金 晶，陳周珍，何 波，丘漢彬，周棉玲

（深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

主動脈瓣疾病屬于臨床常見心血管疾病，我國每年開展瓣膜手術(shù)約20萬例，占成年人外科手術(shù)第一位。隨著人口老齡化的加劇，主動脈瓣置換術(shù)成為改善血管狹窄及鈣化的有效治療方法，但是病死率較高。已有文獻(xiàn)報道，主動脈瓣置換術(shù)的死亡率為2%～4%，合并基礎(chǔ)疾病及耐受性較差的患者病死率高達(dá)25%[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）治療主動脈瓣狹窄效果較好，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、術(shù)中血流量低。有研究證實，TAVI治療主動脈瓣疾病能夠減輕對外周血管的損傷，減少術(shù)后栓塞、支架移位等不良事件的發(fā)生[2]。

臨床護(hù)理路徑（CNP）屬于臨床常見護(hù)理方法，能夠結(jié)合患者需求進(jìn)行針對性護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)理人員的預(yù)見性，改善臨床療效[3]。研究顯示，CNP已在骨科、眼科疾病的臨床護(hù)理中被廣泛應(yīng)用[4]，但是尚無應(yīng)用于TAVI后患者的研究，本文以此為創(chuàng)新點，探討CNP對TAVI后患者心功能、自護(hù)能力及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8月至2020年8月我院收治的80例在心臟大血管外科行J-Valve經(jīng)心尖TAVI手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）＞18周歲；（2）胸超聲及 CT血管成像（CTA）提示為主動脈瓣狹窄；（3）表現(xiàn)為下肢水腫、胸腔積液等；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并冠心?。唬?）有心臟手術(shù)史；（3）有胸部放療史；（4）主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全；（5）參與其他臨床研究；（6）語言表達(dá)不暢；（7）不配合治療或依從性低；（8）臨床信息不全。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和CNP組（均40例），患者及其家屬均了解研究內(nèi)容并知情同意，不違背我院倫理規(guī)定，患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

組別 性別（n）糖尿?。╪）n 男 女平均年齡（年）BMI（kg/m2）平均身高（cm）NYHA評分CNP組常規(guī)組χ2/t值P值高血壓（n）40 40 24 27 16 13 0.487 0.485 63.60±8.90 63.10±8.53 0.367 0.715 23.05±1.25 23.15±1.30 162.05±7.20 162.56±6.92 15 14 0.351 0.727 0.323 0.748 2.96±0.41 2.80±0.50 1.565 0.122 12 13 0.074 0.756

1.2 方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療、常規(guī)護(hù)理，同時觀察生命體征等指標(biāo)變化。常規(guī)護(hù)理包括：（1）協(xié)助患者辦理住院手續(xù)，介紹病房位置；（2）講解疾病知識和入院后注意事項；（3）心理護(hù)理，減輕術(shù)前壓力，消除負(fù)面情緒；（4）飲食干預(yù)：合理飲食，避免營養(yǎng)失衡。CNP組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床護(hù)理路徑護(hù)理，具體內(nèi)容：（1）在心臟外科挑選骨干護(hù)士，由科主任和護(hù)士長及若干名護(hù)士組成護(hù)理小組，組長由科主任及護(hù)士長擔(dān)任，組員共同確定護(hù)理內(nèi)容及流程，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制訂解決方案。（2）術(shù)后治療：患者術(shù)中使用的造影劑可能導(dǎo)致術(shù)后急性腎功能損傷，因此術(shù)后密切監(jiān)測腎臟功能，安排患者休息。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行評價，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。（4）傳導(dǎo)阻滯護(hù)理：觀察患者心電表現(xiàn)，定期監(jiān)測起搏器運行情況，防止導(dǎo)線脫位，每日更換穿刺部位貼膜，妥善固定導(dǎo)線，避免意外事件發(fā)生。（5）氣道護(hù)理：幫助患者定時翻身、拍背，減少肺部感染；遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化治療，避免痰液淤積、堵塞氣道。（6）腦部并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后患者可能存在腦神經(jīng)功能損傷，例如，口齒不清和運動功能障礙等，應(yīng)及時進(jìn)行干預(yù)，避免壓瘡，減少并發(fā)癥發(fā)生。（7）術(shù)后出血處理：嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)，如出現(xiàn)引流量偏多或引流量較前明顯增加等，需及時處理或使用止血藥物干預(yù)。（8）出院宣教：出院時告知患者服用華法林半年，定期檢測凝血功能，終身服用腸溶阿司匹林片。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能 利用彩色多普勒超聲儀觀察患者心功能，包含左室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）、舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）、舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）及射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.2 自護(hù)能力 采用ESCA量表評價患者自護(hù)能力，滿分172分，分?jǐn)?shù)越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.3.3 并發(fā)癥 對護(hù)理期間兩組出現(xiàn)的瓣周漏、急性腎損傷、新發(fā)心房顫動及肺部感染等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3.4 護(hù)理滿意度 采用自制量表評價患者護(hù)理滿意度，0～2分：不滿意；3分：基本滿意；4分：滿意。滿意度=滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)/患者人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對兩組多項指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，行獨立樣本t檢驗，采用[n（%）]表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后兩組心功能比較

術(shù)前，兩組 LVESD、LVEDD、LVEDV、LVESV和 LVEF 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理6個月后，兩組LVEF均升高，其余心功能指標(biāo)水平均降低，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05 或 P＜0.001），見表 2。

表2 護(hù)理前后兩組心功能比較（±s）

表2 護(hù)理前后兩組心功能比較（±s）

指標(biāo) 常規(guī)組（n=40）31.45±5.23 23.01±5.10 CNP 組（n=40）護(hù)理前護(hù)理后時間t值P LVESD（mm）32.05±5.40 27.33±4.20 0.505 4.135＞0.05＜0.001 t值P LVEDD（mm） 護(hù)理前護(hù)理后4.364＜0.001 49.50±5.82 43.22±6.02 7.307＜0.001 49.66±6.15 38.15±5.14 0.120 4.051＞0.05＜0.05 t值P LVEDV（mL） 護(hù)理前護(hù)理后4.743＜0.001 108.69±11.05 100.28±12.03 9.082＜0.001 109.14±10.33 93.28±13.41 0.188 2.457＞0.05＜0.05 t值P LVESV（mL） 護(hù)理前護(hù)理后3.256＜0.05 52.30±10.45 42.50±8.66 5.926＜0.001 51.69±11.56 35.60±9.18 0.248 3.458＞0.05＜0.05 t值P LVEF（%） 護(hù)理前護(hù)理后4.567＜0.05 53.06±3.04 59.63±2.58 6.894＜0.001 52.68±3.11 64.33±2.67 0.553 8.006＞0.05＜0.001 t值P 10.420＜0.001 17.980＜0.001

2.2 兩組自護(hù)能力比較

常規(guī)組自我概念、自我技能、責(zé)任感等維度得分均低于CNP組，組間比較存在顯著性差異（P＜0.001），見表3。

表3 兩組ESCA量表得分比較（±s，分）

表3 兩組ESCA量表得分比較（±s，分）

維度 常規(guī)組（n=40）23.16±4.11 30.25±5.03 23.44±5.53 38.90±4.42 115.75±19.09 CNP 組（n=40）t值P自我概念自我技能責(zé)任感健康知識水平總分28.30±4.06 36.16±3.88 28.80±4.60 45.21±5.50 138.47±18.04 5.627 5.884 4.713 5.656 5.471＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

CNP組瓣周漏、急性腎損傷、新發(fā)心房顫動及肺部感染的并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，低于常規(guī)組的32.50%，組間比較存在顯著性差異（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

常規(guī)組護(hù)理滿意度為90.00%，CNP組護(hù)理滿意度為95.00%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 CNP有助于改善TAVI后患者心臟功能

主動脈瓣疾病患者存在心功能障礙，隨著狹窄程度的加重，心功能逐漸下降。LVESD、LVESV、LVEDV及LVEDD表示左心室收縮及舒張情況，是臨床超聲監(jiān)測患者心臟功能的主要指標(biāo)，通過心臟體積、形態(tài)、功能了解疾病治療效果。TAVI已成為治療主動脈瓣疾病的主要方法，并被越來越多的患者接受，但是患者術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此有效護(hù)理至關(guān)重要。CNP是新興的護(hù)理方案，通過制訂并實施針對性護(hù)理計劃，提高患者心肺功能，縮短康復(fù)周期，促進(jìn)康復(fù)[5]。本研究顯示，CNP組TAVI后患者心功能優(yōu)于常規(guī)組，說明CNP能夠增強(qiáng)心功能進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)。

3.2 CNP有利于提高TAVI后患者自護(hù)能力

自護(hù)能力是評價患者身心健康狀況的重要指標(biāo)。CNP通過術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少腦部并發(fā)癥及出血、增加術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等措施提高患者自護(hù)能力。TAVI后患者自護(hù)能力較差，原因與免疫功能下降及并發(fā)癥相關(guān)。CNP通過密切觀察患者生命體征，提高患者呼吸、運動功能，促進(jìn)患者康復(fù)[6]。Chao[7]研究表示，CNP能夠促進(jìn)心血管介入治療患者康復(fù)，提高患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，CNP組TAVI后患者自護(hù)能力優(yōu)于常規(guī)組，說明CNP通過減少術(shù)后并發(fā)癥提高患者自護(hù)能力。

3.3 CNP能夠降低TAVI后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險

TAVI后患者極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如急性腎損傷、新發(fā)心房顫動等，CNP通過術(shù)后鎮(zhèn)痛對傳導(dǎo)阻滯和腦部并發(fā)癥患者進(jìn)行護(hù)理，指導(dǎo)術(shù)后用藥，降低并發(fā)癥發(fā)生率。CNP能夠提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提高患者護(hù)理滿意度[8]。吳慧蘭等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CNP通過提高患者自護(hù)能力減少并發(fā)癥產(chǎn)生，使護(hù)患關(guān)系更融洽，推動護(hù)理模式向更深的層次發(fā)展，有利于提高護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組相比，CNP組并發(fā)癥明顯減少，護(hù)理滿意度更高，與董艷麗等[10]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑通過術(shù)后鎮(zhèn)痛、傳導(dǎo)阻滯等多種途徑進(jìn)行針對性護(hù)理，改善TAVI后患者心功能，提高患者自護(hù)能力，進(jìn)而減少并發(fā)癥。