許正杰 陳紅

【摘要】 目的：分析白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼治療中行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床療效。方法：選取2019年8月-2021年8月北京京煤集團總醫(yī)院收治的90例白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼患者，依據(jù)電腦數(shù)字表法將其隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組給予白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)，觀察組給予白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)。比較兩組眼部指標、角膜熒光素染色評分、眼表疾病指數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后2周和術(shù)后1個月，兩組中央前房深度均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組;而BCVA與眼壓水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2周和術(shù)后1個月，兩組角膜熒光素染色評分和眼表疾病指數(shù)均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼治療中行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床療效顯著，可改善患者眼部指標、角膜熒光素染色及眼表疾病指數(shù)，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障 閉角型青光眼 白內(nèi)障超聲乳化 房角分離術(shù) 眼部指標

Efficacy Analysis of Cataract Phacoemulsification Combined with Goniotomy in the Treatment of Cataract-related Angle-closure Glaucoma Patients/XU Zhengjie， CHEN Hong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-077

[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy of cataract phacoemulsification combined with goniotomy in the treatment of cataract-related angle-closure glaucoma. Method： A total of 90 patients with cataract-related angle-closure glaucoma admitted to Beijing Jingmei Group General Hospital from August 2019 to August 2021 were selected， they were randomly divided into control group and observation group according to computer number table method， with 45 patients in each group. The control group received cataract phacoemulsification combined with trabeculectomy， and the observation group received cataract phacoemulsification combined with goniotomy. The ocular indicators， corneal fluorescein staining score， ocular surface disease index and complications were compared between two groups. Result： At 2 weeks and 1 month after surgery， the central anterior chamber depth in both groups were higher than those before surgery， and those in the observation group were higher than those in the control group， BCVA and IOP levels in the observation group were lower than those before surgey， those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 2 weeks and 1 month after surgery， corneal fluorescein staining score and ocular surface disease index in both groups were higher than those before surgery， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within 1 month after surgery， the complication rate in the observation group was 6.67%， which was lower than 22.22% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of cataract phacoemulsification combined with goniotomy in the treatment of cataract-related angle-closure glaucoma is significant， which can improve the patient’s ocular indicators， corneal fluorescein staining and ocular surface disease index， as well as reduce the incidence of complications.

[Key words] Cataract Angle-closure glaucoma Phacoemulsification Goniotomy Ocular indicators

First-author’s address： Beijing Jingmei Group General Hospital， Beijing 102300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.017

白內(nèi)障是一種以晶狀體代謝功能紊亂為主要特征的眼科疾病，晶狀體蛋白質(zhì)呈現(xiàn)出渾濁狀態(tài)，臨床表現(xiàn)以怕光及視物模糊等為主[1]。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者易出現(xiàn)多種合并癥，閉角型青光眼即為其中一種常見類型，兩種疾病在發(fā)生、進展過程中處于相互影響的關(guān)系，不僅加重患者病情，而且使治療難度升高[2]?，F(xiàn)階段，臨床多采用手術(shù)治療白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼，常見術(shù)式為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)，通過小梁切除手術(shù)創(chuàng)建外引流途徑，可緩解眼壓，待患者病情平穩(wěn)后，再予以白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，以提升視力水平[3-4]。盡管白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)可在一定程度上緩解患者病情，然而術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后質(zhì)量有待提升[5]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可解除因晶狀體所致瞳孔阻滯因素，通過后移虹膜，加大房角寬度，以促進視力和眼壓水平改善;房角分離術(shù)能緩解虹膜粘連癥狀，促使房水循環(huán)恢復(fù)[6-7]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)具有安全性高、手術(shù)操作時間短等特征，能有效控制眼壓水平，提升視力值，并且促進前房加深，同時增寬房角[8]。近年來，北京京煤集團總醫(yī)院于白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼治療中行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，并納入2019年8月-2021年8月本院收治的90例白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼患者展開分析，旨在觀察該手術(shù)方案的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2021年8月本院收治的90例白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼患者。納入標準：（1）白內(nèi)障癥狀符合文獻[9]中相關(guān)標準，閉角型青光眼符合文獻[10]中相關(guān)標準;（2）單眼發(fā)病;（3）年齡≥18歲;（4）晶狀體核硬度分級為Ⅱ～Ⅳ級;（5）語言、溝通、認知、意識均正常。排除標準：（1）合并瞼緣炎、角膜炎等眼表疾病;（2）具有翼狀胬肉手術(shù)或屈光不正手術(shù)史;（3）入組前7 d曾使用會對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生影響的藥品;（4）合并嚴重臟器功能障礙;（5）合并精神或凝血功能障礙;（6）合并惡性腫瘤;（7）病歷資料不完整。依據(jù)電腦數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組45例。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組予以白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)：術(shù)前予以擴瞳藥散瞳，常規(guī)鋪巾，局麻后，以開瞼器對患眼進行開瞼處理后，采用聚維酮碘的稀釋液充分沖洗結(jié)膜囊。定位上穹隆基底部位結(jié)膜瓣，于11點方向制作鞏膜隧道切口，厚度為50%鞏膜，并制作鞏膜瓣，尺寸為4 mm×4 mm，于虹膜平行方向?qū)⒋┐痰吨萌肭胺恐校?點方向作側(cè)切口，將透明質(zhì)酸鈉填入前房中，至充盈狀態(tài)，予以連續(xù)性環(huán)形撕囊，對晶狀體核進行超聲乳化吸除，并以I/A系統(tǒng)清除皮質(zhì)，于囊袋中置入人工晶狀體，方位滿意后，結(jié)合患者情況切除部分小梁組織，再切除虹膜周邊組織，整復(fù)結(jié)膜瓣。觀察組予以白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，術(shù)前操作方法與對照組同。結(jié)膜囊沖洗后，定位上穹隆基底部位結(jié)膜瓣，于10點方向，以超聲乳化刀制作透明角膜切口，再定位2點方向，制作側(cè)切口，結(jié)合患者情況將透明質(zhì)酸鈉填入前房中，至充盈狀態(tài)，予以連續(xù)性環(huán)形撕囊，待水分離皮質(zhì)后，對晶狀體核進行超聲乳化吸除，以I/A系統(tǒng)清除皮質(zhì)，將粘彈劑注入至前房、囊袋中，于囊袋中置入人工晶狀體。將粘彈劑置入患者虹膜根部，對房角進行360°鈍性分離，將前房液置換后，給予手術(shù)切口水合密閉。術(shù)后，給予所有患者涂抹典必殊眼膏，予以患眼包扎。兩組手術(shù)均由同一組眼科醫(yī)師進行操作，且術(shù)中所用顯微鏡為同一臺。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月的眼部指標，包括中央前房深度、最佳矯正視力（BCVA）及眼壓水平。中央前房深度通過A/B超聲診斷儀進行檢查;BCVA以標準對數(shù)視力表進行評估，并采取最小分辨角對數(shù)（LogMAR）視力進行表示;眼壓水平則以非接觸性眼壓測量儀進行測定。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月的角膜熒光素染色試驗情況。以1%熒光素鈉對角膜進行染色，4個象限分別以0～3分計，無染色為0分，有散在的點狀染色為1分，染色相對密集為2分，染色十分密集或呈現(xiàn)斑片狀為3分，總分12分[11]。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月的眼表疾病指數(shù)。含12個評分項目，從無～全部時間以0～4分計，眼表疾病指數(shù)得分=所有問題總分×25÷回答問題數(shù)，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重[12]。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組術(shù)后1個月內(nèi)的淺前房、前房出血、角膜水腫及前房炎癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19例，女26例;年齡43～76歲，平均（60.75±3.28）歲;左眼22例，右眼23例;房角分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級6例，Ⅲ級14例，Ⅳ級22例。房角粘連關(guān)閉情況：20例無房角粘連關(guān)閉，10例≤180°，15例181°～270°;晶狀體核硬度分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級23例，Ⅳ級9例。觀察組男20例，女25例;年齡41～77歲，平均（60.81±3.37）歲;左眼21例，右眼24例;房角分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級5例，Ⅲ級15例，Ⅳ級21例。房角粘連關(guān)閉情況：18例無房角粘連關(guān)閉，11例≤180°，16例181°～270°;晶狀體核硬度分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級24例，Ⅳ級9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組眼部指標比較 術(shù)前，兩組中央前房深度、BCVA與眼壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2周和術(shù)后1個月，兩組中央前房深度均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組;而BCVA與眼壓水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組中央前房深度均高于術(shù)后2周，而BCVA與眼壓水平均低于術(shù)后兩周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組角膜熒光素染色試驗情況比較 術(shù)前，兩組角膜熒光素染色評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2周和術(shù)后1個月，兩組角膜熒光素染色評分均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組角膜熒光素染色評分均低于術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組眼表疾病指數(shù)比較 術(shù)前，兩組眼表疾病指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2周和術(shù)后1個月，兩組眼表疾病指數(shù)均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組眼表疾病指數(shù)均低于術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.406，P<0.05），見表4。

3 討論

白內(nèi)障與青光眼均為臨床常見的致盲性疾病，近年來，在瞳孔阻滯、晶體因素及虹膜高褶等因素影響下，白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼發(fā)生率逐年升高，已成為影響人們健康的常見眼部病癥[13]。白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼患者的晶狀體體積與厚度明顯升高，不僅位置前移，而且與虹膜間隙縮小，導(dǎo)致生理性瞳孔阻滯程度加劇，房水的流動阻力也明顯升高，致使后房壓力加大，甚至堵塞房角，眼壓水平異常上升，因此，臨床治療白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼時，重點是積極消除晶狀體因素，改善小梁網(wǎng)功能，加大房角寬度與前房深度，防止視功能水平持續(xù)損傷[14-15]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)為臨床治療白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼患者的常見術(shù)式，但研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式易使患者淚液的分泌量與淚膜的穩(wěn)定性下降，并對結(jié)膜上皮杯狀細胞產(chǎn)生損壞作用，導(dǎo)致干眼癥狀出現(xiàn)，且在前房關(guān)閉>180°的患者中應(yīng)用效果有限[16]。鑒于此，選擇適宜白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼患者的手術(shù)方案尤其關(guān)鍵。

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)近年來已應(yīng)用于治療白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼，本次研究中，術(shù)后2周和術(shù)后1個月，觀察組中央前房深度均高于對照組，而BCVA與眼壓水平、角膜熒光素染色評分、眼表疾病指數(shù)均低于對照組（P<0.05）。提示白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼治療中行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可改善患者眼部指標、角膜熒光素染色及眼表疾病指數(shù)。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)中，通過對粘連房角進行松解，促使其充分開放，增加前房深度，使小梁網(wǎng)的功能有效恢復(fù)，以降低眼壓水平[17]。同時，以人工晶狀體對自然晶狀體進行替換，可加深中央前房深度，解除瞳孔阻滯狀況，加大房角空間，可有效防止疾病復(fù)發(fā)，促進視力水平提升，從而改善最佳矯正視力[18]。此外，通過灌注粘彈劑，還能促使粘連關(guān)閉狀態(tài)的房角恢復(fù)開放，并且沖刷小梁網(wǎng)中炎性物質(zhì)與色素，對小梁網(wǎng)的濾過功能產(chǎn)生激活作用，以降低角膜熒光素染色分數(shù)[19]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的切口較小，創(chuàng)傷性偏小，可促進患者術(shù)后恢復(fù)，增強淚膜穩(wěn)定性，改善眼表疾病指數(shù)。

本次研究中，術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼治療中行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)還可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。原因在于，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)于前房角鏡下進行操作，術(shù)野清晰度高，可防止盲目操作引起房角撕裂，降低前房失血量，避免虹膜受損，降低對虹膜與小梁網(wǎng)的刺激作用，抑制炎性介質(zhì)釋放，促進術(shù)后康復(fù)，可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[20]。

綜上所述，白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼治療中行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床療效顯著，可改善患者眼部指標、角膜熒光素染色及眼表疾病指數(shù)，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因時間、經(jīng)費等因素有限，此次僅納入本院收治的白內(nèi)障相關(guān)的閉角型青光眼患者展開研究，病例數(shù)與指標少，且僅觀察至術(shù)后1個月，后期工作還需展開大樣本多中心研究，從而對本次研究結(jié)果作客觀驗證。

參考文獻

[1] MOSE T，JULIETTE K，CRISTINA G，et al.Long-term results and refractive error after cataract surgery with a scleral incision in eyes with deep anterior lamellar keratoplasty[J].Cornea，2021，40（11）：1466-1473.

[2]吳琳艷，王凱，范茂利.超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)與聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2021，27（14）：2909-2913.

[3]陳偉，王國峰，陳安冉.超聲乳化IOL植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的療效[J].國際眼科雜志，2021，21（6）：1047-1050.

[4]任虹，張良.小梁消融術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及房角分離術(shù)治療老年原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2020，37（11）：1062-1067.

[5]王秀超，楊洪帥.白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)與人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼并白內(nèi)障療效分析[J].中國藥物與臨床，2021，21：3610-3613.

[6]陳文芳.超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入聯(lián)合前房角分離治療閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障的臨床效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（8）：146-149.

[7]林云志，趙偉，姚勇.超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)治療合并老年性白內(nèi)障的閉角型青光眼療效觀察[J].臨床眼科雜志，2019，27（1）：30-33.

[8] NIE L，F(xiàn)U L，CHAN Y，et al.Combined phacoemulsification with goniosynechialysis under ophthalmic endoscope for primary angle-closure glaucoma after failed trabeculectomy[J].Journal of Glaucoma，2020，29（10）：941-947.

[9]趙家良.眼科疾病臨床診療規(guī)范教程[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

[10]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組.我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（2014）[J].中華眼科雜志，2014，50（5）：382-383.

[11]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識（2013年）[J].中華眼科雜志，2013，49（1）：73-75.

[12] OZCURA F，AYDIN S，HELVACI M R.Ocular surface disease index for the diagnosis of dry eye syndrome[J].Ocular Immunology & Inflammation，2007，15（5）：389-393.

[13]汪傳梅，程意農(nóng)，楊俊臣.超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合改良房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2021，27（15）：3116-3120.

[14]張虹，吳子?xùn)|.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2020，18（12）：2010-2012，2028.

[15]楊曉，劉娟.超聲乳化術(shù)聯(lián)合前房角分離術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2020，17（6）：823-825.

[16]湯志錚，吳學(xué)輝，陳學(xué)平，等.超聲乳化吸出加人工晶狀體植入分別聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的效果比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（3）：224-227.

[17]譚經(jīng)果，周文娟.房角分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)治療慢性閉角型青光眼療效分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（4）：224-226.

[18]平麗，田秀紅，姚幫桃.超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2021，21（5）：379-382.

[19]孔蕾，戴敏，鄭志坤，等.超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，41（7）：49-53.

[20]李媛媛，王波，馬可，等.超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障對術(shù)后眼表的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2021，47（1）：62-65.

（收稿日期：2022-02-08） （本文編輯：張明瀾）