劉立峰

全國老齡工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)要“加快健全養(yǎng)老服務(wù)體系，大力發(fā)展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，補(bǔ)齊農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)短板”。健全養(yǎng)老服務(wù)體系的重要問題之一是增加投入，要形成全社會(huì)投資的合力，在這個(gè)過程中，投融資機(jī)制創(chuàng)新就成為重要的保障環(huán)節(jié)。

一、養(yǎng)老服務(wù)供給不足和結(jié)構(gòu)矛盾較多

養(yǎng)老服務(wù)供給與需求難以實(shí)現(xiàn)有效銜接。截至2020年底，全國共有各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施32.9萬個(gè)，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位31.1張。近年來養(yǎng)老床位數(shù)的增長速度遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)增長速度，養(yǎng)老床位僅能滿足不到半數(shù)的老年人需求。另外，結(jié)構(gòu)性缺陷十分明顯，高端養(yǎng)老服務(wù)供給過度，中低端養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量過低，相當(dāng)一部分老人難以在市場上找到合適的產(chǎn)品。

針對失能和半失能老人的服務(wù)供給不足。數(shù)據(jù)顯示，到2020年，我國60歲以上老年人口超過2.53億，1.8億以上的老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%;失能半失能老年人超過4200萬，失能率超過16%。目前，“小”老人照顧“老”老人非常普遍，子女、配偶、保姆是提供服務(wù)的主要力量，機(jī)構(gòu)服務(wù)占比不高、服務(wù)品質(zhì)也亟待提升。

空巢獨(dú)居老人社區(qū)照護(hù)服務(wù)缺口巨大。2020年，我國65歲及以上獨(dú)居老人戶共計(jì)2540萬戶，2025年將超過3000萬戶。這一群體面臨在家中摔倒、被困、生病、孤獨(dú)等無法回避的問題。遇到突發(fā)疾病，如何自救，能否及時(shí)送醫(yī)治療成為獨(dú)居老人需要面對的一大挑戰(zhàn)。孤獨(dú)也會(huì)造成很多的精神和心理問題，老年性癡呆、抑郁癥、失眠甚至自殺的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)明顯增加。

符合技能要求的養(yǎng)老護(hù)理人員缺乏。目前，我國養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員僅有30萬名，養(yǎng)老行業(yè)缺口至少有1000萬人。養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員社會(huì)地位及待遇不高，承擔(dān)繁重體力和腦力勞動(dòng)，但其收入尚不及保姆或鐘點(diǎn)工。養(yǎng)老護(hù)理人員年齡普遍偏大，護(hù)理能力較低，難以保證服務(wù)質(zhì)量。在待遇水平提高難、職業(yè)發(fā)展前景不明朗的情況下，養(yǎng)老專業(yè)招生非常困難。

農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)問題和難點(diǎn)更為突出。截至2019年末，全國農(nóng)村老年人1.3億人，農(nóng)村老齡化水平達(dá)22.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過城鎮(zhèn)老齡化水平。農(nóng)村老年人養(yǎng)老問題主要在于年老之后無法再從事繁重的農(nóng)活，失去賴以生存的主要收入來源，經(jīng)濟(jì)壓力很大;家庭養(yǎng)老質(zhì)量不高，缺少充足的物質(zhì)供給和精神慰藉;社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)落后，缺少社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施。

絕大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注點(diǎn)在常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)上，加之醫(yī)療資源比較緊缺，對新辦養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性和積極性不高。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)多數(shù)不能刷醫(yī)?？?，嚴(yán)重影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展。有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)甚至到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開辦分院，但“醫(yī)保額度”沒有得到相應(yīng)追加，嚴(yán)重影響開展養(yǎng)老服務(wù)的積極性。

二、養(yǎng)老服務(wù)體系投融資存在機(jī)制性缺陷

政府對養(yǎng)老服務(wù)的投入力度不夠，公益性領(lǐng)域保障程度較差。長期以來，我國政府資金在社會(huì)領(lǐng)域投入比例很低，近15年，社會(huì)領(lǐng)域政府投資占全部政府投資比例平均只有11%左右，不及交通一個(gè)行業(yè)的1/2。其中，養(yǎng)老投資比例不到0.5%。這就造成政府心有余而力不足，養(yǎng)老服務(wù)的公益性部分保障不了，難以滿足老年人的基本需求，從而削弱了政府在這一領(lǐng)域的引領(lǐng)和支撐作用。

落實(shí)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施政策乏力，缺位錯(cuò)位越位現(xiàn)象較嚴(yán)重。近年來，養(yǎng)老政策出臺的密度明顯加大。但原則性的提法多、實(shí)質(zhì)性的措施少，支持政策制定不夠精準(zhǔn)，沒有根據(jù)養(yǎng)老特性提出有針對性的辦法。在資質(zhì)審核、醫(yī)保報(bào)銷、執(zhí)業(yè)資格等方面仍存在諸多限制。土地政策未考慮養(yǎng)老需求的空間布局特征，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施難以獲得位置較好的地段，對接優(yōu)質(zhì)公共服務(wù)資源的成本提高，降低了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的吸引力。

養(yǎng)老服務(wù)投資資金來源較為單一，影響社會(huì)資本進(jìn)入的信心。除保險(xiǎn)、地產(chǎn)等大企業(yè)舉辦的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)外，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然依賴政府資金，或依靠政府補(bǔ)助勉強(qiáng)維持生存。社會(huì)上的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)大多規(guī)模較小，很難形成與政策性銀行、商業(yè)銀行、證券基金等的合作。由于長期經(jīng)營效益不好，也難以實(shí)現(xiàn)上市融資。產(chǎn)業(yè)基金、房地產(chǎn)信托投資基金、債券、PPP等融資工具在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域發(fā)展滯后。

養(yǎng)老服務(wù)的投資回收期相對較長，企業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)難以控制。養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目具有投資規(guī)模大、回收期長、投資風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。養(yǎng)老服務(wù)的長期投資和盈利特性與大多數(shù)民營企業(yè)的發(fā)展取向不一致，很難真正吸引民間投資者的關(guān)注，因此，無法形成適應(yīng)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的投資供給條件。

鄉(xiāng)村土地資源難以充分有效利用，資本下鄉(xiāng)存在政策障礙。農(nóng)村建設(shè)（包括養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)）靠的是財(cái)政資金，社會(huì)資本投入嚴(yán)重不足，主要是對運(yùn)用土地的開發(fā)利用存在較多限制。目前，集體經(jīng)營性建設(shè)用地抵押貸款仍然較難，宅基地則不能進(jìn)行抵押貸款融資。現(xiàn)行農(nóng)村宅基地制度禁止宅基地和住房自由交易，禁止城鎮(zhèn)居民購買農(nóng)村宅基地和住房。農(nóng)村土地資源成為“沉睡的資產(chǎn)”，影響了養(yǎng)老資本下鄉(xiāng)的意愿。

三、推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系的投融資機(jī)制創(chuàng)新

（一）強(qiáng)化政府引導(dǎo)和引領(lǐng)作用

科學(xué)制定養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，制定省、市、縣（區(qū)）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）四級養(yǎng)老服務(wù)總體發(fā)展規(guī)劃?？茖W(xué)制定養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施布點(diǎn)規(guī)劃，明確規(guī)定將公益性和準(zhǔn)公益性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選址在城市發(fā)展的成熟地段，降低其后期運(yùn)營成本。政府舉辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要實(shí)用適用，發(fā)揮托底保障作用，重點(diǎn)為城鎮(zhèn)“三無”人員和農(nóng)村五保對象中的老年人、低收入老年人、經(jīng)濟(jì)困難的失能半失能老年人提供基本的供養(yǎng)、護(hù)理服務(wù)。老舊小區(qū)應(yīng)將30%以上的社區(qū)配套用房用于養(yǎng)老服務(wù)用途。農(nóng)村地區(qū)要依托行政村、較大自然村，充分利用農(nóng)家大院、閑置校舍等建設(shè)互助性養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。

（二）加大財(cái)政支持力度

建立強(qiáng)制性的供給機(jī)制。地方人大要明確財(cái)政對公益性養(yǎng)老服務(wù)投入的法定職責(zé)，確立財(cái)政養(yǎng)老投入的保障線。合理界定各級政府的事權(quán)和支出責(zé)任，最大限度地減少職能交叉重疊。提高財(cái)政保障水平。整合歸并具有養(yǎng)老內(nèi)涵的財(cái)政分類科目，將財(cái)政部和國家發(fā)改委專項(xiàng)資金中養(yǎng)老服務(wù)的投入比例提高到5%以上。建立失能、半失能老人長期護(hù)理服務(wù)基金。建立逐年增加的福利彩票公益金投入機(jī)制，福利彩票公益金中央統(tǒng)籌和地方留成部分均按一定比例用于養(yǎng)老服務(wù)。完善政府采購制度。將政府購買服務(wù)與滿足老年人基本養(yǎng)老服務(wù)需求相結(jié)合，優(yōu)先保障經(jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務(wù)需求，加大對基層和農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的支持。

（三）進(jìn)一步完善用地政策

城鎮(zhèn)政府每年應(yīng)安排一定數(shù)量的儲備土地用于養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目建設(shè)。將部分閑置公益性用地調(diào)整為養(yǎng)老服務(wù)用地，社區(qū)公共用房優(yōu)先保證居家養(yǎng)老服務(wù)需要。在居住區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)中適當(dāng)安排包括老年公寓、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等功能模塊，推進(jìn)就地養(yǎng)老、在宅養(yǎng)老落地實(shí)施。借鑒保障性住房的供地模式，在土地出讓時(shí)采取打包模式，按一定比例配建老年照護(hù)項(xiàng)目。社會(huì)資本舉辦的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施用地，應(yīng)針對開發(fā)商的行為進(jìn)行功能細(xì)分，開發(fā)中高檔的養(yǎng)老住宅和公寓，土地供應(yīng)屬于市場化供應(yīng);而能為中低收入人群、失能半失能老人配建公益性護(hù)理設(shè)施的項(xiàng)目，地方政府應(yīng)該提供一定的劃撥用地進(jìn)行支持。適度放活宅基地使用權(quán)，允許農(nóng)村宅基地部分轉(zhuǎn)讓給城鎮(zhèn)居民，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民出宅基地、城鎮(zhèn)居民出資金、共同建設(shè)新城鎮(zhèn)、滿足鄉(xiāng)村養(yǎng)老服務(wù)需求的新局面。

（四）創(chuàng)新金融體系和工具

健全融資擔(dān)保服務(wù)體系。以省市級財(cái)政資金為主體，設(shè)立企業(yè)信用擔(dān)?；?，重點(diǎn)支持養(yǎng)老服務(wù)融資擔(dān)保機(jī)構(gòu)的發(fā)展。以財(cái)政資金為引導(dǎo)，鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過聯(lián)合集資方式建立互助擔(dān)?；?。對利用自有房產(chǎn)、土地開辦養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)，積極通過房產(chǎn)、土地抵押等各類貸款滿足其合理融資需求;對租用土地、房產(chǎn)開辦養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)，積極探索租金貸款等產(chǎn)品。推動(dòng)市、縣政府發(fā)行一般債和專項(xiàng)債融資，促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展。鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)通過銀行貸款、信托、企業(yè)債、項(xiàng)目收益?zhèn)①Y產(chǎn)證券化等市場化方式舉債。推動(dòng)保險(xiǎn)資金投資養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)基金、養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施債權(quán)計(jì)劃和資產(chǎn)證券化產(chǎn)品，促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接投資養(yǎng)老設(shè)施和產(chǎn)業(yè)。

（五）加大人才培養(yǎng)和就業(yè)扶持

培養(yǎng)專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人員。支持高等院校、職業(yè)技術(shù)學(xué)校增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)和課程。大中專畢業(yè)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老護(hù)理工作滿3年以上的，給予一定比例助學(xué)貸款代償和學(xué)費(fèi)補(bǔ)償。依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立養(yǎng)老護(hù)理人員實(shí)訓(xùn)基地。建立健全養(yǎng)老服務(wù)和護(hù)理的志愿者機(jī)制，推行老年服務(wù)“時(shí)間儲蓄”制度。將民辦非營利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老護(hù)理員納入公益性崗位管理。落實(shí)國家關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員技術(shù)等級評定制度的相關(guān)規(guī)定，實(shí)行職業(yè)資格認(rèn)證制度，建立養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員工資待遇與專業(yè)技能等級、從業(yè)年限掛鉤制度，逐步提高從業(yè)人員收入。對在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員，執(zhí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、福利機(jī)構(gòu)相同的執(zhí)業(yè)資格、注冊考核政策。鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師依法依規(guī)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（六）大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展

允許大型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立三甲醫(yī)院，或兼并三甲醫(yī)院。支持有一定規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)一級以上診療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展養(yǎng)老服務(wù)，增設(shè)養(yǎng)老床位。依托區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)資源，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的綠色通道，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。重點(diǎn)提升現(xiàn)有縣級供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施的照護(hù)能力，增設(shè)失能人員生活服務(wù)照護(hù)單元以及醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)服務(wù)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)單元。選擇部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者站開展試點(diǎn)，重點(diǎn)為社區(qū)失能老年人提供居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)和安寧療護(hù)服務(wù)，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”建設(shè)。

（作者為國家發(fā)展改革委投資所研究員）