覃沿凱 姚啟森 張宇嵐 黃高昇 林秋寧 郭思恩

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管外科，廣西 南寧 530021）

近年來，血管外科在針對除腦血管、心臟血管以外的外周血管疾病的預防、診斷和治療中扮演著重要的角色[1-2]。研究生作為血管外科發(fā)展的儲備人才，其培養(yǎng)對血管外科的發(fā)展至關重要[3]。以案例為中心教學方法是以學生作為主體，病例作為導向的教學方法，通過啟發(fā)式教學讓學生在實踐中獲取知識，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學教學領域改革的新方向[4]。反思是指整個實踐過程中，行為主體總結(jié)自身行動不足，通過理性分析、調(diào)整和控制自身的行為，實現(xiàn)問題最優(yōu)解。反思是一種自覺的、反省自我的認知過程[5]。在教學過程中，加入引導，使學生在實踐過程中反思，可進一步提升教學成果[6]。本研究在臨床教學實踐中，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)學生采用傳統(tǒng)帶教的教學模式和以案例為中心結(jié)合引導性反思的兩種教學模式，進行一年的觀察研究。首先，通過考核結(jié)果，比較分析兩種不同的教學模式的優(yōu)劣；其次，比較分析兩種帶教模式的研究生滿意度的評價區(qū)別；最后，探索該教學方式的優(yōu)、缺點及發(fā)展新的教學模式。報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料

從2020年05月01日至2021年05月31日期間，選取在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管外科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的外科學專業(yè)碩士研究生，將血管外科專業(yè)研究生及有過血管外科實習經(jīng)歷的同學排除，選取出94名外科學專業(yè)碩士研究生，作為教學研究對象，按隨機數(shù)字法分為實驗組和對照組，兩組各有47名學生，年齡在24～28歲之間，平均年齡為26.02歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，組間具有可比性，見表1。實驗組采用以案例為中心結(jié)合引導性反思的教學模式下進行臨床學習。對照組采用傳統(tǒng)帶教的教學模式，在帶教老師的帶領下進行臨床學習。

表1 兩組學生年齡比較（n，±s）

表1 兩組學生年齡比較（n，±s）

組別年齡（歲）實驗組（n=47）26.02±1.47對照組（n=47）26.02±1.33 P值0.192

2.教學方法

實驗組：以案例為中心結(jié)合引導性反思的教學模式，將輪轉(zhuǎn)總時間按60天計，將60天分為2個階段，第1天至第40天為第一階段；第41天至第60天為第二階段，第一階段為認知學習階段，帶教老師提前選取常見病例，列好病例所涉及的重點內(nèi)容，找到這些疾病的典型病例，進行講解，讓學生親自采集病史、體格檢查、作出診斷。在學生進行診療的過程中，帶教老師在一旁耐心的觀看，記錄學生的不足。在診療結(jié)束后，與學生溝通其診療的不足，詢問其將如何改進，引導學生對造成診療失誤的原因進行反思。反思的方案包括過程、結(jié)果及其原因的反思。并且依據(jù)其反思，引導學生提出更優(yōu)的解決方案，或者形成更好的意識。讓學生依據(jù)其反思后形成的方案和意識，再次對相同病種進行的診療。帶教老師在學生再次診療過程中，肯定學生在反思過后的診療，并進一步引導學生再次進行反思，讓學生自己評價診療的進步和不足。在相同的疾病中，帶教老師可反復引導學生進行反思。

第二階段深入學習階段，學生自主選取典型的病例，全程自主診療，帶教老師針對性地對于診療過程產(chǎn)生的問題進行提問。引導學生反思，并使其在下次類似的疾病中給出更準確方案。

對照組：采用傳統(tǒng)帶教的教學模式，帶教老師選取相似病例病人，由帶教老師完成診療過程，講授相關疾病的分型、鑒別及診療，帶領學生學習。

3.觀察與評價標準

階段考核：第一階段結(jié)束，由帶教老師對以案例為中心結(jié)合引導性反思模式組和傳統(tǒng)帶教組進行課程考核，考核的內(nèi)容主要包括理論知識和操作考核，滿分100分。

出科考核：第二階段結(jié)束時，由兩名教學及臨床經(jīng)驗豐富的老師，再次對兩組學生的理論知識和技能進行考核，滿分100分。

教學滿意度調(diào)查：課程結(jié)束后，采用自行設計的調(diào)查問卷進行評價，問卷包括理論知識、學習興趣、操作能力、學習效率及個人自信5個方面。答案采用 5 點利克特量表來表示：非常滿意（評分=5）、較滿意（評分=4）、基本滿意（評分=3）、不太滿意（評分=2）、不滿意（評分=1）。

4.統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均納入SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件匯總分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用x2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，P ＜ 0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.課程考核結(jié)果比較

入科考核時，以案例為中心結(jié)合引導性反思模式組和傳統(tǒng)帶教組的成績差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），在階段考核和出科考核時，以案例為中心結(jié)合引導性反思模式組得分明顯高于傳統(tǒng)帶教組（P ＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組學生考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學生考核成績比較（±s，分）

組別入科考核階段考核出科考核實驗組（n=47）69.11+2.92 81.89±2.34 87.49±5.46對照組（n=47）70.47±2.93 74.63±3.23 83.30±4.18 P值0.956 0.005 0.005

2.教學效果比較

與傳統(tǒng)帶教組比較，以案例為中心結(jié)合引導性反思模式組的教學滿意度高于傳統(tǒng)帶教組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組學生對兩種教學方法滿意度比較（分，±s）

表3 兩組學生對兩種教學方法滿意度比較（分，±s）

項目實驗組（n=47）對照組（n=47）t值p值理論知識4.06±0.70 3.57±0.65 2.994 0.004學習興趣4.00±0.69 3.48±0.65 3.239 0.002操作能力4.06±0.70 3.59±0.68 2.817 0.007學習效率4.15±0.69 3.63±0.70 3.366 0.002個人自信4.06±0.67 3.63±0.76 2.565 0.014

三、討論

臨床實踐教學水平的提升是醫(yī)學教育永恒的主題之一[6]。臨床教學要求做到理論聯(lián)系實際[7]。傳統(tǒng)的臨床教學模式有如下的缺點[8-13]。

首先，學生處于一種不是主動學習的狀態(tài)，難以讓學生產(chǎn)生積極性。

其次，傳統(tǒng)的臨床教學模式中，帶教老師忽略了臨床實踐，對于學生建立臨床思維沒有大的幫助。

再次，在此教學法中，老師的教學水平常常決定教學的成果。

最后，課堂互動的機會少，課堂常比較乏味。CBL教學方法受到國外高等醫(yī)學教育者所推崇，其優(yōu)勢在于以下幾點[14-15]。

第一，CBL教學通過讓學生對真實的病例進行不斷學習和分析，從中吸取經(jīng)驗及教訓，使其對于臨床理論學習的積極性得到了提升[16]。

第二，CBL臨床案例為教學起點，更強調(diào)臨床實踐，加深了學生對于疾病的具體認知，鼓勵學生將所學的知識融入臨床實踐當中[17]。

第三，CBL教學法能夠提升學生的自我學習能力，營造出良好的學習氛圍，減少了教學過程中學生對于帶教老師依賴度[18]。

第四，CBL教學法將真實的病例呈現(xiàn)在學生面前，學生經(jīng)過親身實踐，可以更加直觀地了解疾病的臨床理論，對于知識應用也得心應手[19]。反思可以讓學生更進一步思考，使其能集中精力思考解決問題的更多方法，傾聽、關注定義與內(nèi)涵，察覺到以往未能思考的選項，調(diào)節(jié)與修正自己知識的不足。調(diào)動其思維及學習的積極性。促進學生知識體系的重新建構(gòu)[20]。

本次研究主要以案例為中心結(jié)合引導性反思的教學模式，以案例為中心目的是讓學生的近距離接觸病人，讓學生在實際接觸病例的過程中，主動的將自己所學的理論，在帶教老師的監(jiān)督下，以管床醫(yī)生的身份對于患者進行診治，從而大大提升教學效率，學生的臨床思維能力和臨床技能都得到提高。在學生剛剛接觸病人的過程中，不可避免會出現(xiàn)大大小小的問題。學生對于所犯錯誤，毫不知情，下次面對相似的情況，仍舊會犯同樣的錯誤。此時老師要加以引導，善于點出其所犯錯誤，引導學生對所犯錯誤進行反思。在下一次面對相同病例時，學生能夠根據(jù)自己反思的想法，規(guī)避前次所犯錯誤，擴展自己的視野，甚至對疾病的診療產(chǎn)生新的有益的想法。在此過程中，學生是自覺主動的參與臨床實踐的一種情景，這能夠更加有效的提高教學的成果。本研究以案例為中心彌補了傳統(tǒng)教學模式的缺點，使得理論更容易和實踐相結(jié)合。然而如果單單使用案例為中心的教學模式，易造成學生忽視了對知識體系的構(gòu)建，初步的實踐常常難以使學生全面的掌握病例的知識，并且在教學過程中，發(fā)現(xiàn)學生普遍存在對于病史采集和體格檢查掌握不足。因此，本研究加入引導性反思，讓學生發(fā)現(xiàn)其對于疾病的認識不足后，反思自我，通過學習，尋找解決問題的方案。力圖讓學生在初步掌握基礎疾病的基礎上，不斷進步。以案例為中心的教學模式結(jié)合引導性反思的教學模式相比傳統(tǒng)帶教，學生可以從病史采集到手術治療，發(fā)揮主觀能動性，獨立思考、分析、總結(jié)、解決臨床實際問題。深入接觸病人，了解疾病發(fā)展過程；建立嚴謹?shù)呐R床思維，提高表達能力及溝通能力。使學生能夠在較短的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)，掌握血管外科疾病特點及診療過程，提高學習興趣。通過讓學生親自參與手術，更直觀的認識疾病和器械材料。學生通過親自實踐，能更好反思自身，提高對于疾病診療的認識。但案例為中心的教學模式結(jié)合引導性反思也有不足之處，比如診療過程中，如果學生對相關臨床知識不熟悉，容易有漏診、誤診、操作失誤等，故需要上級做好監(jiān)督。引導性反思也需要老師在語言上及對于學生的教育時機上有了更高的要求。對于傳統(tǒng)教學，此模式需要老師付出更多的時間和精力。最后我們的研究結(jié)果顯示基于以案例為中心結(jié)合引導性反思的教學模式較傳統(tǒng)教學模式而言，更容易讓學生掌握血管外科的知識及臨床操作技能，增加學習興趣、學習效率及個人自信等。

結(jié)語

綜上所述，以案例為中心結(jié)合引導性反思的教學模式是血管外科專業(yè)當前較為理想的教學模式，值得推廣和應用。