樊力 馮亮

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院手足外科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

斷指是較為常見的工傷事故傷，手作為人類工作、生活最為常用的身體勞動(dòng)部位，斷指后對(duì)患者的勞動(dòng)能力、生活質(zhì)量將造成嚴(yán)重影響。斷指再植術(shù)是治療斷指的有效方法[1]，是在顯微鏡下將已經(jīng)離斷或者部分離斷的指體與截?cái)嗖课贿B接，使指體組織回復(fù)原位，血管吻合，血液循環(huán)恢復(fù)，達(dá)到斷指存活，恢復(fù)手指功能的目的。隨著顯微設(shè)備的精度越來(lái)越高，斷指再植也獲得了較好的治療療效[2]。近年來(lái)，臨床收治的斷指患者呈現(xiàn)出致傷機(jī)制更為復(fù)雜，指體連接修復(fù)難度更大的特點(diǎn)[3]。這類創(chuàng)傷嚴(yán)重、手指末節(jié)的斷指患者指體再植存活率仍然較低，特別是因創(chuàng)傷損毀掉靜脈的斷指，斷指再植后成活難度更大[4]。本方案采用單側(cè)指動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)行斷指再植，旨在提高指體血管接通效果，提高指體存活率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2021年2月在我院行斷指再植術(shù)的患者70例，按照所采用的手術(shù)方案將其分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組男24例，女11例；年齡(41.04±8.27)歲；斷指發(fā)生至手術(shù)開始時(shí)間(5.21±1.18)h；均為單一斷指，斷指位置構(gòu)成：拇指5例，食指22例，中指5例，小指3例，完全離斷31例，80%以上離斷4例，均無(wú)可吻合靜脈血管；致傷原因構(gòu)成：機(jī)器切割傷18例，機(jī)器擠壓傷11例，鋸傷6例。觀察組男25例，女10例；年齡(40.97±8.27)歲；斷指發(fā)生至手術(shù)開始時(shí)間(5.18±1.21)h；均為單一斷指，斷指位置構(gòu)成：拇指5例，食指21例，中指6例，小指3例，完全離斷30例，80%以上離斷5例，均無(wú)可吻合靜脈血管；致傷原因構(gòu)成：機(jī)器切割傷19例，機(jī)器擠壓傷10例，鋸傷6例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：所有患者均符合斷指再植手術(shù)指征；年齡18～65歲；經(jīng)顯微鏡下檢查均無(wú)可吻合靜脈血管；認(rèn)知功能正常；了解參加此次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它嚴(yán)重疾病者；患指有風(fēng)濕、類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)、血運(yùn)方面疾病者；隨訪資料收集不全者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組行常規(guī)斷指再植術(shù)：接診后，完善相關(guān)住院手續(xù)的同時(shí)，對(duì)斷指情況進(jìn)行觀察評(píng)估，制定手術(shù)方案；行臂叢麻醉，將氣壓止血帶止血，麻醉起效后，對(duì)患指離體指體和近體指端進(jìn)行清洗，依次采用肥皂水、無(wú)菌0.9%氯化鈉乳液、2%濃度雙氧水對(duì)創(chuàng)傷部位進(jìn)行清洗、消毒，按照上述順序反復(fù)清洗三次至肉眼可見清洗效果滿意；拔除患指指甲，將患指采用克氏針行臨時(shí)固定，明確無(wú)可吻合靜脈后，行指動(dòng)脈吻合，顯微鏡下找出吻合血管神經(jīng)，將短縮指骨進(jìn)行咬平后對(duì)合骨端并固定；對(duì)伸肌腱進(jìn)行縫合，縫合時(shí)注意調(diào)整張力；顯微鏡下明確近端與遠(yuǎn)端神經(jīng)、指動(dòng)脈，縫合、固定兩側(cè)動(dòng)脈，徹底清創(chuàng)固有動(dòng)脈，修整動(dòng)脈管口、縫合雙側(cè)指動(dòng)脈，采用無(wú)張力間斷縫合，待30 min后于多普勒超聲觀察到再植體出現(xiàn)血流明確通血后，縫合；關(guān)閉創(chuàng)口，敷料包扎患指；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗感染、解痙、抗炎藥物治療，患者術(shù)后第一天保持絕對(duì)臥床休息。觀察組行單側(cè)指動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合斷指再植術(shù)：麻醉、斷指清創(chuàng)消毒、肌腱、動(dòng)脈縫合等同對(duì)照組患者；超聲顯示指體通血后，采用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，在斷指近體斷端約1.5 cm的手指內(nèi)側(cè)行縱切口，切開淺筋膜，分離軟組織，顯微鏡下確保有效分離后，再行結(jié)扎，縫合切口，敷料包扎患指，并將移植體末端顯露出來(lái)便于觀察血運(yùn)情況，采用石膏托功能位并行外固定；術(shù)后藥物方案同對(duì)照組患者，囑咐患者術(shù)后第一天絕對(duì)臥床休息。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間)；比較兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)兩組患者行斷指再植功能評(píng)定，并比較兩組優(yōu)良率，斷指再植功能評(píng)定：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的骨科醫(yī)師采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)制定的《斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》，參照TAM系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患指功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括血管危象、指體壞死等。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)臨床指標(biāo) 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(53.21±6.27)min、術(shù)中出血量(32.41±8.12)mL、住院時(shí)間(15.15±2.04)d、創(chuàng)口愈合時(shí)間(8.21±1.47)d，觀察組手術(shù)時(shí)間(67.04±7.53)min、術(shù)中出血量(45.18±10.36)mL、住院時(shí)間(11.04±1.68)d、創(chuàng)口愈合時(shí)間(6.45±1.31)d。觀察組患者住院時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間較對(duì)照組短，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組多(t=5.134、6.547、6.374、7.612，P<0.05)。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率 對(duì)照組患者出現(xiàn)患指疼痛2例、患指水腫2例、靜脈危象3例、動(dòng)脈危象2例、斷指指體壞死2例，發(fā)生率為31.43%；觀察組患者出現(xiàn)患指疼痛1例、患指水腫1例、靜脈危象1例、動(dòng)脈危象1例、斷指指體壞死1例，發(fā)生率為14.29%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=16.027，P<0.05)。

2.3斷指功能恢復(fù)優(yōu)良率 術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組斷指再植功能優(yōu)11例、良18例、差5例、劣1例，優(yōu)良率為82.86%；觀察組斷指再植功能優(yōu)14例、良19例、差2例，優(yōu)良率為94.29%。觀察組患者斷指功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(χ2=3.813，P<0.05)。

3 討 論

斷指再植術(shù)是治療斷指的有效方法，其難點(diǎn)在于離體端與近體端的血管連接后是否能成功再通。若血管不能再通，則可能出現(xiàn)動(dòng)脈或靜脈的血管危象，即吻合的血管循環(huán)出現(xiàn)障礙，這是影響再植體是否能存活的關(guān)鍵。末節(jié)手指離斷再植術(shù)需要對(duì)末節(jié)斷指的靜脈與近體端進(jìn)行吻合重建生理回流[6]。但臨床實(shí)際情況是很多末節(jié)手指靜脈損毀，沒有明確的吻合靜脈。靜脈無(wú)法吻合，當(dāng)動(dòng)脈吻合后，斷指部分無(wú)靜脈回流，動(dòng)脈充分供血、靜脈無(wú)回流則出現(xiàn)靜脈危象，再植體壞死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。臨床部分?jǐn)嘀冈僦矁H吻合動(dòng)脈手指末節(jié)，再植體仍然能存活于動(dòng)脈吻合口近端側(cè)支回流，手指末節(jié)存在動(dòng)脈弓及其分支，結(jié)扎單側(cè)動(dòng)脈會(huì)有效減輕手指末端組織壓，然后通過(guò)舒張期動(dòng)脈返流使得回流血液可通過(guò)未斷部分側(cè)支循環(huán)而回流至靜脈，形成完整的血液循環(huán)[8]。

本文結(jié)果顯示，較之于單純行斷指再植術(shù)患者，單側(cè)指動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者有效縮短了住院時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間，雖然手術(shù)時(shí)間稍有延長(zhǎng)，但并未產(chǎn)生不利于手術(shù)療效的情況，且明顯提升了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者斷指功能恢復(fù)優(yōu)良率。說(shuō)明單側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于斷指再植術(shù)，利于提升手術(shù)整體質(zhì)量。在應(yīng)用單側(cè)指動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，確保動(dòng)脈吻合質(zhì)量，術(shù)中結(jié)扎動(dòng)脈時(shí)要特別注意動(dòng)作輕柔，觀察及操作仔細(xì)，避免造成斷指的二次傷害，提高其成活率。

綜上所述，單側(cè)指動(dòng)脈結(jié)扎可有效提升斷指再植術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果及縮短康復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥率，雖然手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但對(duì)會(huì)斷指患者的價(jià)值仍然高于常規(guī)斷指再植術(shù)。