李德昊，吳佳佳，王玉鋒，王 昆，武 娜，唐 悅，郭星宇，秦 悅解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 衛(wèi)生經(jīng)濟科，北京 0085； 解放軍總醫(yī)院衛(wèi)勤部，北京 0085； 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 住院管理科，北京 0085； 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 服務保障中心，北京 0085

疾 病 診 斷 相 關 組 (diagnosis related groups，DRGs)根據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素將患者分入相應的診斷組進行管理[1-2]。DRGs可以在不同科室及病種間進行橫向、縱向比較，對?？品漳芰?、服務效率、患者安全等方面進行評價，是醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量管理的核心工具[3-4]。疾病診斷相關組作為一種醫(yī)療保險付費方式，采取定額預付款制度，與按服務項目付費、總額預付、按單病種付費等醫(yī)療保險支付方式相比，具有衛(wèi)生資源使用效率高和衛(wèi)生費用低等優(yōu)勢，因此許多國家將DRGs作為醫(yī)療保險付費方式，并取得了良好效果[5]。隨著國內(nèi)醫(yī)療改革逐步深入，DRGs也逐漸在各大醫(yī)院普及，主要應用于醫(yī)療績效管理和醫(yī)療費用管理兩個領域[6]。DRGs主要從產(chǎn)能、效率和安全三個維度進行醫(yī)療服務的績效評價，所涉及的指標包括DRGs組數(shù)、總權(quán)重、病例組合指數(shù) (case mix index，CMI)、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風險和中低風險死亡率等，分別用來評價醫(yī)療機構(gòu)收治病例類型的覆蓋范圍、住院服務的“產(chǎn)出量”、收治病例的技術難度、同類疾病費用的高低和住院時間的長短以及醫(yī)院救助能力[7-8]。本研究基于北京市某三甲綜合醫(yī)院(以下簡稱某院)醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過上述指標評價DRGs在醫(yī)院績效評估中的應用效果，并將上述指標與北京市某同等級同類型三甲綜合醫(yī)院(以下簡稱標桿醫(yī)院)數(shù)據(jù)對比，通過構(gòu)建數(shù)學模型進行科學預算，制定各科室平均住院時間、次均費用和藥占比等醫(yī)療績效考核指標，為提高醫(yī)院整體效率提供借鑒和思路。

資料與方法

1 資料 本研究經(jīng)北京市某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，調(diào)取某院開展DRGs模擬運行的第一年(2015年)1 ~ 10月醫(yī)?；颊叱鲈翰±?23 591例，排除精神心理疾病和康復治療患者(DRGs不針對此類患者進行分組)，最終入DRGs評估組113 402例，未入組10 189例(住院時間大于60 d)。以醫(yī)療服務能力和?？颇芰ㄔO為測算核心，選取北京市同等級同類別的三甲醫(yī)院(以下簡稱標桿醫(yī)院)2015年1 ~ 10月醫(yī)保患者出院病例的數(shù)據(jù)作為對照數(shù)據(jù)，進行橫向比較。

2 方法 將既往病案首頁填寫的疾病和手術按DRGs編碼進行人工再編碼，并研發(fā)病案首頁補充項插件程序，對113 402例病例數(shù)據(jù)進行自動編碼，將重新編碼后的病例分4次批量導入分組器，模擬DRGs數(shù)據(jù)進行測算，每次均評估醫(yī)?；颊叩娜虢M =入組病例數(shù)/(病例總數(shù)-排除病例數(shù))×100，其中排除病例數(shù)=住院天數(shù)大于60 d+住院費用小于5元，CMI=∑(某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該DRG的病例數(shù))/該醫(yī)院或該學科病例數(shù)，CMI值越大，表示該科室收治病例風險和復雜程度越高。查找每次模擬DRGs收費存在的問題，聯(lián)合病案室、醫(yī)保辦公室、?？七M行修正。

3 評價指標 根據(jù) DRGs 新支付方式對歷史數(shù)據(jù)進行測算，分析比較某院各專業(yè)與標桿醫(yī)院相對應專業(yè)醫(yī)療服務綜合能力、醫(yī)療服務廣度、難度、醫(yī)療服務效率、時間效率、低風險和中低風險病組死亡率方面的差異。

4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計描述的方法，對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行匯總，應用Excel錄入收集的數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。

結(jié) 果

1 醫(yī)保病例入組率 2015 年 1 - 10 月某院出院病例123 591例，其中入組病例113 402例，未入組10 189例，醫(yī)保病例入組率在第4次導入數(shù)據(jù)時，全院病歷DRGs入組率已達91.7%。見表1。

表1 某院4次DRGs測算的入組率及CMI值

2 某院與標桿醫(yī)院醫(yī)療服務綜合能力比較 某院涉及DRGs組數(shù)751組，標桿醫(yī)院涉及DRGs組數(shù)639組；某院CMI為1.21，標桿醫(yī)院1.34；某院費用消耗指數(shù)1.40，標桿醫(yī)院1.20；某院時間消耗指數(shù)0.98，標桿醫(yī)院0.84；某院低風險死亡率0.01%，標桿醫(yī)院0.00%；某院中低風險死亡率0.10%，標桿醫(yī)院0.09%。與標桿醫(yī)院比較，某院DRGs組數(shù)較多，CMI較低，費用消耗和時間消耗指數(shù)較高(如果計算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費用較低或住院時間較短；大于1，表示醫(yī)療費用較高或住院時間較長)，但低風險和中低風險死亡率略高。見表2。

表2 兩醫(yī)院醫(yī)療服務綜合能力比較

3 某院與標桿醫(yī)院醫(yī)療服務廣度和難度比較 標桿醫(yī)院收治病例中沒有酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙(MDCU)和燒傷(MDCW)。在可比較的24組醫(yī)療診斷分類(MDC)分組中，某院有16大類MDC涉及的DRGs組數(shù)多于標桿醫(yī)院，以創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(MDCV)、肌肉、骨骼疾病及功能障礙(MDCI)、呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCE)相差最多，其中MDCV多10組、MDCI多9組，MDCE多8組；只有新生兒及其他圍生期新生兒疾病(MDCP)涉及的DRGs組數(shù)少于標桿醫(yī)院(少3組)。在可比較的24組中，某院有15大類的CMI值低于標桿醫(yī)院，說明某院收治此類疾病的難度相對較低，相差最多的4類是HIV感染疾病及相關操作(MDCY)、多發(fā)嚴重創(chuàng)傷(MDCZ)、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙(MDCK)、消化系統(tǒng)及功能障礙(MDCG)；有9組CMI值高于標桿醫(yī)院，由高到低的5組依次為先期分組疾病及相關操作(MDCA)、肌肉、骨骼疾病及功能障礙(MDCI)、骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤(MDCR)、全身性或不明確部位的感染及寄生蟲病(MDCS)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCB)。見表3。

表3 兩醫(yī)院相應MDC組醫(yī)療服務廣度和難度比較

4 與標桿醫(yī)院的醫(yī)療服務效率比較

4.1 費用消耗指數(shù) 比較某院與標桿醫(yī)院次均費用和費用消耗指數(shù)，發(fā)現(xiàn)在可比較的24個疾病大類中，某院有19個費用消耗指數(shù)大于標桿醫(yī)院，相差最多的前5位：創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(MDCV)，相差1.47；精神疾病及功能障礙(MDCT)，相差0.75；皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙(MDCJ)，相差0.69；骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤(MDCR)，相差0.59；眼疾病及功能障礙(MDCC)，相差0.56。見表4。

表4 兩醫(yī)院相應MDC組費用效率比較

4.2 某院與標桿醫(yī)院的時間效率比較 比較某院與標桿醫(yī)院的平均住院日和時間消耗指數(shù)，發(fā)現(xiàn)在可比較的24個疾病大類中，某院有15個時間消耗指數(shù)大于標桿醫(yī)院，相差最多的前5位：骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤(MDCR)，相差0.52；先期分組疾病及相關操作(MDCA)，相差0.42；精神疾病及功能障礙(MDCT)，相差0.41；男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCM)，相差0.38；女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCN)，相差0.33。見表5。

表5 兩醫(yī)院相應MDC組時間效率比較

4.3 某院與標桿醫(yī)院低風險和中低風險病例死亡率比較 某院出現(xiàn)2例低風險死亡病例，分別為肝、膽、胰疾病及功能障礙(MDCH)和循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCF)，標桿醫(yī)院無低風險死亡病例。通過對比中低風險死亡率，差異排名前5位的MDC分別是循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCF)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCB)、肝、膽、胰疾病及功能障礙(MDCH)、肌肉、骨骼疾病及功能障礙(MDCI)、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙(MDCK)。見表6。

表6 兩醫(yī)院相應MDC組中低風險死亡率比較

討 論

本研究顯示，與標桿醫(yī)院相比，某院DRG組數(shù)偏多，CMI偏低，說明某院醫(yī)療服務范圍比標桿醫(yī)院廣，而醫(yī)療服務技術難度比標桿醫(yī)院低。另外，某院費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)偏高，說明某院疾病診療的平均費用高于標桿醫(yī)院，在費用管理上還有待加強。DRG疾病組根據(jù)疾病的危重程度分為低風險組、中低風險組、中高風險組和高風險組。低風險組和中低風險組的死亡率直接反映醫(yī)療質(zhì)量安全，某院各風險等級組對應的死亡率均高于標桿醫(yī)院，低風險和中低風險死亡率也略高，說明醫(yī)療質(zhì)量安全有待改進。

通過4次向分組器導入某院醫(yī)保患者診療數(shù)據(jù)，并經(jīng)過編碼庫的不斷對照、病案首頁插件的使用、臨床醫(yī)生的培訓、導入數(shù)據(jù)接口的修改，某院病例DRGs入組率已達到91.7%，分組率進步很大，但病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量還存在提升空間。DRGs 26類專業(yè)病組覆蓋率較低的5個專業(yè)分別為新生兒、HIV感染疾病、精神疾病、器官移植、眼科，5個專業(yè)中有17個DRGs病組權(quán)重小于1，說明這5個專業(yè)的病案質(zhì)量及編目質(zhì)量需要進一步完善，能真實反映其高難度診療技術。引入DRGs管理工具，預先對醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)進行模擬病組管理，為應對醫(yī)療保險機構(gòu)用DRGs作為醫(yī)院付費的主要依據(jù)打下良好基礎[9-10]。DRGs數(shù)據(jù)分析可以從服務能力、服務效率、醫(yī)療安全等方面進行醫(yī)療服務績效測算比較，對提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療資源的合理利用、提高醫(yī)院的競爭力具有十分現(xiàn)實和重要的意義[11-12]。

綜上所述，通過對比某院與標桿醫(yī)院的DRGs指標，發(fā)現(xiàn)某院疾病診療廣度較高，醫(yī)療技術難度較低，絕大多數(shù)病組費用超過標桿醫(yī)院，但平均住院時間控制較好，醫(yī)院可以在基本績效政策不動搖的前提下，較好地運用DRGs方法進行測算評估，為實踐工作提供借鑒和思路。