王中超 李風(fēng)雷

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肺病科 河南鄭州 450000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，臨床表現(xiàn)為不完全可逆性氣流受限和肺功能漸進(jìn)性下降[1]。流行病學(xué)研究表明，COPD的致殘率和致死率均較高[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年我國COPD病死率位居第三位，COPD在40歲以上人群中的患病率約為10%[3]。COPD是目前全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，如何為患者提供有效而規(guī)范的治療方法是目前的重要課題。COPD的病程較長，癥狀呈進(jìn)行性加重，患者往往會(huì)逐漸喪失勞動(dòng)能力，生活質(zhì)量低下，迄今為止，COPD的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。目前臨床主要通過支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物進(jìn)行穩(wěn)定期的治療，然而伴隨藥物治療時(shí)間的延長，毒副作用也會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)，不僅影響藥物治療效果，同時(shí)也加重了其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)COPD的發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀將其歸屬為“肺脹”、“喘證”的范疇，認(rèn)為本病的發(fā)生與外邪侵?jǐn)_、氣機(jī)失調(diào)、肺氣逆亂、聚濕成痰等病機(jī)相關(guān)[5]。本研究將中醫(yī)活血化瘀方納入COPD穩(wěn)定期的藥物治療方案，并結(jié)合體外反搏以增加外周血流速度，旨在探索有效的臨床治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年2月～2020年2月本院呼吸內(nèi)科住院的76例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者。男43例，女33例；年齡40～80歲，平均(60.88±11.54)歲；病程1～15年，平均(8.75±5.77)年；輕度35例，中度25例，重度16例。參考COPD診治指南(2013年修訂版)[6]中COPD的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①處于COPD穩(wěn)定期；②年齡40～80歲；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②伴精神疾患；③伴惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病；⑤合并嚴(yán)重肝腎疾病。

1.2分組 根據(jù)既往研究結(jié)果，用樣本量計(jì)算公式計(jì)算本研究所需要的樣本量為34.45≈35，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))，檢驗(yàn)效能1-β=0.9000，兩總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值σ=10.37，兩總體均數(shù)之差δ=11.05。按照隨機(jī)原則抽取的實(shí)際入組病例數(shù)大于最小樣本量。故本研究選擇76例受試者，并隨機(jī)分為對照組、觀察組，各38例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3治療方法

1.3.1COPD治療方案 患者入院后均接受西醫(yī)治療方案，給予噻托溴銨粉吸入劑(18μg)吸入，1粒， 1次/d；布地奈德福莫特羅粉吸入劑(布地奈德320μg，富馬酸福莫特羅4.5μg)，1吸，2次/d。30天為1個(gè)療程，均治療1個(gè)療程。

1.3.2活血化瘀方聯(lián)合體外反搏治療 觀察組在上述治療方案的基礎(chǔ)上，給予活血化瘀方聯(lián)合體外反搏治療?；钛龇?當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、黨參、丹參等)，湯劑或顆粒劑(湯劑由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎服，顆粒劑由我院顆粒劑藥房提供)，1劑/d，早晚各1次，共用30d。

利用氧飽和度監(jiān)測式體外反搏裝置進(jìn)行體外反搏治療(氣囊壓力0.4～0.45kpa/cm2)，經(jīng)心電R波觸發(fā)，將位于小腿、大腿、臀部的氣囊于心室舒張期進(jìn)行序貫充氣，心室收縮期進(jìn)行氣囊排氣。30min/次，1次/d。以30天為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo) 主要療效指標(biāo)為中醫(yī)證候積分及療效評(píng)價(jià)。次要療效指標(biāo)為呼吸困難指數(shù)、生活質(zhì)量、臨床結(jié)局。

1.4.1中醫(yī)證候積分及療效評(píng)價(jià) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的方法進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)，計(jì)算臨床療效指數(shù)。臨床療效指數(shù)=(治療前、后積分差值)/治療前總分×100%。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：臨床控制，臨床主要癥狀基本消失，臨床療效指數(shù)≥90%；顯效，臨床主要癥狀大部分消失，臨床療效指數(shù)70%～89%；有效，臨床主要癥狀明顯減輕，臨床療效指數(shù)30%～69%；無效，臨床主要癥狀未見減輕或明顯加重，臨床療效指數(shù)<30%。

1.4.2呼吸困難指數(shù)評(píng)分 根據(jù)呼吸困難指數(shù)(modified British medical research council, MMRC)評(píng)價(jià)方法[8]，將呼吸困難劃分為5個(gè)等級(jí)，分別賦值0、1、2、3、4分，分值越高表明呼吸困難的程度越嚴(yán)重。

1.4.3生活質(zhì)量 參照COPD生存質(zhì)量評(píng)估測試(COPD assessment test, CAT)[9]中的方法，對患者接受治療前后的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分?？偡种捣秶?～40分，分值越高表明生存質(zhì)量受疾病的影響越嚴(yán)重。

1.4.4臨床結(jié)局 應(yīng)用COPD臨床結(jié)局量表(COPD patient-reported outcome, COPD-PRO)[10]評(píng)價(jià)臨床結(jié)局。PRO量表結(jié)構(gòu)包括臨床癥狀、健康滿意度、療效滿意度3個(gè)維度17個(gè)條目；采用5級(jí)Likert標(biāo)度法進(jìn)行定量化測量?？偡e分越高，患者狀況越差。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效評(píng)價(jià) 臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，觀察組和對照組的治療總有效率分別為92.11%和73.68%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組治療后咳嗽、咯痰、喘息、其他及總積分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組治療前后MMRC、CAT評(píng)分比較 兩組治療前的MMRC、CAT評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組MMRC、CAT評(píng)分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組MMRC、CAT評(píng)分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

組別n其他治療前治療后t值P值總積分治療前治療后t值P值對照組388.16±0.672.74±0.2211.117<0.00112.74±1.045.13±0.4712.254<0.001觀察組388.13±0.661.51±0.1214.987<0.00112.67±1.052.71±0.2215.033<0.001t值0.19730.2560.29228.747P值0.845<0.0010.771<0.001

表4 兩組治療前后MMRC、CAT評(píng)分比較分)

2.4兩組治療前后COPD-PRO評(píng)分比較 治療前兩組COPD-PRO評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組COPD-PRO評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后1、3、5個(gè)月時(shí)，觀察組COPD-PRO評(píng)分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后COPD-PRO評(píng)分比較分)

3 討論

《丹溪心法·咳嗽》中提出“久病成瘀，痰瘀為因… …肺臟逐漸脹滿而成”，認(rèn)為肺脹的病機(jī)因素主要在于血瘀[11]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)從臟腑虛損、氣虛血瘀等方面對COPD的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行探討。董文景等[12]在研究中稱，“肺脹”的發(fā)生與臟腑虛弱、氣血津液運(yùn)輸不暢有關(guān)，病機(jī)以蘊(yùn)肺痰濕內(nèi)阻為多見?？傊静》€(wěn)定期以本虛為根、以氣虛血瘀為主要表現(xiàn)[13]。肺氣虛則導(dǎo)致氣體交換受阻，濁氣難于排出，從而導(dǎo)致血脈不暢，形成血瘀[14]。久病則聚濕成痰，導(dǎo)致血瘀的進(jìn)一步加重?？梢娧霾粫池灤┯诒静〉氖冀K，據(jù)此提出應(yīng)在COPD穩(wěn)定期應(yīng)用活血化瘀藥物[15]。本研究所應(yīng)用活血化瘀方的主要成分為當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、黨參、丹參。當(dāng)歸補(bǔ)血活血；生地解熱消炎；桃仁活血祛瘀，止咳平喘；紅花活血通經(jīng)，去瘀止痛；枳殼理氣寬中，行滯消脹；赤芍清熱涼血，活血祛瘀；川芎適宜瘀血阻滯各種病癥；黨參可增強(qiáng)免疫力、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增強(qiáng)造血功能；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛。

體外反搏是采用氣動(dòng)裝置使四肢血液在舒張期集中驅(qū)向軀干的一種無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，能夠促使肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流返至主動(dòng)脈，增加心臟回心血量，增加血流速度，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放[16]。有研究表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用體外反搏治療COPD，能夠提高患者的肺功能及生活質(zhì)量[17]。本研究將中醫(yī)活血化瘀法與體外反搏治療方案共同納入COPD穩(wěn)定期患者的治療中，并從臨床療效、癥狀改善、生活質(zhì)量、臨床結(jié)局方面分別評(píng)價(jià)了治療效果。結(jié)果均證實(shí)，在支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)活血化瘀法結(jié)合體外反搏能夠更加顯著改善臨床癥狀、提高COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量、改善臨床結(jié)局。本研究中觀察組治療總有效率為92.11%，高于對照組(73.68%)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，中醫(yī)應(yīng)用辨證理念給予活血化瘀法聯(lián)合體外反搏治療穩(wěn)定期COPD可有效緩解病情惡化，提升了患者的生存質(zhì)量。目前，中醫(yī)藥在COPD的防治中尚未形成完善的體系，有廣闊的發(fā)展空間。在后續(xù)的研究中，我們將從COPD的發(fā)生機(jī)制出發(fā)，開展多中心、多靶點(diǎn)的研究，探討中醫(yī)辨證施治在抑制氣道重塑、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、改善血流動(dòng)力學(xué)、糾正氧化應(yīng)激狀態(tài)等方面的具體干預(yù)效果和相關(guān)機(jī)制，為臨床COPD的治療提供新的路徑。