陳貴彬 孫 贊 楊宏棟

(1 東莞市虎門(mén)醫(yī)院骨科 廣東 東莞 523900 2 東莞市中醫(yī)院骨七科 廣東 東莞 523900)

在踝關(guān)節(jié)骨折中，下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生概率可達(dá)到10%，且在需接受手術(shù)切開(kāi)復(fù)位固定治療的踝關(guān)節(jié)骨折中，下脛腓聯(lián)合損傷的所占比重可達(dá)到20%[1]。下脛腓聯(lián)合損傷將對(duì)踝關(guān)節(jié)的平穩(wěn)性造成較大的影響，同時(shí)亦是踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療后發(fā)生并發(fā)癥的一個(gè)重要因素，下脛腓聯(lián)合損傷的治療效果，將在一定程度上影響踝關(guān)節(jié)骨折的最終治療效果[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的治療與處理，是非常關(guān)鍵的。對(duì)此，本案將對(duì)2018年2月-2021年1月我院所收治的33例下脛腓聯(lián)合損傷患者采取Endobutton帶袢鋼板治療，以探析該種治療方案在下脛腓聯(lián)合損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本案共有觀察主體65例，均抽選自2018 年2月-2021年1月我院所收治的下脛腓聯(lián)合損傷患者，按治療方法不同，將65例患者分作兩個(gè)小組，組名為甲組與乙組。甲組32例，男18例、女14例；年齡22～60歲，平均(35.94±1.27)歲；致病原因：高空墜落傷17例、交通事故15例。乙組33例，男17例、女16例；年齡21～63歲，平均(36.18±1.35)歲；致病原因：高空墜落傷18例、交通事故15例。比較上述2組患者的臨床基線資料，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，可展開(kāi)組間對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足WHO所制定的有關(guān)下脛腓聯(lián)合損傷疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)過(guò)CT、X線片檢查，明確診斷為下脛腓聯(lián)合損傷；可接受手術(shù)治療；患者及家屬同意且簽署參與研究同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；開(kāi)放性骨折；陳舊性骨折；存在嚴(yán)重肺部疾病者；存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；并發(fā)難以修復(fù)的血管損傷者。

1.2 方法

對(duì)65例患者皆采取手術(shù)治療，利用骨盆復(fù)位鉗，對(duì)下脛腓聯(lián)合實(shí)施分離與復(fù)位處理，且進(jìn)行臨時(shí)加壓，以便將踝關(guān)節(jié)背伸5～10°；隨后，再對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行整復(fù)處理，并對(duì)其采取不同的固定方法。

甲組：對(duì)此組患者予以金屬螺釘固定法進(jìn)行治療，即于脛腓聯(lián)合上方2～3cm，與腓骨后側(cè)經(jīng)鋼板朝前約25°的位置，置入克氏針一枚，隨后將松質(zhì)骨金屬螺釘擰入其中，對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定處理。

乙組：對(duì)此組患者予以Endobutton帶袢鋼板治療，即選取相應(yīng)長(zhǎng)度的Endobutton袢鋼板，并將對(duì)折細(xì)鋼絲坐待導(dǎo)引，借助Ethibond線把紐扣鋼板袢由脛側(cè)牽引到腓側(cè)，之后，把收緊Ethibond線，以便鋼板能夠與脛骨內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)骨緊密接觸。再腓骨側(cè)拉緊，打結(jié)。做好固定處理。隨后，在透視下，在對(duì)患者進(jìn)行外旋應(yīng)力試驗(yàn)、Hook試驗(yàn)，以便對(duì)其骨折復(fù)位、下脛腓聯(lián)合平穩(wěn)性等進(jìn)行檢查。

術(shù)后為預(yù)防感染的發(fā)生，可對(duì)患者予以1～3d的抗生素治療。隨后，充分結(jié)合患者的骨折穩(wěn)定狀況，判定其有無(wú)安裝外固定的需求。若無(wú)需采取石膏固定，則可在術(shù)后開(kāi)始引導(dǎo)患者開(kāi)展踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；若需采取石膏固定處理，通常時(shí)間在4周以?xún)?nèi)。術(shù)后4～6周，可開(kāi)始引導(dǎo)患者進(jìn)行非負(fù)重功能訓(xùn)練，7～8周則開(kāi)展負(fù)重訓(xùn)練[3]。術(shù)后8周以?xún)?nèi)，需叮囑患者每隔2周回院進(jìn)行X線片檢查，以了解踝關(guān)節(jié)正側(cè)位情況；8周以后，可每間隔1～2個(gè)月回院做X線片檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的下脛腓間隙(TBCS)、下脛腓重疊距離(TBOL)變化情況進(jìn)行觀察與比較。

(2)采取AOFAS(美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì))評(píng)分[4]，對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)功能改善狀況加以評(píng)估。該評(píng)分主要包含九個(gè)方面，即疼痛、支撐功能與自主活動(dòng)、足部對(duì)線、反常步態(tài)、前后活動(dòng)、踝-后足平穩(wěn)性、后足活動(dòng)、地面步行以及最大步行距離，其分值分別為40分、10分、10分、8分、8分、8分、6分、5分、5分。總分為100分，患者所得分值越高，意味著足部功能恢復(fù)越理想。

(3)結(jié)合AOFAS評(píng)分，對(duì)兩組患者的治療效果情況加以評(píng)估。其中，若患者得分在90分及其以上，則判定為優(yōu)；若患者得分在75～89分之間，則判定為良；若患者得分在50～74分之間，則判定為中；若患者得分在50分以下，則判定為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后AOFAS評(píng)分變化分析

見(jiàn)表1，兩組患者術(shù)前AOFAS評(píng)分相比較，無(wú)差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后半年、術(shù)后1年的AOFAS評(píng)分均顯著高于本組術(shù)前(P<0.05)；乙組患者術(shù)后半年、術(shù)后1年的AOFAS評(píng)分均比甲組同時(shí)段高(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分變化對(duì)照分)

2.2 優(yōu)良率情況分析

見(jiàn)表2，甲、乙兩組患者的優(yōu)良率相對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.910，P<0.05)。

表2 兩組優(yōu)良率情況對(duì)照[n(%)]

2.3 手術(shù)前后TBCS、TBOL變化情況分析

見(jiàn)表3，甲組患者術(shù)前、術(shù)后1年的TBCS、TBOL與乙組同時(shí)段的TBCS、TBOL相比較，無(wú)明顯差異，(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1年的TBCS顯著低于本組術(shù)前(t甲組=17.660、t乙組=18.781，P<0.05)；兩組患者術(shù)后1年的TBOL明顯高于本組術(shù)前(t甲組=24.603、t乙組=19.144，P<0.05)。

表3 兩組手術(shù)前后TBCS、TBOL變化情況對(duì)照

3 討論

一旦發(fā)生下脛腓聯(lián)合損傷，若不及時(shí)采取有效措施加以治療，將對(duì)踝關(guān)節(jié)功能造成負(fù)面影響，如影響其穩(wěn)定性，且還可能引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而臨床上對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的治療，一般是采取金屬螺釘固定的方式，該方式雖然可取得一定的治療效果，但也存在一些不足之處，如螺釘極易發(fā)生斷裂，繼而引起二次受損[5]；又如該固定會(huì)延長(zhǎng)患者負(fù)重訓(xùn)練的時(shí)間，繼而影響患者術(shù)后的康復(fù)速度。對(duì)此，臨床上提出一些新的治療方式，Endobutton帶袢鋼板就是其中之一。該種治療方法是結(jié)合下脛腓聯(lián)合微動(dòng)關(guān)節(jié)的臨床特征，選取彈性固定法，此法與下脛腓聯(lián)合的解剖與生物力學(xué)特性相符[6-7]。研究表明：Endobutton主要由兩部分構(gòu)成，即紐扣鋼板、聚酯纖維環(huán)，其不但能夠承受較大的力，有較強(qiáng)的韌性，同時(shí)還具備一定的抗疲勞性[8-9]。相較于螺釘固定法，此法在固定強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間上，效果更為顯著。

在此次研究中，采取Endobutton帶袢鋼板的乙組患者，其術(shù)后半年、術(shù)后1年的AOFAS評(píng)分，明顯優(yōu)于采取金屬螺釘固定法治療的甲組；同時(shí)，乙組的優(yōu)良率明顯高于甲組(P<0.05)；這表明對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷患者予以乙組所用治療方案，對(duì)改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，可起到積極作用。此外，兩組患者術(shù)后1年的TBCS、TBOL與本組術(shù)前相比，差異顯著，但組間相比，無(wú)差異；由此說(shuō)明在改善下脛腓間隙與下脛腓重疊距離方面，乙組所用治療方法同樣可起到較好的作用。

綜上所述，對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷患者采取Endobutton帶袢鋼板治療，療效甚佳，可改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，具備臨床推廣價(jià)值。