孫丹丹，陳怡靜，霍禹璇，姜紫薇，李玲玲，李 改吉林醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)部，吉林吉林 3203；吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，吉林吉林 3203

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或附壁血栓脫落會(huì)引起相應(yīng)顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄或閉塞，從而引發(fā)缺血性腦卒中 (ischemic cerebral stroke，ICS)，及時(shí)有效地評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣斑塊狀態(tài)對(duì)于ICS發(fā)病的臨床預(yù)判具有積極的診斷意義[1]。頸動(dòng)脈超聲檢查作為頸部斑塊病變?cè)u(píng)價(jià)的一線方式，由于操作簡(jiǎn)便、成像效果佳、無(wú)輻射損傷且不受患者聲窗的限制等優(yōu)勢(shì)，在臨床的應(yīng)用最為廣泛[2]。既往關(guān)于ICS患者頸動(dòng)脈超聲檢查價(jià)值的研究往往采取頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)合多因素分析(如血清指標(biāo)、血壓、病史等)的方式進(jìn)行[3-4]。研究結(jié)果的臨床實(shí)際可操作性并不強(qiáng)。因此，本研究對(duì)中老年患者頸部血管斑塊超聲檢測(cè)指標(biāo)與腦卒中的相關(guān)性進(jìn)行分析，以超聲描述頸部斑塊特征作為預(yù)警指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)ICS發(fā)病的臨床預(yù)警，簡(jiǎn)化臨床評(píng)估路徑，從而提高超聲診斷的應(yīng)用價(jià)值和ICS的篩查和隨訪效率。

資料與方法

1 一般資料 收集 2017 年 9 月- 2019 年 11 月吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院診治的≥45周歲臨床確診為ICS的患者作為研究對(duì)象(ICS組)，采用隨機(jī)抽樣的方法抽取同時(shí)間段來(lái)院診治的同年齡段非ICS患者作為對(duì)照。ICS診斷標(biāo)準(zhǔn)：詢問病史、參照診療病歷和有關(guān)住院記錄[5]，并由醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的體格檢查，以確定是否符合ICS診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)所有受試者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

2 儀器與檢查方法 使用 PHILIPS EPIQ5 超聲診斷儀(Philips Ultrasound，Inc)進(jìn)行檢查，線陣探頭型號(hào)為L(zhǎng)12-3。患者仰臥位，采用橫、縱斷面連續(xù)掃查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部和頸內(nèi)動(dòng)脈，二維超聲觀察各血管的內(nèi)中膜厚度和動(dòng)脈硬化斑塊的超聲特征，頻譜多普勒測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

3 頸動(dòng)脈超聲特征評(píng)價(jià)參數(shù) 1)頸動(dòng)脈斑塊形成：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm即診斷為頸動(dòng)脈斑塊形成[6]；2)斑塊數(shù)目：超聲檢查僅探及1處斑塊即為單發(fā)，斑塊數(shù)目多于2處即為多發(fā)；3)斑塊回聲：均質(zhì)低回聲、均質(zhì)等回聲和均質(zhì)強(qiáng)回聲均列為均勻斑塊，不均質(zhì)斑塊指斑塊內(nèi)有20%以上的回聲不一致[7]；4)斑塊形態(tài)：表面光滑、連續(xù)，形態(tài)規(guī)整為規(guī)則斑塊；表面纖維帽破裂不連續(xù)的潰瘍性斑塊為不規(guī)則斑塊[7]；5)頸動(dòng)脈狹窄：即由斑塊造成的頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，根據(jù)北美超聲放射醫(yī)師協(xié)會(huì)共識(shí)評(píng)價(jià)狹窄程度并進(jìn)行輕、中、重度狹窄和閉塞的分級(jí)[8]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。與ICS的關(guān)聯(lián)性分析應(yīng)用多因素logistic回歸(逐步向后法)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況比較 共收集資料完整的≥45周歲ICS患者992例，同年齡段對(duì)照組1 117例。ICS組患者年齡(68.66±10.71)歲，對(duì)照組(67.81±10.64)歲，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。ICS組男女性別比高于對(duì)照組(594/398vs493/624，P＜0.01)。對(duì)照組體質(zhì)量指數(shù)高于ICS組 (24.13±3.41vs24.65±3.41，P＜0.01)。見表1。

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups

2 兩組頸動(dòng)脈斑塊超聲特征比較 兩組間斑塊形成、斑塊數(shù)目、回聲、形態(tài)、頸動(dòng)脈狹窄的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。ICS組伴頸動(dòng)脈斑塊形成的比例高于對(duì)照組(86.90%vs69.92%，P＜0.01)。ICS組多發(fā)斑塊、不均質(zhì)斑塊、不規(guī)則斑塊的比例高于對(duì)照組 (95.71%vs88.09%，51.62%vs45.45%，24.13%vs16.90%，P均＜0.05)。伴有頸動(dòng)脈斑塊的病例中，ICS組由于斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者有158例(18.33%，圖1、圖2)，多于對(duì)照組的93例(11.91%)(χ2=13.055，P＜0.01)。ICS組發(fā)生斑塊所致頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的比例高于對(duì)照組 (3.71%vs1.15%，2.09%vs0.51%，χ2=11.036，7.704，P均＜0.01)。見表2。

圖1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊二維超聲圖像77歲男性，患缺血性腦卒中。頸動(dòng)脈二維超聲顯示頸總動(dòng)脈球部前壁見一不均質(zhì)不規(guī)則的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊向頸內(nèi)動(dòng)脈延續(xù)(↑)，內(nèi)部可見片狀低回聲區(qū)(△)和片狀高回聲區(qū)(＋)，近端表面見凹陷(2 mm×3 mm)呈火山口樣改變(〇)Fig.1 Two-dimensional ultrasound image of carotid atherosclerotic plaque The patient was a 77-year-old man with ICS.Two-dimensional ultrasound of carotid artery showed an uneven and irregular atherosclerotic plaque on the anterior wall of the common carotid artery extending towards the internal carotid artery (↑), with hypoechoic area (△) and hyperechoic area(+) inside, and a concavity (2 mm×3 mm) on the proximal surface presenting a crator-like change (〇)

圖2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊致管腔狹窄的血流頻譜圖像77歲男性，患缺血性腦卒中。頻譜多普勒顯示管腔最窄處血流速度明顯增快，收縮期峰值流速421 cm/s，舒張末期流速205 cm/s，提示頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄Fig.2 Spectrum image of blood flow in carotid artery stenosis caused by atherosclerotic plaque The patient was a 77-year-old man with ICS.Spectrum Doppler showed that the blood flow velocity at the narrowest lumen increased significantly, with the peak systolic flow velocity of 421 cm/s and the end diastolic flow velocity of 205 cm/s, indicating severe stenosis of internal carotid artery

3 頸動(dòng)脈斑塊超聲指標(biāo)與 ICS 的關(guān)聯(lián)性分析 建立非條件logistic回歸模型，以是否患有ICS為因變量，賦值1=患有ICS，0=不患ICS。以前述單因素分析(表2)中P＜0.10的指標(biāo)為自變量，初選了斑塊數(shù)目、斑塊回聲、斑塊形態(tài)和頸動(dòng)脈狹窄4個(gè)指標(biāo)為自變量。斑塊形成和其他指標(biāo)共線性極強(qiáng)，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計(jì)專家會(huì)商，將其剔除，不納入回歸。各變量賦值咨詢專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員，參考危險(xiǎn)方向進(jìn)行賦值(表3)。回歸過程：采用逐步向后法進(jìn)行自變量的篩選和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：斑塊數(shù)目、斑塊形態(tài)、頸動(dòng)脈狹窄3個(gè)變量被保留入回歸方程(OR=1.702，1.381，1.435，P均＜0.05)。提示斑塊數(shù)目、斑塊形態(tài)、頸動(dòng)脈狹窄是患者發(fā)生ICS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊超聲特征分析Tab.2 Ultrasonic characteristics analysis of carotid plaque between the two groups

表3 頸動(dòng)脈斑塊超聲特征與缺血性腦卒中的關(guān)聯(lián)性分析Tab.3 Correlation analysis between ultrasound characteristics of carotid plaque and ICS

討 論

頸動(dòng)脈病變程度不僅是ICS的主要致病原因，在一定程度上也可以間接反映腦動(dòng)脈的病變程度，因此對(duì)ICS患者或ICS高危人群進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查具有積極的窗口作用。超聲檢查指南中的檢查規(guī)范細(xì)致具體，得出的參數(shù)眾多，并不利于臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)果的解讀[9]。因此，本研究通過臨床資料的收集，以頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)作為研究切入點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注頸動(dòng)脈斑塊的超聲特征與ICS的相關(guān)性。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)160例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后即刻獲得的斑塊進(jìn)行觀察分析，將大體標(biāo)本形態(tài)學(xué)及高倍鏡成像縱斷面解剖結(jié)構(gòu)特征與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊二維超聲形態(tài)學(xué)及回聲學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二維超聲對(duì)斑塊形態(tài)是否規(guī)則的診斷準(zhǔn)確率達(dá)93.1%(149/160)，對(duì)不規(guī)則斑塊的診斷敏感度為95.3%，表明二維超聲可以準(zhǔn)確描述斑塊的形態(tài)特征，有助于斑塊易損性的初步判斷[10]。其他研究也顯示斑塊的超聲特征可以反映斑塊的組成，與斑塊的穩(wěn)定性關(guān)系密切[11-13]。

筆者的研究結(jié)果顯示，ICS組和對(duì)照組斑塊的發(fā)生率分別為86.90%和69.92%。斑塊形成與否與ICS的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性，也就是說只要頸動(dòng)脈斑塊形成，就意味著發(fā)生ICS的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，斑塊是否形成是臨床需要參考的重要指標(biāo)。一項(xiàng)以 3683例 63 ~ 65歲參與者為研究對(duì)象的頸動(dòng)脈超聲研究結(jié)果也顯示，參與者斑塊的發(fā)生率達(dá)到87%，斑塊的形成是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[14]。該研究認(rèn)為超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)中膜厚度作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的引入，導(dǎo)致了該年齡段人群的中高頸動(dòng)脈斑塊患病率[14]。由于頸動(dòng)脈粥樣硬化早期階段患者的診出和亞臨床患者對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)、治療的加強(qiáng)[15]，本研究對(duì)照組中斑塊的發(fā)病率也很高。關(guān)于哪些頸動(dòng)脈斑塊超聲參數(shù)是ICS最佳的判別指標(biāo)尚無(wú)共識(shí)[16-17]。Mitchell等[12]研究表明頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查提供的反映灰度特征的指標(biāo)(回聲性質(zhì))的意義要低于斑塊總面積等其他指標(biāo)。本研究多因素回歸的結(jié)果也顯示斑塊回聲與斑塊特征的其他因素相關(guān)，與ICS的發(fā)生不具有顯著性關(guān)聯(lián)。除了斑塊超聲特征外，研究結(jié)果顯示ICS組與對(duì)照組總體頸動(dòng)脈狹窄程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICS組重度狹窄及閉塞的比例更高。由于斑塊的增大和繼發(fā)血栓的形成，引起顱內(nèi)外動(dòng)脈管腔的狹窄甚至閉塞，會(huì)改變顱內(nèi)、外動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)，直接導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈的低灌注，是ICS的主要發(fā)病機(jī)制之一[18-19]。

本研究存在以下局限性：1)缺少表明頸動(dòng)脈斑塊與顱內(nèi)動(dòng)脈病變關(guān)系的直接證據(jù)，且研究對(duì)象為中老年患者，顱內(nèi)血管的超聲探查受到聲窗影響無(wú)法提供對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)，這也是本研究未納入顱內(nèi)血管超聲測(cè)量數(shù)據(jù)的原因；2)研究未進(jìn)行觀察者內(nèi)與觀察者間的一致性研究，以排除觀察者間或不同觀察時(shí)相下的數(shù)據(jù)誤差；3)超聲頸動(dòng)脈狹窄程度與ICS發(fā)病之間的關(guān)系需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以明確；4)斑塊回聲性質(zhì)的超聲檢測(cè)容易受到設(shè)備信噪比、儀器調(diào)節(jié)、操作人員主觀判斷的影響。

綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣斑塊的超聲回聲性質(zhì)與中老年患者ICS的發(fā)生不具有顯著性關(guān)聯(lián)；當(dāng)斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，重度狹窄和閉塞與ICS的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性。