張中斌，張 玉，李 華，孫士杰，鄭穎坤

河北省老年病醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050011

骨性關(guān)節(jié)炎是老年人群常見骨關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨硬化、骨質(zhì)增生為主要病理特點(diǎn)，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能受損、關(guān)節(jié)劇痛等情況，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，危及生命健康［1］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是最為常見且嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎疾病類型，多起病于一個關(guān)節(jié)間室，主要累及內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面，若早期不給予及時有效的治療將引起下肢力線異常，甚至誘發(fā)內(nèi)翻畸形［2］。目前，治療骨性關(guān)節(jié)炎手段多樣，藥物保守治療雖然能夠延緩病情發(fā)展，但多數(shù)患者病程遷延，最終導(dǎo)致生活質(zhì)量下降嚴(yán)重，故近年來骨性關(guān)節(jié)炎多開展手術(shù)治療［3］。腓骨截骨術(shù)是骨性關(guān)節(jié)炎常用的治療術(shù)式，該手段療效與安全性備受認(rèn)可，但為進(jìn)一步提高骨性關(guān)節(jié)炎療效，有醫(yī)家提出可在實(shí)施手術(shù)治療的基礎(chǔ)上給予中藥方劑治療［4］。本研究旨在探討腓骨截骨術(shù)與附桂骨痛膠囊聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方案的可行性、有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017 年6 月至2019 年6 月在河北省老年病醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80 例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各40例。對照組中男17例，女23例；年齡46～78 歲，平均（60.28±8.52）歲；病程1～6 年，平均（3.21±1.12）年；術(shù)前Lysholm評分為39～60分，平均（49.51±8.24）分。觀察組中男16 例，女24例；年齡45～78 歲，平均（59.89±8.02）歲；病程1～6 年，平均（3.19±1.09）年；術(shù)前Lysholm 評分為38～60 分，平均（50.02±8.39）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［5］中骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有膝蓋脹痛、紅腫、僵硬等癥狀，伴或不伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形、積液，疾病主要因膝關(guān)節(jié)退行性病變引起，或因外傷、勞累誘發(fā)；核磁共振診斷與X 線片檢查均發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)狹窄或骨贅。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］中“風(fēng)寒濕痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)腫脹酸痛、活動受限，遇熱緩解，遇寒加重，舌淡苔白，脈緊。參照Kellgren分級標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查符合Ⅰ～Ⅲ級分級標(biāo)準(zhǔn)者；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，未發(fā)生脫位；內(nèi)科保守治療無效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病及腫癌者；2）下肢癱瘓或合并腰椎疾病者；3）膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥感染者；4）伴痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 腓骨截骨術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，作一約5 cm 的縱行切口于患者腓骨下6 cm 處，逐層切開皮膚、皮下組織與深筋膜，鈍性分離比目魚肌與腓骨長肌間間隙，充分暴露腓骨骨質(zhì)，使用電鉆在腓骨預(yù)定位置鉆孔，截取約2 cm腓骨骨段，修整骨段至平滑，骨段使用骨蠟封閉，止血滿意后逐層縫合切口，無菌包扎。

1.4.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上口服附桂骨痛膠囊（哈藥集團(tuán)世一堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z19991093，規(guī)格：0.33 g/粒），每次4 粒，每日3次。連續(xù)用藥1個月。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中骨性關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分［7］。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分包括不安定度、疼痛、閉鎖感等8 個問題，總分為0～100 分，分值越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；證候總積分：患者主要癥狀與次要癥狀均以同一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，舌脈不計(jì)分。無癥狀0 分，輕度癥狀2 分，中度癥狀4分，重度癥狀6 分，證候總積分分值越高提示患者膝關(guān)節(jié)癥狀越嚴(yán)重。1）顯效：患者膝關(guān)節(jié)評分較治療前增加≥70%；證候總積分較治療前降低≥70%；2）有效：患者膝關(guān)節(jié)評分較治療前增加30%～69%，證候總積分較治療前降低30%～69%；3）無效：患者膝關(guān)節(jié)評分較治療前增加＜30%或降低，證候總積分較治療前降低＜30%或增加。

總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛評分 于入院時及術(shù)后1周、4周使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［8］評估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛情況。醫(yī)護(hù)人員在一張空白紙上標(biāo)記0～10 等份，0 代表無痛，10 代表疼痛劇烈，無法承受，分值越高疼痛感越強(qiáng)。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)功能 入院時及術(shù)后4周、12周使用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分與美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，HSS）［9］評估患者圍術(shù)期各時點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)參照“1.6.1”項(xiàng)；HSS 評分包括功能、疼痛、活動度、屈曲畸形、肌力穩(wěn)定性6項(xiàng)，總分0～100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)液炎癥因子 入院時及術(shù)后4 周、12 周抽取患者膝關(guān)節(jié)液，使用上海晶抗生物工程有限公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）等炎癥因子水平。

1.6.4 安全性 治療期間兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效、有效、無效分別為22 例、16 例、2 例，總有效率為95.00%（38/40）；對照組顯效、有效、無效分別為17 例、15 例、8 例，總有效率為80.00%（32/40），觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.0443）。

2.2 VAS 評分術(shù)后1 周、4 周，觀察組VAS 評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較（±s） 分

表1 兩組患者VAS評分比較（±s） 分

注：*表示與同組入院時比較，P＜0.05；#表示與對照組術(shù)后1周、4周比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t P例數(shù)40 40入院時8.14±1.02 8.09±1.05 0.216 0.830術(shù)后1周3.51±1.24*#5.69±1.17*8.087 0.000術(shù)后4周1.86±0.49*#3.57±1.02*9.557 0.000

2.3 膝關(guān)節(jié)功能兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分均較入院時升高，術(shù)后12 周觀察組升高幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s） 分

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s） 分

注：#表示與同組入院時比較，P＜0.05；△表示與對照組術(shù)后12周比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t P例數(shù)40 40 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分入院時49.51±8.24 50.02±8.39 0.274 0.785術(shù)后4周66.12±10.12#60.12±8.17#2.918 0.005術(shù)后12周88.02±9.17#80.41±7.79#4.000 0.000 HSS入院時54.25±10.49 55.02±11.01 0.320 0.750術(shù)后4周64.12±8.34#58.51±9.12#2.871 0.005術(shù)后12周86.51±7.96#△79.45±8.34#3.873 0.000

2.4 炎癥因子術(shù)后4 周、12 周，觀察組膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平較對照組降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平比較（±s） pg/mL

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平比較（±s） pg/mL

注：○表示與同組入院時比較，P＜0.05；#表示與對照組術(shù)后4周、12周比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t P例數(shù)40 40 IL-6入院時71.02±10.12 71.45±10.49 0.187 0.853術(shù)后4周43.24±8.95○#56.47±9.51○6.407 0.005術(shù)后12周20.12±5.46○#31.31±6.26○8.520 0.000 TNF-α入院時35.41±6.96 36.59±7.02 0.755 0.453術(shù)后4周21.45±6.59○#28.79±6.14○5.514 0.000術(shù)后12周9.12±2.96○#13.56±4.57○5.157 0.000

2.5 安全性治療期間兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)性疾病，以關(guān)節(jié)變形、疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，疾病的發(fā)生與遺傳、關(guān)節(jié)過度使用、膝關(guān)節(jié)受到冷熱刺激等諸多因素有關(guān)。目前，臨床治療骨性關(guān)節(jié)炎包括藥物、物理及手術(shù)治療，多數(shù)耐受性較差的老年患者臨床多采取藥物保守治療或物理治療，但效果不盡人意，故多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為實(shí)施手術(shù)并聯(lián)合合理藥物治療骨性關(guān)節(jié)炎能獲得理想療效［10］。

腓骨截骨術(shù)是目前最為常見的骨性關(guān)節(jié)炎治療術(shù)式，該術(shù)式主要通過截?cái)嗷颊唠韫?，將部分腓骨骨質(zhì)取出，以達(dá)到消除腓骨內(nèi)在支撐作用的目的，將患者部分腓骨骨質(zhì)截取后，在腓骨比目魚肌與腓骨長肌間收縮力作用下將腓骨近端移動至遠(yuǎn)端，張力擴(kuò)大后股骨外側(cè)與脛骨外側(cè)平臺間距離縮短，后外側(cè)間隙變窄，內(nèi)側(cè)間隙壓力減輕，關(guān)節(jié)面負(fù)重得以調(diào)整，將有效緩解因內(nèi)側(cè)間隙狹窄引起的骨性關(guān)節(jié)炎，從而達(dá)到緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的目的［11-14］。但單純骨性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施手術(shù)治療尚不能獲得理想效果，故有醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)在實(shí)施腓骨截骨術(shù)的基礎(chǔ)上給予藥物治療，以提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎是因寒濕內(nèi)停、脾腎陽虛導(dǎo)致，故應(yīng)以益氣活血、散寒除濕為主要治療原則，而附桂骨痛膠囊具有消腫止痛、益氣活血之效，故本研究選擇該藥進(jìn)行研究［15-17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示附桂骨痛膠囊聯(lián)合腓骨截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎效果確切，安全性理想。在膝關(guān)節(jié)功能改善方面，術(shù)后4 周、12 周，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于對照組，且膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平低于對照組，疼痛感較對照組輕微。提示附桂骨痛膠囊聯(lián)合腓骨截骨術(shù)對骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減輕炎癥反應(yīng)方面效果好，可緩解患者疼痛感。附桂骨痛膠囊原方出自《金匱要略》，方中淫羊藿、附子、肉桂溫腎壯陽；黨參益氣扶正；乳香、當(dāng)歸益氣活血；諸藥共奏益氣活血、溫陽散寒、消腫止痛之效［18-19］。組方的獨(dú)特之處在于使用淫羊藿、黨參、附子及肉桂糾正骨性關(guān)節(jié)炎患者陽虛氣虛證候，配伍補(bǔ)益肝腎藥，兼顧行血益氣通絡(luò)之效。

綜上所述，骨性關(guān)節(jié)炎患者在接受腓骨截骨術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合附桂骨痛膠囊療效優(yōu)于單用腓骨截骨術(shù)，患者疼痛感更輕，膝關(guān)節(jié)功能改善理想，炎癥反應(yīng)減輕，安全可靠，臨床應(yīng)用價(jià)值高。