嚴(yán)鐵寰

【摘要】 目的：探討3D腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）治療右半結(jié)腸癌的效果及對(duì)患者血清結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1（MACC1）、癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原199（CA199）水平的影響。方法：選取2019年3月-2020年3月佳木斯市肛腸醫(yī)院收治的82例右半結(jié)腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)腹CME治療，觀察組給予3D腹腔鏡下CME治療。比較兩組圍術(shù)期情況，血清MACC1、CEA、CA199水平，術(shù)后并發(fā)癥及12個(gè)月內(nèi)局部復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后1周血清MACC1、CEA、CA199水平均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.32%低于對(duì)照組26.83%（P<0.05）;兩組術(shù)后6、9個(gè)月的局部復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后12個(gè)月的局部復(fù)發(fā)率2.44%低于對(duì)照組19.51%（P<0.05）。結(jié)論：3D腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低血清MACC1、CEA、CA199水平，減少腫瘤負(fù)荷，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 3D腹腔鏡 全結(jié)腸系膜切除術(shù) 右半結(jié)腸癌 癌胚抗原 局部復(fù)發(fā)

Effect of 3D Laparoscopic CME on Serum Levels of MACC1， CEA and CA199 in Patients with Right Colon Cancer/YAN Tiehuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： 0-038

[Abstract] Objective： To investigate the effect of 3D laparoscopic complete mesocolic excision （CME）in the treatment of right colon cancer and its effect on serum metastasis-associated in colon cancer 1 （MACC1）， carcinoembryonic antigen （CEA）， and carbohydrate antigen 199 （CA199） levels. Method： A total of 82 patients with right colon cancer treated in Jiamusi Anorectal Hospital from March 2019 to March 2020 were selected， they were divided into control group and observation group by random number table method， with 41 cases in each group. The control group was given traditional open CME treatment， and the observation group was given 3D laparoscopic CME treatment. The perioperative conditions， serum MACC1， CEA， CA199 levels， postoperative complications and local recurrence within 12 months were compared. Result： There were no statistically significant differences in the operation time and the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）; the intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time， starting time of eating， and hospital stay in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）; one week after operation， the serum levels of MACC1， CEA， and CA199 in the two groups decreased， and those in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 7.32%， lower than 26.83% of the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the local recurrence rate of the two groups at 6 months and 9 months after surgery （P>0.05）; the local recurrence rate of the observation group at 12 months after surgery was 2.44%， lower than 19.51% of the control group （P<0.05）. Conclusion： 3D laparoscopic CME treatment of right-sided colon cancer can reduce surgical trauma， reduce postoperative complications， reduce serum MACC1， CEA， CA199 levels， reduce tumor burden， and reduce the risk of local recurrence after surgery.

[Key words] 3D laparoscopy Complete mesocolic excision Right colon cancer Carcinoembryonic antigen Local recurrence

First-author’s address： Jiamusi Anorectal Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.009

結(jié)直腸癌為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，數(shù)據(jù)顯示，2020全球結(jié)直腸癌發(fā)病率（10.00%）、死亡率（9.40%）分別居癌癥新發(fā)、死亡的第3位和第2位[1]。右半結(jié)腸癌是指發(fā)病部位在盲腸、升結(jié)腸和近端2/3橫結(jié)腸的惡性腫瘤，近年來(lái)，右半結(jié)腸癌發(fā)病比例由10.90%上升至15.20%，且呈年輕化增長(zhǎng)趨勢(shì)，臨床可見(jiàn)腹痛不適、腹部腫塊、貧血、消瘦等[2-3]。目前右半結(jié)腸癌的根治規(guī)范為全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME），通過(guò)手術(shù)能夠最大限度地清除直腸癌區(qū)域的淋巴結(jié)，阻斷轉(zhuǎn)移，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存期[4-5]。但傳統(tǒng)開(kāi)腹CME創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。3D腹腔鏡下CME是一種微創(chuàng)外科術(shù)式，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。有研究發(fā)現(xiàn)，血清結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1（MACC1）、癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原199（CA199）水平與結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，血清含量高往往提示較高的復(fù)發(fā)率[6-7]。本研究觀察了3D腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌的效果及患者血清MACC1、CEA、CA199變化情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年3月佳木斯市肛腸醫(yī)院收治的82例右半結(jié)腸癌患者為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];（2）TNM分期Ⅰ～Ⅲ期;（3）初次治療;（4）入組前均無(wú)生物治療、化療、放療等抗腫瘤治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腸梗阻、穿孔、出血而行急診手術(shù)者;（2）已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;（3）結(jié)腸癌復(fù)發(fā)或二次手術(shù)者;（4）合并其他惡性腫瘤、重要臟器功能不全、造血系統(tǒng)異常及活動(dòng)性感染;（5）既往有腹部手術(shù)史者;（6）合并精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各41例?；颊呒凹覍倬炇鹜鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組給予3D腹腔鏡下CME：（1）取平臥位，全麻，臍下3 cm處戳孔，插入10 mm戳卡（Trocar），建立壓力為12～15 mmHg的二氧化碳?xì)飧埂ν慌c臍連線(xiàn)中點(diǎn)水平線(xiàn)與左鎖骨中線(xiàn)的交點(diǎn)處戳孔，插入12 mm戳卡。兩側(cè)髂前上棘與臍連線(xiàn)中點(diǎn)及右鎖骨中線(xiàn)肋緣下3 cm處各戳孔1個(gè)，插入5 mm戳卡。其中第一孔為觀察孔，其余為操作孔。（2）以中間入路法，采用超聲刀銳性分離回結(jié)腸血管根處下緣系膜，顯露腸系膜上的靜脈并向上分離，靠近根部結(jié)扎剪斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈，游離出結(jié)腸中動(dòng)脈右支并離斷，顯露右結(jié)腸動(dòng)靜脈并靠近根部結(jié)扎剪斷。（3）向上游離右側(cè)橫結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，然后打開(kāi)Toldt’s筋膜間隙，游離升結(jié)腸系膜。（4）沿著回腸尾部方向呈扇形隔斷回結(jié)腸系膜，距離回盲部約20 cm處以切割閉合器將回腸切斷。（5）在上腹正中做一個(gè)約5 cm的小切口，完成體外重建，采用管型吻合器實(shí)施回結(jié)腸端側(cè)吻合。對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)腹CME：在腹部正中間進(jìn)行手術(shù)切口，其余手術(shù)方式與3D腹腔鏡下CME中的（2）、（3）、（4）相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。（2）血清MACC1、CEA、CA199水平：術(shù)前、術(shù)后1周分別采集靜脈血3 mL，離心半徑8.50 cm，3 000 r/min離心10 min取血清待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)MACC1、CEA，直接化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CA199水平。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥：包括切口感染、肺部感染、吻合口滲血、吻合口瘺、腸梗阻等。（4）局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后采用每2周電話(huà)隨訪一次、門(mén)診每3個(gè)月復(fù)查一次的方式隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6、9、12個(gè)月的局部復(fù)發(fā)率。是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)以影像學(xué)表現(xiàn)及結(jié)腸鏡下取病理活檢證實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男25例，女16例;年齡31～76歲，平均（56.99±4.71）歲;TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期20例;腫瘤直徑3.35～6.24 cm，平均（5.02±0.48）cm;腫瘤部位：盲腸16例、升結(jié)腸13例、結(jié)腸肝曲12例。對(duì)照組男28例，女13例;年齡33～77歲，平均（57.02±4.39）歲;術(shù)前TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例;腫瘤直徑3.37～6.26 cm，平均（5.03±0.49）cm;腫瘤部位：盲腸17例，升結(jié)腸11例，結(jié)腸肝曲13例。兩組基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組血清MACC1、CEA、CA199水平比較 術(shù)

前，兩組血清MACC1、CEA、CA199水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組血清MACC1、CEA、CA199水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.32%低于對(duì)照組26.83%（χ=4.221，P=0.040），見(jiàn)表3。

2.5 兩組局部復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后6、9個(gè)月局部復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后12個(gè)月的局部復(fù)發(fā)率2.44%低于對(duì)照組19.51%（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

右半結(jié)腸癌為常見(jiàn)的結(jié)腸惡性腫瘤，其發(fā)生主要與遺傳因素、高脂肪低纖維素飲食、肥胖以及環(huán)境污染等有關(guān)[9]。CME是當(dāng)前治療右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化術(shù)式，其技術(shù)核心是術(shù)中鈍性分離臟壁層間筋膜間隙，完整游離臟層筋膜，高位結(jié)扎中央血管，可最大化減少腹腔腫瘤播散及清掃區(qū)域淋巴結(jié)，減少腫瘤轉(zhuǎn)移，降低局部復(fù)發(fā)率[10-12]。但CME操作過(guò)程中需要的操作空間較大，開(kāi)口面積較廣，采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)造成的牽拉創(chuàng)傷較難控制，患者術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢[13]。

3D腹腔鏡下CME是一種微創(chuàng)外科術(shù)式，其中3D腹腔鏡可提供三維立體感強(qiáng)、空間分辨率高的術(shù)野，可獲得類(lèi)似于開(kāi)腹術(shù)式中的解剖層次感、深度感，可增強(qiáng)手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，減輕創(chuàng)傷[14]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)腹CME比較，采用3D腹腔鏡下CME手術(shù)的患者術(shù)中出血更少，術(shù)后肛門(mén)排氣、進(jìn)食更早，住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，而在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面無(wú)明顯差異，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道相吻合。考慮是因?yàn)椋?D腹腔鏡CME可提供清晰、立體的術(shù)野，操作更加精準(zhǔn)，可完整切除腫瘤病灶，最大化清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并且避免副損傷;同時(shí)，術(shù)中避免了長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，可減少對(duì)腸管的影響;此外，3D腹腔鏡下CME手術(shù)切口小，術(shù)后切口疼痛輕，有利于早期下床活動(dòng)，加速腸道功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

有研究顯示，右半結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率達(dá)4.20%～31.40%，是影響患者生存質(zhì)量、導(dǎo)致其死亡的主要原因，而血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有重要的預(yù)測(cè)作用[16]。MACC1為腫瘤相關(guān)基因，可誘導(dǎo)提高腫瘤細(xì)胞的遷移、侵襲性，并可加速癌細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移[17]。CEA是一種酸性糖蛋白，韓剛等[18]研究證實(shí)，結(jié)腸癌患者血清MACC1、CEA異常增高，且與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。CA199為黏蛋白型糖類(lèi)蛋白物質(zhì)，張倩馨等[19]報(bào)道，CA199的異常表達(dá)與結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、不良預(yù)后有關(guān)。本研究中，3D腹腔鏡下CME患者術(shù)后血清MACC1、CEA、CA199水平比傳統(tǒng)開(kāi)腹CME患者下降更明顯，術(shù)后12個(gè)月的局部復(fù)發(fā)率更低，與文獻(xiàn)[20]報(bào)道相一致。考慮是因?yàn)?，兩種術(shù)式均可切除由結(jié)腸系膜包被的腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤負(fù)荷，促使血清MACC1、CEA、CA199水平下降，但傳統(tǒng)開(kāi)腹CME術(shù)中因所需的操作面積較大，會(huì)過(guò)度牽拉、擠壓腫瘤，造成腫瘤細(xì)胞分泌腫瘤標(biāo)志物進(jìn)入血液內(nèi)，并通過(guò)循環(huán)變?yōu)樾g(shù)后復(fù)發(fā)的病理生理基礎(chǔ)，而3D腹腔鏡下CME避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹CME術(shù)的缺陷，且對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后身體各項(xiàng)功能恢復(fù)更快，機(jī)體抗腫瘤效應(yīng)更佳，故而術(shù)后血清MACC1、CEA、CA199水平下降更明顯，局部復(fù)發(fā)率更低，預(yù)后更佳。

綜上所述，3D腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低血清MACC1、CEA、CA199水平，減少腫瘤負(fù)荷，減少局部復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，值得推廣。

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（收稿日期：2021-06-21） （本文編輯：張爽）