量或隨訪時(shí)間不一致。且沒有大樣本實(shí)驗(yàn)證明最佳的葡萄糖濃度及注射頻次等指標(biāo)，還需要廣大學(xué)者進(jìn)一步研究。