張海波 牛一凡（南京大學(xué)政府管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

一、研究問(wèn)題

在事故災(zāi)難的應(yīng)急管理中，一個(gè)廣為接受的理念是預(yù)防重于響應(yīng)［1］。即便不考慮生命、財(cái)產(chǎn)損失和社會(huì)失序等不可逆的后果，僅從成本收益的理性計(jì)算看，預(yù)防的成本更低、收益更高，然而，現(xiàn)實(shí)卻是往往只在事故發(fā)生之后，預(yù)防才得到重視。理念和現(xiàn)實(shí)形成鮮明的反差，導(dǎo)致這一反差的原因有很多，如管理者的盲目自信、組織結(jié)構(gòu)和管理制度的僵化等，難以盡舉。因此，在實(shí)踐中，一個(gè)務(wù)實(shí)的策略是在具有重大影響的事故災(zāi)難發(fā)生后，即在形成“焦點(diǎn)事件”后，通過(guò)教訓(xùn)汲取的方式來(lái)推動(dòng)同類(lèi)事故的預(yù)防［2］。在這一點(diǎn)上，中文的“危機(jī)”概念準(zhǔn)確地表達(dá)了這一邏輯——化危為機(jī)［3］。

如何從事故中汲取教訓(xùn)？這主要依靠科學(xué)的事故調(diào)查。2007 年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》（以下簡(jiǎn)稱《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》）將事故調(diào)查作為事后恢復(fù)與重建機(jī)制的重要內(nèi)容，在第六十二條中規(guī)定：“履行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人民政府應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明突發(fā)事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，總結(jié)突發(fā)事件應(yīng)急處置工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，并向上一級(jí)人民政府提出報(bào)告?！?021 年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）第八十六條規(guī)定：“事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，評(píng)估應(yīng)急處置工作，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任單位和人員提出處理建議。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)向社會(huì)公布。事故調(diào)查和處理的具體辦法由國(guó)務(wù)院制定。事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)全面落實(shí)整改措施，負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。負(fù)責(zé)事故調(diào)查處理的國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)和地方人民政府應(yīng)當(dāng)在批復(fù)事故調(diào)查報(bào)告后一年內(nèi)，組織有關(guān)部門(mén)對(duì)事故整改和防范措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)評(píng)估結(jié)果；對(duì)不履行職責(zé)導(dǎo)致事故整改和防范措施沒(méi)有落實(shí)的有關(guān)單位和人員，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任?！雹?021 年發(fā)布的《安全生產(chǎn)法》是經(jīng)過(guò)第三次修訂的《安全生產(chǎn)法》，相比于2009 年第一次修訂后和2014 年第二次修訂后的《安全生產(chǎn)法》，增加了“評(píng)估應(yīng)急處置工作”的表述。本文統(tǒng)計(jì)分析的事故調(diào)查報(bào)告主要形成于2008—2018 年的10 年間，不涉及應(yīng)急處置工作的評(píng)估。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，中國(guó)的事故調(diào)查主要包括三項(xiàng)內(nèi)容：一是查清事故原因，查明事故的性質(zhì)和責(zé)任；二是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施；三是對(duì)事故責(zé)任者提出處理意見(jiàn)。其中，第一項(xiàng)內(nèi)容關(guān)注過(guò)程，第二項(xiàng)和第三項(xiàng)內(nèi)容都關(guān)注結(jié)果。換言之，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，事故調(diào)查主要有兩個(gè)目的：一是促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范；二是問(wèn)責(zé)。

國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)于事故調(diào)查和問(wèn)責(zé)機(jī)制的研究已取得顯著進(jìn)展。在事故調(diào)查過(guò)程中有兩個(gè)問(wèn)題得到了重點(diǎn)關(guān)注并達(dá)成共識(shí)：一是調(diào)查主體不獨(dú)立，限制了調(diào)查的客觀性和真實(shí)性；二是司法調(diào)查和技術(shù)調(diào)查不分離，使得事故調(diào)查重問(wèn)責(zé)、輕改進(jìn)［4-9］。一項(xiàng)基于65 份事故調(diào)查報(bào)告的分析顯示：中國(guó)政府在特大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告中采取了“社會(huì)整體問(wèn)題”框架和“歸因外部化”策略；政府將生產(chǎn)安全事故描述成特定社會(huì)發(fā)展階段的“整體性問(wèn)題”，以表明事故的易發(fā)性和復(fù)雜性；采用“歸因外部化”策略將生產(chǎn)安全事故的主要責(zé)任歸結(jié)于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體［10］。在事故問(wèn)責(zé)上，該項(xiàng)研究顯示：中國(guó)政府采用的“集體化”問(wèn)責(zé)策略削弱了行政問(wèn)責(zé)的效能，難以促使地方政府改進(jìn)安全管理和監(jiān)督效能［11］。另一項(xiàng)基于41 份特別重大事故調(diào)查報(bào)告的分析顯示：生產(chǎn)事故問(wèn)責(zé)的公平性有待提升，媒體關(guān)注度對(duì)行政問(wèn)責(zé)人數(shù)和行政問(wèn)責(zé)人員中副廳級(jí)以上干部人數(shù)的影響較大［12］。這一結(jié)論也得到其他類(lèi)似研究的佐證：行政問(wèn)責(zé)呈現(xiàn)“分水嶺”效應(yīng)，重度問(wèn)責(zé)集中于行政組織的特定群體［13］。

相比之下，關(guān)于事故調(diào)查如何促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的研究剛剛起步。一項(xiàng)基于34 份特別重大事故調(diào)查報(bào)告的分析顯示：調(diào)查報(bào)告中事故防范和整改對(duì)策部分篇幅占比過(guò)低，且表述過(guò)于公文化、官僚化與抽象化，建議中缺乏具體的行動(dòng)措施，指向也不夠明確，過(guò)于宏觀的描述缺乏操作性，最終影響危機(jī)學(xué)習(xí)的效果［5］。

上述研究既對(duì)本文的研究有啟示，也為本文的研究留下了空間。事故調(diào)查如何促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范？這不僅與事故調(diào)查有關(guān)，也與風(fēng)險(xiǎn)防范的特點(diǎn)有關(guān)。概而言之，風(fēng)險(xiǎn)防范必須考慮風(fēng)險(xiǎn)的三個(gè)特點(diǎn)及其帶來(lái)的影響：一是風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，將導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防范主體的分散；二是風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不在，將導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防范時(shí)間期限的不固定；三是風(fēng)險(xiǎn)形態(tài)模糊，存在感知到的風(fēng)險(xiǎn)（perceived risk）、可接受的風(fēng)險(xiǎn)（acceptable risk）與事實(shí)上的風(fēng)險(xiǎn)（factual risk）的區(qū)別，將導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防范的執(zhí)行偏差。因此，對(duì)于事故調(diào)查報(bào)告提出的風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策還需結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)作進(jìn)一步分析，才能準(zhǔn)確判斷風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策的科學(xué)價(jià)值。

實(shí)際上，在學(xué)術(shù)研究中，事故調(diào)查報(bào)告中提出的事故防范和整改對(duì)策的重要性被低估了。按照《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》和《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查是一項(xiàng)高度制度化的行為。在實(shí)踐中，事故調(diào)查報(bào)告不僅要獲得上一級(jí)人民政府的批復(fù)和認(rèn)可，還要向社會(huì)公開(kāi)，接受公眾的檢驗(yàn)。因此，事故調(diào)查報(bào)告提出的風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策雖然并不一定能夠推動(dòng)相關(guān)制度的改進(jìn)，但形成于其他渠道、未能納入事故調(diào)查報(bào)告的風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策更難推動(dòng)相關(guān)制度的改進(jìn)。這也就意味著，對(duì)事故調(diào)查報(bào)告中風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策的深入分析十分必要，這是探索事故調(diào)查如何促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的重要進(jìn)路。

二、理論框架

（一）事故調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的一般邏輯

事故調(diào)查何以促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范？這就需要回到中國(guó)應(yīng)急管理的制度邏輯?！锻话l(fā)事件應(yīng)對(duì)法》是適用于四大類(lèi)突發(fā)事件的基礎(chǔ)性、綜合性法律，《安全生產(chǎn)法》是適用于生產(chǎn)安全的基礎(chǔ)性、綜合性法律，二者共同定義了事故災(zāi)難應(yīng)急管理的底層邏輯。

《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》將應(yīng)急管理劃分為四個(gè)階段，即預(yù)防與應(yīng)急準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)與預(yù)警、應(yīng)急處置與救援、事后恢復(fù)與重建，雖然并未將這四個(gè)階段明確界定為一個(gè)循環(huán)，但從理論上看，這四個(gè)階段需要形成一個(gè)循環(huán)，即上一起突發(fā)事件的事后恢復(fù)與重建要促進(jìn)下一起突發(fā)事件的預(yù)防與應(yīng)急準(zhǔn)備。“前事不忘，后事之師”，這是中國(guó)傳統(tǒng)文化中非常樸素的道理，并不一定要上升到理論的高度。

如果一定要尋求理論上的支持，應(yīng)急生命周期（Emergency Life Circle）理論可作為本文展開(kāi)討論的一個(gè)起點(diǎn)。該理論由美國(guó)州長(zhǎng)協(xié)會(huì)（National Governors’Association，簡(jiǎn)稱NGA）于1979 年提出，將應(yīng)急管理明確界定為一個(gè)包括減緩（mitigation）、準(zhǔn)備（preparedness）、響應(yīng)（response）和恢復(fù)（recovery）的循環(huán)［14］。

通過(guò)恢復(fù)來(lái)促進(jìn)減緩，這最初是基于美國(guó)政治和社會(huì)情境的機(jī)制設(shè)計(jì)。所謂“減緩”，就是盡量減少災(zāi)害帶來(lái)的損失，主要針對(duì)自然災(zāi)害而言。1945 年，美國(guó)地理學(xué)家吉爾伯特·懷特（Gilbert White）在博士論文《人類(lèi)對(duì)洪水的適應(yīng)》（Human Adjustment to Floods）中指出，“洪水是‘上帝的行為’，但洪水的損失則主要因人而致”，將人類(lèi)對(duì)洪水的理解從上帝的意志中解脫出來(lái)［15］。在論文中，懷特提出了治理洪泛平原的八項(xiàng)原則，都是以盡量減輕洪水帶來(lái)的損失為目的。這也成為推動(dòng)應(yīng)急管理實(shí)踐的重要思想源頭之一，懷特因此被尊稱為美國(guó)“自然災(zāi)害管理之父”①美國(guó)應(yīng)急管理的另一傳統(tǒng)為民防，在里根政府推行“星球大戰(zhàn)”計(jì)劃期間很受重視，但在蘇聯(lián)解體之后，民防的重要性開(kāi)始下降。在1992年的美國(guó)聯(lián)邦緊急事務(wù)管理署（Federal Emergency Management Agency，簡(jiǎn)稱FEMA）內(nèi)部機(jī)構(gòu)改革中，負(fù)責(zé)民防管理的部門(mén)被撤銷(xiāo)，F(xiàn)EMA 開(kāi)始集中精力于自然災(zāi)害和事故災(zāi)難的應(yīng)急管理。。時(shí)至今日，尤其在全球氣候變化加速的情況下，人類(lèi)在自然災(zāi)害面前仍然十分渺小，自然災(zāi)害在總體上還是不可消除的，只能盡量減少其所致的損失。

2001 年“9·11”事件之后，美國(guó)為適應(yīng)“反恐”的需要，成立了國(guó)土安全部（Department of Homeland Security，簡(jiǎn)稱DHS），將應(yīng)急生命周期從四階段擴(kuò)展至五階段，即預(yù)防（prevention）、保護(hù)（protection）、準(zhǔn)備（preparedness）、響應(yīng)（response）和恢復(fù)（recovery），增加了“預(yù)防”和“保護(hù)”，以加強(qiáng)恐怖主義風(fēng)險(xiǎn)的管理，但刪除了“減緩”，不利于自然災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)的管理［16］。2005 年，美國(guó)在“卡特里娜”颶風(fēng)的應(yīng)急管理中遭遇重大失敗，在一定程度上源于自然災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)管理的弱化［17］。按照風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論的代表性學(xué)者安東尼·吉登斯（Anthony Giddens）的劃分，人類(lèi)社會(huì)面臨的風(fēng)險(xiǎn)可以分為兩類(lèi)：一是外部風(fēng)險(xiǎn)（external risk），如自然災(zāi)害；二是人造風(fēng)險(xiǎn)（manufactured risk），如恐怖主義。與外部風(fēng)險(xiǎn)不同的是，人造風(fēng)險(xiǎn)主要由于人類(lèi)自身原因所造成，因此是可以預(yù)防的，即可以從源頭上減少或避免風(fēng)險(xiǎn)的生成。事故災(zāi)難是典型的人造風(fēng)險(xiǎn)。災(zāi)難孵化理論提出者巴里·特納（Barry Turner）在《人造的災(zāi)難》（Man-made Disasters）一書(shū)中指出，任何事故災(zāi)難的形成通常都經(jīng)過(guò)了多個(gè)階段的孵化，如果在每個(gè)階段都加強(qiáng)管理，任何一起事故災(zāi)難的發(fā)生都是可以避免的［18］。

黨的十八大以后，在總體國(guó)家安全觀的引領(lǐng)下，中國(guó)在應(yīng)急管理的具體領(lǐng)域，尤其在推動(dòng)安全生產(chǎn)轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，既高度重視事前的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，也格外強(qiáng)調(diào)事后的危機(jī)學(xué)習(xí)。例如，2019 年中央政治局第十九次集體學(xué)習(xí)明確提出，積極推進(jìn)應(yīng)急管理體系和能力現(xiàn)代化，其中最突出的要求就是堅(jiān)持從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，真正把問(wèn)題解決在萌芽之時(shí)、成災(zāi)之前；在2013 年山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故發(fā)生之后，“一廠出事故、萬(wàn)廠受教育，一地有隱患、全國(guó)受警示”成為常態(tài)［19］。這些實(shí)踐探索為進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)急管理的過(guò)程理論提供了可能。為此，筆者提出了應(yīng)急管理要重視全過(guò)程均衡的理論表達(dá)，將應(yīng)急管理全過(guò)程主要?jiǎng)澐譃榱鶄€(gè)階段，即預(yù)防、減緩、準(zhǔn)備、響應(yīng)、恢復(fù)、學(xué)習(xí)［20］。參照這一理論，在事故災(zāi)難中，通過(guò)學(xué)習(xí)促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的一般邏輯如圖1 所示。

圖1 事故災(zāi)難的應(yīng)急生命周期

在圖1 中，銜接事故災(zāi)難學(xué)習(xí)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的關(guān)鍵機(jī)制就是事故調(diào)查。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，事故調(diào)查三項(xiàng)內(nèi)容和兩個(gè)目的之間的關(guān)系如圖2 所示。雖然問(wèn)責(zé)能夠起到一定的“震懾”作用，可以間接地加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)，但其主要作用是政治性的，即增強(qiáng)政府合法性、修復(fù)政府公信力［21］。因此，在很大程度上可以這么說(shuō)：風(fēng)險(xiǎn)防范是“向前看”，目的是避免類(lèi)似事故再次發(fā)生；問(wèn)責(zé)是“向后看”，目的是為過(guò)去的錯(cuò)誤“買(mǎi)單”。

圖2 事故調(diào)查的內(nèi)容和目的

相應(yīng)的，事故調(diào)查可以分為技術(shù)調(diào)查和司法或行政調(diào)查［7］。在一些國(guó)家，技術(shù)調(diào)查和司法或行政調(diào)查是分開(kāi)進(jìn)行的。例如，英國(guó)水上交通事故采取安全調(diào)查和行政調(diào)查分離的模式［8］；日本的水上交通事故調(diào)查是由交通運(yùn)輸安全委員會(huì)（Japan Transport Safety Board，簡(jiǎn)稱JTSB）和海難審判所（Japan Marine Accident Tribunal，簡(jiǎn)稱JMAT）共同完成，前者負(fù)責(zé)水上交通事故原因調(diào)查，提出預(yù)防措施以防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，后者負(fù)責(zé)對(duì)事故中的涉案船只相關(guān)人員進(jìn)行懲戒處分［8］。法國(guó)的鐵路交通事故也采用司法和技術(shù)雙重調(diào)查的模式，且完全獨(dú)立；其中，司法調(diào)查確定事故責(zé)任，并在必要時(shí)確定對(duì)受害者的賠償；技術(shù)調(diào)查則旨在防止類(lèi)似事故再次發(fā)生［7］。中國(guó)采用的是司法或行政調(diào)查與技術(shù)調(diào)查相結(jié)合的模式［6］。在事故災(zāi)難發(fā)生后，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)鍵是完善技術(shù)調(diào)查。

（二）技術(shù)調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的程序性要素

1.調(diào)查主體的定位。理論研究普遍認(rèn)為，調(diào)查機(jī)構(gòu)應(yīng)該具有獨(dú)立性，否則難以保證客觀和中立［4］。美國(guó)、日本和歐洲主要國(guó)家普遍采用第三方獨(dú)立調(diào)查模式。例如，美國(guó)鐵路交通事故調(diào)查主要由美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（National Transport Safety Board，簡(jiǎn)稱NTSB）負(fù)責(zé)。NTSB 是一個(gè)獨(dú)立的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)，承擔(dān)美國(guó)國(guó)內(nèi)所有民航事故及鐵路、公路、海運(yùn)和管道運(yùn)輸較為嚴(yán)重事故的調(diào)查，確定事故發(fā)生原因，并就預(yù)防事故發(fā)生提出安全建議［7］。日本鐵路交通事故調(diào)查由交通運(yùn)輸安全委員會(huì)負(fù)責(zé)，該委員會(huì)獨(dú)立于行政機(jī)構(gòu)［7］。中國(guó)主要通過(guò)授權(quán)成立事故調(diào)查組的方式來(lái)展開(kāi)調(diào)查，強(qiáng)調(diào)調(diào)查的權(quán)威性而非獨(dú)立性?！渡a(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十九條規(guī)定：“特別重大事故由國(guó)務(wù)院或國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門(mén)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門(mén)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。”近年來(lái)，中國(guó)在部分生產(chǎn)行業(yè)啟動(dòng)探索以科研機(jī)構(gòu)為主體的第三方技術(shù)調(diào)查，取得了一定的進(jìn)展［22］。

2.調(diào)查人員的選擇。技術(shù)調(diào)查應(yīng)該由專(zhuān)職或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的調(diào)查人員進(jìn)行，以保障調(diào)查的專(zhuān)業(yè)性和科學(xué)性［6］。例如，美國(guó)NTSB 的事故調(diào)查組織稱為“Go Team”，由委員會(huì)總部專(zhuān)家組成，采用輪崗值班工作制對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行響應(yīng)［7］。中國(guó)的《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十二條規(guī)定：“事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡(jiǎn)、效能的原則。根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與調(diào)查?！迸R時(shí)聘請(qǐng)的專(zhuān)家雖然有利于提升調(diào)查的專(zhuān)業(yè)性，但存在諸多不足：由于每次聘請(qǐng)的專(zhuān)家水平不一，事故調(diào)查的質(zhì)量參差不齊；每一位專(zhuān)家來(lái)自不同的單位，事故調(diào)查工作屬于臨時(shí)任務(wù)，有效工作時(shí)間沒(méi)有保障，不同專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家之間相互配合存在問(wèn)題；事故調(diào)查工作的連續(xù)性保障不足，不能通過(guò)不斷實(shí)踐持續(xù)提高調(diào)查水平；專(zhuān)家沒(méi)有受過(guò)事故調(diào)查的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，不利于專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)；調(diào)查不是技術(shù)主導(dǎo)，而是官員或高管主導(dǎo)，事故調(diào)查的專(zhuān)業(yè)性保障不足［22］。

3.調(diào)查流程的規(guī)范。技術(shù)調(diào)查應(yīng)當(dāng)有一套標(biāo)準(zhǔn)化流程，以減少調(diào)查的隨意性［22］。中國(guó)的《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》缺少關(guān)于正當(dāng)程序方面的條款，表明身份程序、說(shuō)明理由程序、告知程序、聽(tīng)證程序、公開(kāi)程序等嚴(yán)重缺失，即使涉及一些正當(dāng)程序（如回避程序），條款也很簡(jiǎn)單，操作性不強(qiáng)［6］。

4.調(diào)查時(shí)限的設(shè)定。調(diào)查時(shí)限的設(shè)定應(yīng)該具有一定的彈性，以保證調(diào)查的深入。例如，在歐盟多數(shù)國(guó)家，政府給予調(diào)查人員充分的時(shí)間尋求事故發(fā)生的根本原因［23］。中國(guó)的《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十九條規(guī)定：“事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60 日內(nèi)提交事故調(diào)查報(bào)告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過(guò)60 日?！睍r(shí)間限制導(dǎo)致事故調(diào)查難以從容開(kāi)展，多以現(xiàn)場(chǎng)辦公為主［22］，影響了對(duì)事故原因的挖掘，約束了調(diào)查報(bào)告內(nèi)容的深度［5］。

5.調(diào)查技術(shù)的應(yīng)用。疑難事故的調(diào)查非常復(fù)雜，不僅需要對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行走訪，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)、檢查分析數(shù)據(jù)記錄，還需要對(duì)殘骸進(jìn)行鑒定，對(duì)事故進(jìn)行仿真回溯，這就涉及殘骸鑒定、實(shí)驗(yàn)?zāi)M等先進(jìn)的技術(shù)。中國(guó)能夠開(kāi)展事故調(diào)查的固定實(shí)驗(yàn)室較少，技術(shù)調(diào)查的專(zhuān)業(yè)性有待加強(qiáng)［22］。

6.調(diào)查報(bào)告的形式、效力和公開(kāi)方式。調(diào)查報(bào)告的形式、效力受到調(diào)查機(jī)構(gòu)的定位的影響。雖然調(diào)查報(bào)告中整改建議的篇幅和條目并不必然反映調(diào)查報(bào)告的質(zhì)量，但整改建議篇幅過(guò)短、條目過(guò)少，則通常意味著調(diào)查對(duì)于整改建議投入的注意力不夠，削弱整改的力度［5］。例如，在鐵路事故的調(diào)查中，美國(guó)、日本、法國(guó)、英國(guó)等國(guó)家由第三方獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)出具的報(bào)告沒(méi)有強(qiáng)制整改的權(quán)限，而是將相關(guān)方安全措施履行情況向社會(huì)公開(kāi)，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督［7］。中國(guó)的事故調(diào)查報(bào)告由政府授權(quán)組織，整改措施有一定的強(qiáng)制性，但過(guò)于宏觀，難以落實(shí)，降低了報(bào)告的效力?！栋踩a(chǎn)法》要求事故調(diào)查報(bào)告向社會(huì)公開(kāi)，在實(shí)踐中，較大以上級(jí)別的事故調(diào)查報(bào)告多數(shù)做到向社會(huì)公開(kāi)，但由于多種因素的影響，社會(huì)監(jiān)督容易流于形式①2021 年9 月1 日生效的經(jīng)第三次修訂的《安全生產(chǎn)法》要求：負(fù)責(zé)事故調(diào)查處理的國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)和地方人民政府應(yīng)當(dāng)在批復(fù)事故調(diào)查報(bào)告后一年內(nèi)，組織有關(guān)部門(mén)對(duì)事故整改和防范措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)評(píng)估結(jié)果。。

7.整改措施的監(jiān)督實(shí)施。技術(shù)調(diào)查提出的整改措施如果沒(méi)有后續(xù)的跟蹤評(píng)估，極易流于形式。一些國(guó)家在水上交通事故的調(diào)查中建立了比較完善的跟蹤反饋制度，對(duì)每一條安全建議進(jìn)行跟蹤和監(jiān)控，直到這些建議被采納實(shí)施并取得預(yù)期效果。例如，英國(guó)規(guī)定：當(dāng)報(bào)告中安全管理建議涉及的有關(guān)部門(mén)收到報(bào)告后，應(yīng)在四周內(nèi)向海事調(diào)查委員會(huì)（Marine Accident Investigation Branch，簡(jiǎn)稱MAIB）提交針對(duì)建議所作的書(shū)面整改計(jì)劃，并附上時(shí)間表［8］。中國(guó)的《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：“事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范和整改措施，防止事故再次發(fā)生。防范和整改措施的落實(shí)情況應(yīng)當(dāng)接受工會(huì)和職工的監(jiān)督。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)事故發(fā)生單位落實(shí)防范和整改措施的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查?！痹趯?shí)踐中，這些原則性規(guī)定不容易得到落實(shí)［6］。

技術(shù)調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的程序性要素如圖3所示。

圖3 技術(shù)調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的程序性要素

（三）技術(shù)調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的實(shí)質(zhì)性要素

上述程序性要素并不必然保證技術(shù)調(diào)查能夠推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防范?？陀^而論，要在實(shí)質(zhì)意義上開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)防范極為困難。究其根本原因在于：在公共安全的語(yǔ)境中，風(fēng)險(xiǎn)在本質(zhì)上是一種不確定性，它與確定性的制度之間存在張力。這與經(jīng)濟(jì)學(xué)語(yǔ)境下的“風(fēng)險(xiǎn)”有根本的區(qū)別。弗蘭克·奈特（Frank Knight）對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)語(yǔ)境中的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性進(jìn)行了區(qū)分，可以用概率計(jì)算的是風(fēng)險(xiǎn)，不能用概率計(jì)算的是不確定性［24］。烏爾里希·貝克（Ulrich Beck）指出，在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)背景下，風(fēng)險(xiǎn)的重要特征之一便是不可計(jì)算性［25］。與之形成鮮明反差的則是制度的確定性。制度，包括正式規(guī)則和非正式規(guī)則，都具有約束力，前者更是具有剛性的約束力。政府常態(tài)管理的運(yùn)行主要基于正式規(guī)則，對(duì)作為不確定性的風(fēng)險(xiǎn)天然的不敏感。具體而言，從風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在特點(diǎn)來(lái)看，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防范至少有三個(gè)困境。

1.風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防范的責(zé)任主體分布廣泛。尼克拉斯·盧曼（Niklas Luhmann）指出，風(fēng)險(xiǎn)是與危險(xiǎn)相對(duì)的概念，前者將損失歸結(jié)于系統(tǒng)，后者將損失歸結(jié)于外在［26］。換言之，風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)系統(tǒng)的內(nèi)生屬性。這樣一來(lái)，所有人都是風(fēng)險(xiǎn)制造的責(zé)任主體，然而，正是由于風(fēng)險(xiǎn)制造的責(zé)任過(guò)于廣泛，導(dǎo)致所有人又都可以不用為風(fēng)險(xiǎn)的制造負(fù)責(zé)。正是在這種意義上，貝克指出，在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中，“有組織不負(fù)責(zé)任”（organized irresponsibility）是一種普遍的情形。露易絲·康佛特（Louise Comfort）也認(rèn)為，災(zāi)難是共擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)（shared risk），災(zāi)難的應(yīng)對(duì)需要責(zé)任主體的協(xié)同行動(dòng)［27］。

2.風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不在，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防范的期限不固定。風(fēng)險(xiǎn)既然無(wú)處不在，也必然無(wú)時(shí)不在，這導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防范成為一件只有起點(diǎn)、沒(méi)有終點(diǎn)的工作。與之形成反差的是，作為風(fēng)險(xiǎn)防范目標(biāo)的安全卻通常只能在短期內(nèi)得到重視。阿諾德·沃爾弗斯（Arnold Wolfers）指出，安全在本質(zhì)上是一種價(jià)值［28］。在事故災(zāi)難發(fā)生后，安全的重要性凸顯，成為大衛(wèi)·鮑德溫（David Baldwin）所說(shuō)的“優(yōu)先價(jià)值”（prime value），然而，將安全作為優(yōu)先價(jià)值，這是一種絕對(duì)的安全觀，在現(xiàn)實(shí)中很難實(shí)現(xiàn)［29］。按照馬斯洛的需求層次理論，一旦安全的需求被滿足，又會(huì)產(chǎn)生更高層次的需求。因此，絕對(duì)的安全即便存在也不可能持續(xù)。更可能的情況是，安全被作為一種邊際價(jià)值（marginal value）：當(dāng)安全匱乏時(shí)，安全的邊際收益高，對(duì)安全的需求就很迫切；當(dāng)安全充裕時(shí)，安全的邊際收益低，對(duì)安全的需求也會(huì)下降［30］。

3.風(fēng)險(xiǎn)的形態(tài)模糊，風(fēng)險(xiǎn)防范容易產(chǎn)生執(zhí)行偏差。奧特溫·瑞恩（Ortwin Renn）指出，風(fēng)險(xiǎn)既包括物理維度，也包括社會(huì)維度。從物理維度看，風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀的存在；從社會(huì)維度看，風(fēng)險(xiǎn)是一種社會(huì)建構(gòu)［31］。瑪麗·道格拉斯（Mary Douglas）認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)是一種集體的建構(gòu)［32］。在社會(huì)維度，風(fēng)險(xiǎn)又有兩種不同的存在形態(tài)：一是可接受的風(fēng)險(xiǎn)［33］；二是感知到的風(fēng)險(xiǎn)［34］。由于風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不在，因此，不存在“零風(fēng)險(xiǎn)”。那么，“多安全才算安全？”只要將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受水平之下即為安全［35］。從理論上講，風(fēng)險(xiǎn)的可接受水平越低越好，但這也會(huì)導(dǎo)致安全成本的上升。如果為獲得安全需要付出的成本太大，安全也很難得到持續(xù)的保障。因此，在理性計(jì)算原則之下，需要保持安全成本與收益的平衡。感知到的風(fēng)險(xiǎn)并不等于可接受的風(fēng)險(xiǎn)，由于個(gè)體之間的差異，不同的個(gè)體感知到的風(fēng)險(xiǎn)并不完全相同。風(fēng)險(xiǎn)防范涉及多個(gè)主體，但由于可接受的風(fēng)險(xiǎn)和感知到的風(fēng)險(xiǎn)的存在，不同的主體對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的理解不可避免地存在偏差，進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)防范的執(zhí)行偏差。

在風(fēng)險(xiǎn)防范的實(shí)踐中，這三個(gè)困境很難得到徹底解決，而只能部分緩解。在解決風(fēng)險(xiǎn)防范主體過(guò)于分散的問(wèn)題上，亟待形成權(quán)責(zé)對(duì)等的責(zé)任體系，明確主體責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任，既要堅(jiān)持問(wèn)責(zé)，又要避免因過(guò)度問(wèn)責(zé)所造成的人人避責(zé)。在解決風(fēng)險(xiǎn)防范期限不固定的問(wèn)題上，最為常見(jiàn)的做法是隱患清理，即利用安全缺乏時(shí)對(duì)于安全的強(qiáng)烈需求，推動(dòng)責(zé)任主體一致行動(dòng)，集中進(jìn)行隱患排查，最大限度地減少風(fēng)險(xiǎn)。更為理想的做法是進(jìn)行漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新，建立風(fēng)險(xiǎn)防范的長(zhǎng)效機(jī)制，但這通常比較難。在解決風(fēng)險(xiǎn)形態(tài)模糊的問(wèn)題上，主要的策略是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)溝通來(lái)減少執(zhí)行偏差，常見(jiàn)的做法包括價(jià)值重塑、宣傳培訓(xùn)、壓力傳導(dǎo)（縱向傳導(dǎo)、橫向傳導(dǎo)）。技術(shù)調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的實(shí)質(zhì)性要素如圖4 所示。

圖4 技術(shù)調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的實(shí)質(zhì)性要素

三、方法與數(shù)據(jù)

本文主要使用基于調(diào)查報(bào)告文本的內(nèi)容分析法（content analysis）。在社會(huì)科學(xué)研究中，內(nèi)容分析法是一種重要的分析方法，其優(yōu)點(diǎn)包括：較為客觀，不容易受研究者主觀態(tài)度的影響；便于量化，可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；研究者與研究對(duì)象之間沒(méi)有互動(dòng)，不會(huì)對(duì)研究對(duì)象形成干擾，可以對(duì)已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)進(jìn)行研究［36］。在應(yīng)急管理的研究中，內(nèi)容分析法是一種較為常見(jiàn)的方法。

根據(jù)《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》和《安全生產(chǎn)法》的要求，事故調(diào)查報(bào)告需要報(bào)上級(jí)人民政府批復(fù)并向社會(huì)公開(kāi)。本文運(yùn)用公開(kāi)檢索的方式，從各級(jí)人民政府網(wǎng)站獲取事故調(diào)查報(bào)告167 份，構(gòu)成文本數(shù)據(jù)庫(kù)。其中，最早的一份報(bào)告為《山西省襄汾縣新塔礦業(yè)公司“9·8”特別重大尾礦庫(kù)潰壩事故調(diào)查報(bào)告》，事故發(fā)生于2008 年9 月，調(diào)查結(jié)束于2009 年1 月；最近的一份報(bào)告為《常州市金壇區(qū)盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告》，事故發(fā)生于2018 年8 月，調(diào)查結(jié)束于2018 年10 月。中國(guó)現(xiàn)行的《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》生效于2007 年6 月1 日，適用于本文全部的167 份事故調(diào)查報(bào)告。

本文聚焦于事故調(diào)查報(bào)告的技術(shù)調(diào)查部分，按照前述理論框架，對(duì)技術(shù)調(diào)查的程序性要素和實(shí)質(zhì)性要素進(jìn)行編碼。編碼規(guī)則見(jiàn)表1。

表1 事故調(diào)查報(bào)告編碼表

編碼由南京大學(xué)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)與公共危機(jī)管理研究中心的兩位研究人員同時(shí)進(jìn)行。為保持編碼的一致性（intercoder reliability），兩位研究人員先分別對(duì)25份報(bào)告進(jìn)行試編碼，在對(duì)編碼達(dá)成一致理解后，再共同完成剩余142 份調(diào)查報(bào)告的編碼任務(wù)。

四、研究發(fā)現(xiàn)

（一）事故屬性的描述性統(tǒng)計(jì)分析

在本文收集的167 份生產(chǎn)安全事故報(bào)告中，較大事故數(shù)量最多，共85 起，占比為50.9%；重大事故次之，共60 起，占比為35.9%；特大事故的數(shù)量最少，占比為13.2%。較大、重大、特大事故的平均死亡人數(shù)分別為4.5 人、13.5 人和87.5 人；平均經(jīng)濟(jì)損失分別為462.6 萬(wàn)元、1，837.2 萬(wàn)元和48，313.8 萬(wàn)元。從事故發(fā)生的行業(yè)來(lái)看，工礦商貿(mào)業(yè)與交通運(yùn)輸業(yè)占比較高，分別為39.5%和28.1%；建筑行業(yè)次之，占比為13.2%；石化行業(yè)占比為10.2%；其他行業(yè)占比為9.0%。

（二）技術(shù)調(diào)查的程序性要素分析

1.調(diào)查主體分析。在167 起生產(chǎn)安全事故的調(diào)查中，并無(wú)獨(dú)立的第三方調(diào)查，全部以行政授權(quán)的調(diào)查組形式開(kāi)展。其中，國(guó)務(wù)院授權(quán)調(diào)查21 起，省級(jí)政府授權(quán)調(diào)查97 起，市級(jí)政府授權(quán)調(diào)查49 起。《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十九條規(guī)定：“特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門(mén)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查?！笨傮w來(lái)看，167 起事故調(diào)查的行政層級(jí)和事故級(jí)別呈現(xiàn)對(duì)應(yīng)關(guān)系，但也存在例外。在特大事故中，“12·31”外灘陳毅廣場(chǎng)擁擠踩踏事件由上海市政府而非國(guó)務(wù)院授權(quán)調(diào)查。在85 起較大事故中，有36 起由省級(jí)政府授權(quán)調(diào)查，占較大事故的42.4%。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，“較大事故，是指造成3 人以上10 人以下死亡，或者10 人以上50 人以下重傷，或者1，000 萬(wàn)元以上5，000 萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故”。在85 起較大事故中，61 起常規(guī)授權(quán)事故的平均死亡人數(shù)為4.2 人，24 起提級(jí)授權(quán)事故的平均死亡人數(shù)為5.2 人①在36 起由省級(jí)政府授權(quán)調(diào)查的較大事故中，12 起由北京、上海、天津等直轄市政府授權(quán)調(diào)查。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十九條規(guī)定，較大事故由事故發(fā)生地設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查，所以這12 起事故的調(diào)查不認(rèn)定為提級(jí)授權(quán)。。由于常規(guī)授權(quán)和提級(jí)授權(quán)兩組的死亡人數(shù)都不呈正態(tài)分布，故采用曼—惠特尼U 檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）。檢驗(yàn)結(jié)果表明對(duì)于較大事故而言，常規(guī)授權(quán)和提級(jí)授權(quán)兩組的死亡人數(shù)分布存在顯著差異（p=0.012）。在85 起較大事故中，事故重傷人數(shù)達(dá)10 人以上50 人以下零起；事故直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到1，000 萬(wàn)元4 起，其中只有1 起事故獲提級(jí)調(diào)查。

由以上分析可以認(rèn)為，較大事故的提級(jí)調(diào)查主要與死亡人數(shù)有關(guān)，在3—10 人死亡的范圍內(nèi)，死亡人數(shù)越多，事故調(diào)查越有可能提級(jí)授權(quán)。根據(jù)原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局2013 年印發(fā)的《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問(wèn)題的規(guī)定》第七條，“對(duì)于中央企業(yè)發(fā)生的事故，事故發(fā)生地的上級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)認(rèn)為必要時(shí)，可以提請(qǐng)本級(jí)人民政府決定提級(jí)調(diào)查。事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域，事故發(fā)生地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)認(rèn)為開(kāi)展事故調(diào)查確有困難的，可以報(bào)告本級(jí)人民政府提請(qǐng)上一級(jí)人民政府決定提級(jí)調(diào)查”。根據(jù)具體事故報(bào)告對(duì)提級(jí)調(diào)查的解釋?zhuān)峒?jí)調(diào)查的原因還包括特殊時(shí)間點(diǎn)和事故的特殊性質(zhì)。事故發(fā)生在“兩會(huì)”召開(kāi)、大檢查行動(dòng)、安全工作會(huì)議召開(kāi)等重大活動(dòng)時(shí)期，更容易引起重視。如果事故發(fā)生單位涉嫌非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)或者存在瞞報(bào)現(xiàn)象，事故性質(zhì)更為嚴(yán)重，也更可能提級(jí)調(diào)查。在167 起事故中，127 起事故的調(diào)查由安監(jiān)部門(mén)牽頭，占比為76.0%；21起由政府牽頭，占比為12.6%；13 起煤礦事故由煤礦安全監(jiān)察部門(mén)牽頭，占比為7.8%；3 起由公安部門(mén)牽頭，占比為1.8%，涉及爆炸事故和道路交通事故；此外，還有2 起交通事故，牽頭部門(mén)分別為交通部門(mén)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)；1 起爆炸事故由安監(jiān)部門(mén)和公安部門(mén)共同牽頭。

從參與部門(mén)的數(shù)量看，在167 起事故的調(diào)查中，調(diào)查組參與部門(mén)數(shù)量的最小值為3，最大值為17，平均值為6.7。進(jìn)一步分析，在22 個(gè)特大事故調(diào)查組中，參與部門(mén)數(shù)量均值為7.3；在60 個(gè)重大事故調(diào)查組中，參與部門(mén)數(shù)量均值為7.0；在85 個(gè)較大事故調(diào)查組中，參與部門(mén)數(shù)量均值為6.3。由于較大、重大和特大事故調(diào)查組的參與部門(mén)數(shù)量都不呈正態(tài)分布，故采用克魯斯卡爾—沃利斯檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis test），檢驗(yàn)結(jié)果表明較大、重大和特大事故的調(diào)查組在參與部門(mén)數(shù)量方面存在顯著差異（p=0.003）。兩兩比較分析采用邦費(fèi)羅尼校正法（Bonferroni correction）調(diào)整α水平（α=0.0167），結(jié)果僅支持較大和特大事故調(diào)查組在參與部門(mén)數(shù)量方面存在顯著差異（p=0.002）。

2.調(diào)查人員分析。在167 起事故的調(diào)查中，114起事故的調(diào)查有專(zhuān)家參與，占比為68.3%。99 份調(diào)查報(bào)告明確提及專(zhuān)家來(lái)源；其中，92 份報(bào)告提及聘請(qǐng)或邀請(qǐng)專(zhuān)家參與，7 份報(bào)告提及選調(diào)專(zhuān)家參與。本文將聘請(qǐng)或邀請(qǐng)專(zhuān)家視為專(zhuān)家來(lái)源于系統(tǒng)外部，抽調(diào)或選調(diào)專(zhuān)家視為專(zhuān)家來(lái)源于系統(tǒng)內(nèi)部。照此計(jì)算，近七成的事故調(diào)查有專(zhuān)家參與，專(zhuān)家多來(lái)自調(diào)查單位之外。進(jìn)一步分析，22 個(gè)特大事故調(diào)查組全部都有專(zhuān)家參與；在60 個(gè)重大事故調(diào)查組中，38 個(gè)調(diào)查組有專(zhuān)家參與，占比為63.3%；在85 個(gè)較大事故調(diào)查組中，55 個(gè)調(diào)查組有專(zhuān)家參與，占比為64.7%。卡方檢驗(yàn)顯示專(zhuān)家參與率因事故級(jí)別不同而存在顯著差異（p=0.003）。兩兩比較分析采用邦費(fèi)羅尼校正法調(diào)整α水平（α=0.0167），結(jié)果顯示較大和特大事故調(diào)查（p=0.001）、重大和特大事故調(diào)查（p=0.001）在專(zhuān)家參與程度方面存在顯著差異。

在167 起事故調(diào)查中，154 起事故的調(diào)查有人民檢察院參與，占比為92.2%?？傮w來(lái)看，人民檢察院參與率高于專(zhuān)家參與率。在較大和重大事故調(diào)查中，人民檢察院參與率分別為91.8%和96.7%，均顯著高于專(zhuān)家參與率。這表明，在中國(guó)的生產(chǎn)安全事故調(diào)查中，行政或司法調(diào)查不僅與技術(shù)調(diào)查是同步進(jìn)行的，而且對(duì)前者的重視程度高于后者。在特大事故的調(diào)查中，人民檢察院的參與率為81.8%，低于專(zhuān)家參與率，這既可能由于樣本的限制，也可能由于特大事故的復(fù)雜性，還有待于進(jìn)一步研究。從樣本數(shù)據(jù)看，仍有13 起事故的調(diào)查未邀請(qǐng)人民檢察院參與，顯示出司法調(diào)查并非全覆蓋，仍存在以行政調(diào)查代替司法調(diào)查的情況。

3.調(diào)查流程與調(diào)查時(shí)限分析。從調(diào)查流程看，全部調(diào)查報(bào)告都未明確提到采取聽(tīng)證程序和回避程序。從事故調(diào)查組成員單位進(jìn)行判斷，167 起調(diào)查全部在事實(shí)上履行了回避程序，即事故調(diào)查組成員單位不包括涉事單位及其所屬集團(tuán)公司。總體而言，調(diào)查的程序還不規(guī)范。

從調(diào)查周期看，在167 起事故調(diào)查中，時(shí)間最短的不足一個(gè)月，最長(zhǎng)的為22 個(gè)月，平均調(diào)查周期為4.2 個(gè)月。根據(jù)事故級(jí)別，85 起較大事故的平均調(diào)查時(shí)間為3.3 個(gè)月，60 起重大事故的平均調(diào)查時(shí)間為4.9 個(gè)月，22 起特大事故的平均調(diào)查時(shí)間為5.5 個(gè)月。由于較大、重大和特大事故的調(diào)查時(shí)間都不呈正態(tài)分布，因此采用克魯斯卡爾—沃利斯檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果表明不同級(jí)別的事故所耗費(fèi)的調(diào)查時(shí)間存在顯著差異（p=0.002）。兩兩比較分析采用邦費(fèi)羅尼校正法調(diào)整α水平（α=0.0167），結(jié)果僅支持較大和重大事故調(diào)查組（p=0.002）、較大和特大事故調(diào)查組（p=0.012）在調(diào)查周期方面存在顯著差異。

4.調(diào)查技術(shù)分析。在167 起事故的調(diào)查中，有165 起和158 起事故的調(diào)查分別使用了現(xiàn)場(chǎng)走訪和人員問(wèn)詢兩種方法，占比為98.8%和94.6%；原始資料分析和模擬實(shí)驗(yàn)方法的使用則相對(duì)不普遍，分別在65 起和91 起事故的調(diào)查中得到了應(yīng)用，占比為38.9%和54.5%。在重大和特大事故的調(diào)查中，模擬實(shí)驗(yàn)方法的使用比例大幅高于原始資料分析，這可能與重大、特大事故的調(diào)查更加復(fù)雜有關(guān)。

上述四種調(diào)查技術(shù)并不互相排斥，可以綜合使用，因此，測(cè)量調(diào)查技術(shù)的綜合使用情況可以更加準(zhǔn)確地反映調(diào)查技術(shù)的應(yīng)用。本文對(duì)調(diào)查技術(shù)的四個(gè)變量相加求和，生成一個(gè)新變量，即調(diào)查技術(shù)的專(zhuān)業(yè)性。該變量為定序變量，取值范圍為0—4，數(shù)值越大表明調(diào)查方法越專(zhuān)業(yè)。在167 起事故中，25 起事故的調(diào)查采用了四種調(diào)查技術(shù)，占比為15.0%；101 起事故采用了三種調(diào)查技術(shù)，占比為60.5%；35 起事故采用了兩種調(diào)查技術(shù)，占比為21.0%；6 起事故僅采用了一種調(diào)查技術(shù)。事故級(jí)別與調(diào)查技術(shù)專(zhuān)業(yè)性之間的斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)（Spearman’s rank correlationcoefficient）為0.347，呈中度相關(guān)（p=0.000）。這表明，事故級(jí)別越高，調(diào)查技術(shù)的專(zhuān)業(yè)性也越高，事故調(diào)查組傾向于采用多元化的調(diào)查技術(shù)，以保證調(diào)查結(jié)果的科學(xué)性。

5.調(diào)查報(bào)告形式與整改措施的監(jiān)督實(shí)施。事故報(bào)告的事故防范和整改措施部分對(duì)于從事故中學(xué)習(xí)、預(yù)防事故再次發(fā)生有重要意義。在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，事故防范和整改措施部分在報(bào)告中平均占比13.2%，最多占到31.1%，最少僅占3.0%。167 份事故報(bào)告平均提出5 條事故防范和整改措施，最少為2 條，最多為11 條。

在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，僅有“東方之星”客輪翻沉事件的調(diào)查報(bào)告提及國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)整改情況進(jìn)行抽查。此外，部分事故調(diào)查報(bào)告提及開(kāi)展排查隱患回頭看、督促隱患排查等關(guān)鍵詞，但并沒(méi)有明確的時(shí)間限定，對(duì)整改措施實(shí)施情況的監(jiān)督力度較弱。

（三）技術(shù)調(diào)查的實(shí)質(zhì)性要素分析

1.風(fēng)險(xiǎn)防范明確責(zé)任。在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，95.0%以上的報(bào)告明確了監(jiān)管責(zé)任和主體責(zé)任。從事故級(jí)別看，在85 起較大事故中，80 起事故調(diào)查明確了監(jiān)管責(zé)任，占比為94.1%；85 起全部明確了主體責(zé)任。在60 起重大事故中，59 起事故調(diào)查明確了監(jiān)管責(zé)任，占比為98.3%；60 起全部明確了主體責(zé)任。在22 起特大事故調(diào)查中，全部明確了監(jiān)管責(zé)任；有21 起明確了主體責(zé)任，其中未明確主體責(zé)任的特大事故是“12·31”外灘陳毅廣場(chǎng)擁擠踩踏事件。這是一起對(duì)群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場(chǎng)管理不力、應(yīng)對(duì)處置不當(dāng)而引發(fā)的公共安全責(zé)任事件，事故調(diào)查追究了黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管責(zé)任。

2.風(fēng)險(xiǎn)防范設(shè)定期限。在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，123 份報(bào)告建議進(jìn)行隱患集中清理，針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題開(kāi)展隱患大排查、大整治以及專(zhuān)項(xiàng)治理等行動(dòng)，占比為73.7%。在44 份沒(méi)有提及開(kāi)展具體隱患集中清理行動(dòng)的事故報(bào)告中，15 份事故報(bào)告提到要深入全面開(kāi)展隱患排查，加大隱患排查力度，盡管這些整改措施較為籠統(tǒng)，對(duì)相關(guān)單位是否落實(shí)隱患排查清理缺乏約束力，但從整改措施的指向性來(lái)看，隱患集中清理是事故調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的重要機(jī)制。從事故級(jí)別看，56 起較大事故、51 起重大事故以及16 起特大事故的調(diào)查報(bào)告明確建議進(jìn)行隱患集中清理，在各事故級(jí)別中的占比分別為65.9%、85.0%和72.7%?？ǚ綑z驗(yàn)表明，不同級(jí)別事故的調(diào)查報(bào)告在是否建議開(kāi)展隱患集中清理方面存在顯著差異（p=0.036）。兩兩比較分析采用邦費(fèi)羅尼校正法調(diào)整α水平（α=0.0167），結(jié)果僅支持較大和重大事故調(diào)查在是否建議開(kāi)展隱患集中清理方面存在顯著差異（p=0.01）。

在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，132 份報(bào)告建議涉及漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新，占比為79.0%，略高于隱患集中清理所占比例，表明漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新也是事故調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的重要方法。在35 份沒(méi)有提及具體漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新舉措的事故報(bào)告中，18份事故報(bào)告籠統(tǒng)地提出要建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系。從事故級(jí)別看，58 起較大事故、52 起重大事故以及22 起特大事故的調(diào)查報(bào)告明確建議漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新，在各事故級(jí)別中的占比分別為68.2%、86.7%和100.0%。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同級(jí)別事故的調(diào)查報(bào)告在是否建議進(jìn)行漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新方面存在顯著差異（p=0.001）。兩兩比較分析采用邦費(fèi)羅尼校正法調(diào)整α水平（α=0.0167），結(jié)果顯示較大和重大事故調(diào)查（p=0.011）、較大和特大事故調(diào)查（p=0.002）在是否建議進(jìn)行漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新方面存在顯著差異。

本文進(jìn)一步將漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新與隱患集中清理兩個(gè)變量相加，作為測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)防范措施強(qiáng)度的新變量。該變量為定序變量，取值范圍為0—2，數(shù)值越大表明調(diào)查報(bào)告建議的風(fēng)險(xiǎn)防范措施的強(qiáng)度越高。在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，98 份報(bào)告同時(shí)從短期隱患清理和長(zhǎng)效制度建設(shè)兩個(gè)方面提出了風(fēng)險(xiǎn)防范措施，占比為58.7%；59 份報(bào)告僅提出一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范措施，占比為35.3%；10 份報(bào)告沒(méi)有就風(fēng)險(xiǎn)防范提出整改措施，占比為6.0%。事故級(jí)別與風(fēng)險(xiǎn)防范建議強(qiáng)度之間的斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.292，呈中度相關(guān)（p=0.000），這表明事故級(jí)別越高，事故調(diào)查報(bào)告中建議的風(fēng)險(xiǎn)防范措施的強(qiáng)度越高。

3.風(fēng)險(xiǎn)溝通。在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，81 份報(bào)告強(qiáng)調(diào)了“安全紅線不可動(dòng)搖”“安全第一”“安全為紅線”“堅(jiān)持安全發(fā)展”等價(jià)值目標(biāo)，占比為48.5%，不到一半；144 份報(bào)告強(qiáng)調(diào)宣傳培訓(xùn)，占比為86.2%；163 份調(diào)查報(bào)告提及“要求”或“責(zé)成”下級(jí)部門(mén)加強(qiáng)事故預(yù)防，占比為97.6%；137 份報(bào)告要求或者督促企業(yè)加強(qiáng)事故預(yù)防，占比為82.0%。壓力縱向傳導(dǎo)和壓力橫向傳導(dǎo)都是事故調(diào)查報(bào)告中常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)溝通方式。

本文進(jìn)一步將價(jià)值重塑、宣傳培訓(xùn)、壓力縱向傳導(dǎo)和壓力橫向傳導(dǎo)等四個(gè)變量相加，生成風(fēng)險(xiǎn)溝通強(qiáng)度變量。該變量為定序變量，取值范圍為0—4，數(shù)值越大表明風(fēng)險(xiǎn)溝通強(qiáng)度越高。在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，62 份報(bào)告同時(shí)采取了四種風(fēng)險(xiǎn)溝通方式，占比為37.1%；70 份報(bào)告采用了三種風(fēng)險(xiǎn)溝通方式，占比為41.9%；32 份報(bào)告中采用了兩種風(fēng)險(xiǎn)溝通方式，占比為19.2%；不到2.0%的報(bào)告僅運(yùn)用了一種風(fēng)險(xiǎn)溝通方式。事故級(jí)別與風(fēng)險(xiǎn)溝通強(qiáng)度之間的斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.135，呈現(xiàn)弱相關(guān)（p=0.081），這表明事故級(jí)別越高，事故調(diào)查報(bào)告中的風(fēng)險(xiǎn)溝通強(qiáng)度越高，但二者關(guān)系較弱。

五、結(jié)論與討論

（一）行政、司法和技術(shù)調(diào)查的混合模式

中國(guó)的事故調(diào)查采取了行政、司法和技術(shù)調(diào)查三者合一的混合模式。其中，行政調(diào)查是基礎(chǔ)，覆蓋了全部的樣本；司法調(diào)查和技術(shù)調(diào)查是補(bǔ)充，分別覆蓋了超過(guò)九成和接近七成的樣本。在行政調(diào)查中，調(diào)查組的行政授權(quán)總體上與事故級(jí)別保持一致，但也可提級(jí)授權(quán)。事故級(jí)別越高，參與部門(mén)的數(shù)量也越多。由此可以看出，獨(dú)立的第三方事故調(diào)查在現(xiàn)階段并不具有可操作性。

（二）調(diào)查流程的規(guī)范性不足，調(diào)查時(shí)限相對(duì)較短

雖然所有樣本的調(diào)查均在實(shí)際上采取了回避措施，但從規(guī)范性看，聽(tīng)證、回避等環(huán)節(jié)的流程規(guī)范仍然不夠。167 起事故的平均調(diào)查周期為4.2 個(gè)月，事故級(jí)別越高，調(diào)查周期越長(zhǎng)，但當(dāng)事故達(dá)到重大級(jí)別后，調(diào)查周期無(wú)顯著增加。由此可以看出，將事故調(diào)查的最長(zhǎng)時(shí)限限制在120 天之內(nèi)并不完全符合重大、特大事故調(diào)查的實(shí)際需要，不利于嚴(yán)格按照規(guī)范展開(kāi)調(diào)查流程。

（三）調(diào)查技術(shù)的專(zhuān)業(yè)性有待提升

原始資料分析和實(shí)驗(yàn)分析兩種更為專(zhuān)業(yè)的方法使用比率較低，占比約為四成和五成。調(diào)查技術(shù)的使用受到事故級(jí)別的影響，事故級(jí)別越高，調(diào)查技術(shù)的使用越專(zhuān)業(yè)，二者呈現(xiàn)中度相關(guān)。這也顯示，中國(guó)事故調(diào)查的專(zhuān)業(yè)性還存在不足之處，新方法、新技術(shù)在事故調(diào)查中的應(yīng)用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

（四）調(diào)查報(bào)告建議的風(fēng)險(xiǎn)防范措施兼顧了短期措施和長(zhǎng)效治理的平衡，但缺乏后續(xù)的評(píng)估與監(jiān)督

在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，建議進(jìn)行隱患集中清理或者進(jìn)行漏洞修補(bǔ)或制度創(chuàng)新的報(bào)告分別占73.7%和79.0%，大致相當(dāng)，兼顧了短期措施和長(zhǎng)效治理的平衡。事故級(jí)別越高，事故報(bào)告建議的風(fēng)險(xiǎn)防范措施的強(qiáng)度也越高，二者呈現(xiàn)中度相關(guān)，然而，由于缺乏后續(xù)的評(píng)估和監(jiān)督，風(fēng)險(xiǎn)防范措施的落實(shí)情況和長(zhǎng)期效果不明確。

（五）調(diào)查報(bào)告建議的風(fēng)險(xiǎn)溝通方式高度依賴于行政權(quán)威

在167 份事故調(diào)查報(bào)告中，建議將壓力傳導(dǎo)至下級(jí)部門(mén)的報(bào)告占比最高，占97.6%；建議開(kāi)展宣傳培訓(xùn)的報(bào)告占比次之，占86.2%；建議將壓力傳導(dǎo)至企業(yè)主體的報(bào)告在數(shù)量上排第三，占82.0%；建議將安全作為優(yōu)先的價(jià)值目標(biāo)的報(bào)告最少，占48.5%，不到一半。風(fēng)險(xiǎn)溝通方式高度依賴于行政權(quán)威，這與事故調(diào)查由行政調(diào)查主導(dǎo)保持一致。由此可以看出，貫徹“生命至上，安全第一”的價(jià)值理念的基礎(chǔ)還很薄弱。

（六）事故調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的力度高度依賴于事故級(jí)別

綜合來(lái)看，在生產(chǎn)安全事故的調(diào)查中，事故調(diào)查的行政級(jí)別、參與部門(mén)數(shù)量、調(diào)查時(shí)限、調(diào)查技術(shù)的專(zhuān)業(yè)性、調(diào)查報(bào)告建議的風(fēng)險(xiǎn)防范措施的強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)溝通強(qiáng)度都與事故級(jí)別相關(guān)，事故級(jí)別越高，事故調(diào)查的行政級(jí)別越高，參與部門(mén)越多，調(diào)查周期越長(zhǎng)，調(diào)查技術(shù)的專(zhuān)業(yè)性越高，調(diào)查報(bào)告建議的風(fēng)險(xiǎn)防范措施強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)溝通強(qiáng)度也越高。按照“海因里希法則”，如果低級(jí)別事故災(zāi)難的調(diào)查不夠?qū)I(yè)，風(fēng)險(xiǎn)和隱患得不到及時(shí)清除，將導(dǎo)致更為嚴(yán)重的事故災(zāi)難，這與真正把問(wèn)題解決在萌芽之時(shí)、成災(zāi)之前的要求相悖。

六、政策建議

一是堅(jiān)持和發(fā)展責(zé)任調(diào)查與技術(shù)調(diào)查并重的混合調(diào)查模式，強(qiáng)化地方黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的調(diào)查和問(wèn)責(zé)，保持專(zhuān)家組的相對(duì)獨(dú)立性，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，加大科研投入。黨委部門(mén)、行政部門(mén)和司法部門(mén)共同負(fù)責(zé)責(zé)任調(diào)查，查明領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任和主體責(zé)任，主要體現(xiàn)權(quán)威性；專(zhuān)家組負(fù)責(zé)技術(shù)調(diào)查，查明原因，主要體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性。黨的十八大以后，應(yīng)急管理高度強(qiáng)調(diào)黨政同責(zé)。在安全生產(chǎn)領(lǐng)域，習(xí)近平強(qiáng)調(diào)：“各級(jí)黨委和政府、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位……要抓緊建立健全黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，建立健全最嚴(yán)格的安全生產(chǎn)制度?！保?7］2016 年發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，將明確地方黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任作為健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制的首項(xiàng)要求。2019 年，江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故發(fā)生之后，江蘇省委省政府在為期一年的安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整改中，在省域范圍內(nèi)探索了強(qiáng)化地方黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的有效做法［38］。2021 年發(fā)布的《安全生產(chǎn)法》第三條明確提出，安全生產(chǎn)工作堅(jiān)持中國(guó)共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，為強(qiáng)化地方黨委和政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任提供了法律依據(jù)。下一步，在《安全生產(chǎn)法》的地方立法和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的修訂中，可對(duì)這一混合調(diào)查模式作出更明確、具體的規(guī)定。

在調(diào)查組的結(jié)構(gòu)中，專(zhuān)家組應(yīng)保持相對(duì)的獨(dú)立性，既利用調(diào)查組的權(quán)威獲取資料，又凸顯調(diào)查的客觀性與專(zhuān)業(yè)性。目前，國(guó)家已經(jīng)設(shè)立并選擇20 余所高校試點(diǎn)建設(shè)應(yīng)急管理學(xué)科，亟待擴(kuò)大師資隊(duì)伍規(guī)模，為高質(zhì)量地完成《安全生產(chǎn)法》提出的評(píng)估應(yīng)急處置工作提供專(zhuān)家隊(duì)伍的支撐。2021 年12 月20日，中國(guó)人大網(wǎng)公布的《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)管理法（草案）》第五十七條提出：“國(guó)家加強(qiáng)應(yīng)急管理基礎(chǔ)科學(xué)和重點(diǎn)領(lǐng)域關(guān)鍵核心技術(shù)的研究，鼓勵(lì)、扶持具備相應(yīng)條件的教學(xué)科研機(jī)構(gòu)培養(yǎng)應(yīng)急管理專(zhuān)門(mén)人才和科技人才，鼓勵(lì)、扶持教學(xué)科研機(jī)構(gòu)和有關(guān)企業(yè)研究開(kāi)發(fā)用于突發(fā)事件預(yù)防、監(jiān)測(cè)、預(yù)警、應(yīng)急處置與救援的新技術(shù)、新材料、新設(shè)備和新工具?！笨蓪?duì)這一條款略作擴(kuò)充：“鼓勵(lì)扶持教學(xué)科研機(jī)構(gòu)和有關(guān)企業(yè)研究開(kāi)發(fā)用于突發(fā)事件預(yù)防、監(jiān)測(cè)、預(yù)警、應(yīng)急處置與救援、調(diào)查評(píng)估的新方法、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備和新工具。”

二是規(guī)范事故調(diào)查流程，適度放寬調(diào)查時(shí)限，明確事故整改和防范措施落實(shí)情況的評(píng)估主體和評(píng)估結(jié)果公開(kāi)的方式。從程序上規(guī)范事故調(diào)查流程，明確設(shè)定回避程序、表明身份程序、說(shuō)明理由程序、告知程序、聽(tīng)證程序和公開(kāi)程序。將完成事故調(diào)查的時(shí)限從目前的最長(zhǎng)120 天放寬至最長(zhǎng)180 天。由于新修訂生效的《安全生產(chǎn)法》已經(jīng)明確提出，在事故調(diào)查報(bào)告發(fā)布一年后對(duì)事故整改和防范措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)評(píng)估結(jié)果；在此基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步規(guī)定落實(shí)事故整改和防范措施的程序性要素與實(shí)質(zhì)性要素，明確事故整改和防范措施落實(shí)情況評(píng)估的主體和評(píng)估結(jié)果公開(kāi)的具體方式。

三是加強(qiáng)立法工作和制度建設(shè)，強(qiáng)化低級(jí)別事故調(diào)查的程序規(guī)范性和實(shí)質(zhì)有效性，推動(dòng)地方黨委和政府牢固樹(shù)立“生命至上，安全第一”的價(jià)值理念。盡快啟動(dòng)《安全生產(chǎn)法》的地方立法和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的修訂，對(duì)低級(jí)別事故調(diào)查的程序性要素和實(shí)質(zhì)性要素作出明確規(guī)定，破解“事故調(diào)查促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范的力度高度依賴于事故級(jí)別”這一難題，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“真正把問(wèn)題解決在萌芽之時(shí)、成災(zāi)之前”。在《安全生產(chǎn)法》的地方立法中，對(duì)推動(dòng)地方黨委和政府牢固樹(shù)立“生命至上，安全第一”的價(jià)值理念作出制度安排，例如，將黨委中心組集體學(xué)習(xí)應(yīng)急管理工作常態(tài)化。在《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的修訂中，將地方黨委和政府牢固樹(shù)立“生命至上，安全第一”價(jià)值理念的情況作為調(diào)查的重要內(nèi)容。