陳科全，葉秀杰，陳烜左，李思荃，許研

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 510120；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨外科，湖北武漢 430022；3. 廣州市干部健康管理中心消化內(nèi)鏡科，廣東廣州 510530）

賁門(mén)失弛緩癥（achalasia，AC）由食管下段括約肌松弛障礙引發(fā)，導(dǎo)致食物無(wú)法順利通過(guò)食管，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛和食物反流等癥狀[1-3]。目前，AC 的治療方式有藥物、手術(shù)及內(nèi)鏡治療等[4]。經(jīng)口內(nèi)鏡食管下括約肌切開(kāi)術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和安全性高等優(yōu)點(diǎn)[5-7]，已成為AC 的首選治療方法。該技術(shù)是在食管黏膜下層建立隧道至賁門(mén)部，然后切斷賁門(mén)環(huán)形肌。POEM 術(shù)中常用的切開(kāi)刀有Hook 刀、IT 刀和TT 刀[8]，對(duì)內(nèi)鏡操作技巧有較高的要求，操作不熟練容易導(dǎo)致并發(fā)癥，制約了POEM 術(shù)的開(kāi)展。筆者通過(guò)分析使用Dual 刀改變POEM 術(shù)中部分關(guān)鍵操作的安全性及有效性，評(píng)價(jià)POEM 的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年3月29 例在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為AC 需行POEM 的患者作為研究對(duì)象。其中，男19 例，女10 例；年齡21～45歲，平均（33.82±10.33）歲；納入的患者均有不同程度的吞咽困難，吞咽困難史平均（12.61±9.72）年；29例患者伴有明顯的消瘦，8例患者伴慢性吸入性肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管癌患者；患有嚴(yán)重心臟病、肺疾病不能耐受手術(shù)者；凝血功能異常者；食管靜脈曲張者；食管下段潰瘍者。所有患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 器械

透明帽（奧林巴斯）；GIF-Q 260J 胃鏡（奧林巴斯）；黏膜下注射針（奧林巴斯）；Dual 刀（奧林巴斯）；熱止血鉗（奧林巴斯）；CO2氣泵（奧林巴斯）；注水泵（奧林巴斯）；高頻電刀（愛(ài)爾博）；和諧夾（南京微創(chuàng)）。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

完善上消化道碘水造影、胸部增強(qiáng)CT 和胃鏡等相關(guān)檢查，以明確診斷，并排除食管癌和食管下段潰瘍等其他疾病。行Eckardt 評(píng)分，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)和心電圖等檢查，必要時(shí)行心肺功能檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前全流質(zhì)飲食，對(duì)于胃鏡檢查見(jiàn)大量食物殘留食管腔的患者，術(shù)前給予食管下段負(fù)壓引流24 h，并于術(shù)前24 h行胃鏡檢查清理食管腔。術(shù)前預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素。手術(shù)時(shí)患者取左側(cè)臥位或平臥位，均行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣下全身麻醉。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 建立黏膜下隧道高頻電刀設(shè)置為強(qiáng)力電凝，參數(shù)設(shè)置為3，功率40～60 W。選擇距離食管狹窄處6～10 cm 的右后壁處行黏膜下充分注射（甘油果糖亞甲藍(lán)溶液），伸出Dual 刀的刀頭（1.5 mm 或2.0 mm）（圖1A），選擇電切電流縱行切開(kāi)黏膜層1.5 cm長(zhǎng)（圖1B），然后回縮Dual刀的刀頭，用強(qiáng)力電凝剝離隧道口肛側(cè)及左右側(cè)黏膜下層到一定深度，用內(nèi)鏡透明帽逐步鉆入隧道口到食管黏膜下層（圖1C），再向賁門(mén)方向持續(xù)強(qiáng)力電凝剝離黏膜下層至齒狀線賁門(mén)胃底側(cè)3.0 cm（圖1D 和E）。術(shù)中黏膜下層層次不清時(shí)，更換黏膜下注射針，追加黏膜下注射后再剝離黏膜下層。建立隧道的過(guò)程中遇到明顯出血時(shí)，用強(qiáng)力電凝止血。最后將胃鏡退出隧道進(jìn)入胃底，倒鏡觀察，以確認(rèn)隧道到達(dá)胃底（圖1F）。

1.4.2 環(huán)形肌切開(kāi)應(yīng)用以Dual 刀刀頭回縮強(qiáng)力電凝為主的“磨切”法，切斷賁門(mén)附近環(huán)形肌層，從肛側(cè)向口側(cè)或口側(cè)向肛側(cè)進(jìn)行磨切（圖2A），同一處磨切1 至2 次即可，把環(huán)形肌層完全電凝切斷，減少賁門(mén)附近縱形肌層損傷（圖2B），一般切斷齒狀線下方2.0～3.0 cm 賁門(mén)環(huán)形肌層及齒狀線上方3.0～4.0 cm 食管環(huán)形肌層（圖2C）。胃鏡退出隧道腔后，進(jìn)鏡觀察賁門(mén)口為開(kāi)放，內(nèi)鏡通過(guò)無(wú)阻力。

圖2 短刀頭強(qiáng)力電凝磨切并切斷賁門(mén)環(huán)形肌層Fig.2 Used the short knife head with strong electrocoagulation to cut off the circular muscle layer of the cardia

1.4.3 處理創(chuàng)面及切口應(yīng)用Dual 刀刀頭回縮電凝處理潛在的出血，預(yù)防隧道腔遲發(fā)出血。用生理鹽水沖洗隧道腔，吸盡液體，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡。再次進(jìn)鏡觀察賁門(mén)口開(kāi)放情況（圖3A和B），內(nèi)鏡通過(guò)無(wú)阻力，抽吸胃內(nèi)殘留氣體，和諧夾閉合隧道開(kāi)口（圖3C）。

圖3 觀察療效及閉合隧道口Fig.3 Observed the curative effect and closed the tunnel entrance

1.5 術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理

術(shù)后行胸片檢查，禁食禁水，予以靜脈營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防感染治療。監(jiān)測(cè)患者生命體征12 h，觀察是否有胸痛和發(fā)熱，記錄胸腹部體征等一般情況。次日無(wú)明顯不適可予全流質(zhì)飲食，然后逐步過(guò)渡到正常飲食，如有胸部不適，則暫緩進(jìn)食?；颊咝g(shù)后規(guī)律門(mén)診或電話隨訪，進(jìn)行Eckardt 癥狀評(píng)分，復(fù)查上消化道鋇餐造影和胃鏡。

1.6 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血、并發(fā)癥（縱隔氣腫及感染）和Eckard評(píng)分。POEM手術(shù)時(shí)間為黏膜下注射針進(jìn)入活檢孔道至隧道口完全閉合的時(shí)間。分別于術(shù)后1、6、12和24個(gè)月進(jìn)行隨訪，并完成Eckardt評(píng)分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：術(shù)后6個(gè)月Eckardt評(píng)分≤3分；失敗：術(shù)后6個(gè)月Eckardt評(píng)分≥4分；復(fù)發(fā)：術(shù)后6～12個(gè)月，Eckardt評(píng)分≥4分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

29例患者均完成POEM手術(shù)，食管黏膜下隧道長(zhǎng)度為9.0～13.0 cm，環(huán)形肌切開(kāi)長(zhǎng)度5.0～7.0 cm，平均手術(shù)時(shí)間（37.28±10.56）min，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)大出血、明顯縱隔氣腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中明顯出血5 例（17.2%）。其中，4 例隧道腔賁門(mén)附近血管明顯出血，均應(yīng)用Dual刀直接電凝止血，1例切斷環(huán)形肌層時(shí)明顯出血，用熱止血鉗電凝止血。術(shù)中脖子處捻發(fā)感9 例（31.0%），術(shù)后胸片提示：不同程度縱隔及頸部皮下氣腫17 例（皮下少量積氣8 例），72 h 內(nèi)胸痛及皮下捻發(fā)感均消失。術(shù)后第2 天復(fù)查血常規(guī)均無(wú)明顯異常，復(fù)查食道碘水造影結(jié)果顯示：造影劑均通過(guò)明顯順暢。所有患者于術(shù)后（42.00±30.15）h 均經(jīng)口進(jìn)全流食，吞咽困難癥狀較前明顯緩解，復(fù)查食道碘水造影，造影劑均通過(guò)順暢。見(jiàn)圖4。

圖4 POEM治療前后碘水造影Fig.4 Iodine water imaging before and after POEM

2.2 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

29例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胃鏡，隧道口黏膜均愈合良好，胃鏡可順利通過(guò)賁門(mén)。隨訪24 個(gè)月，28 例患者Eckardt 評(píng)分為（1.21±0.42） 分，較術(shù)前的（7.50±1.83）分明顯降低（t=18.25，P＜0.05）；另1例患者行第1次POEM后10個(gè)月余再次出現(xiàn)吞咽困難癥狀，術(shù)后12 個(gè)月時(shí)Eckardt 評(píng)分為4 分，在食管中段左前壁建立隧道口行第2次POEM，隨訪24個(gè)月時(shí)Eckardt評(píng)分為1分。

3 討論

POEM是治療AC的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)[9-10]，屬于消化內(nèi)鏡四級(jí)手術(shù)。經(jīng)典POEM[11]是用Hook刀縱形切開(kāi)黏膜層建立隧道口，再用Hook 刀或IT 刀分離黏膜下層建立隧道腔至食管胃結(jié)合部（esophagogatric junction，EGJ）肛側(cè)3.0 cm，最后用TT刀由口側(cè)向肛側(cè)切斷EGJ上方7.0～8.0 cm到EGJ下方2.0 cm的環(huán)形肌層。若遇到較明顯的動(dòng)靜脈血管，但電刀未能電凝止血時(shí)，需用熱止血鉗電凝止血。POEM的重要并發(fā)癥之一是出血，包括術(shù)中出血及遲發(fā)性出血，另一重要并發(fā)癥是氣體從隧道腔薄弱處或穿孔處滲出，導(dǎo)致縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸及氣腹。Hook刀、IT刀、TT 刀的刀頭較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)師的操作精細(xì)度要求較高。應(yīng)用電切為主合并混切電流建立隧道腔及切斷環(huán)形肌時(shí)，可能會(huì)切斷小動(dòng)脈引發(fā)出血，需更換熱止血鉗電凝止血，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，過(guò)早切斷環(huán)形肌層或把縱行肌切斷可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)多氣體累積在縱隔。

筆者應(yīng)用Dual 刀刀頭切開(kāi)隧道口黏膜層后，回縮刀頭使其進(jìn)入鞘部，只露出0.3 mm 的刀尖，以強(qiáng)力電凝為主完成手術(shù)，共治療29例AC患者，取得了良好的療效。其中，單用Dual刀成功治療28例，有1例患者環(huán)形肌層切斷時(shí)微動(dòng)脈回縮出血，Dual刀電凝難以止血而換用熱止血鉗進(jìn)行電凝止血成功。應(yīng)用Dual 刀短刀頭強(qiáng)力電凝完成POEM，具有以下優(yōu)勢(shì)：①建立隧道口：黏膜下充分注射后，Dual刀切開(kāi)黏膜層時(shí)，由于刀頭較Hook 刀短，不易發(fā)生穿孔；切開(kāi)黏膜止血時(shí)，將刀頭回縮進(jìn)行電凝，較Hook 刀操作簡(jiǎn)單，降低了因電凝過(guò)深導(dǎo)致隧道口固有肌層穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；②建立隧道：經(jīng)典POEM 是應(yīng)用Hook 刀或IT刀把隧道口肛側(cè)黏膜下層部分剝離后再進(jìn)入，操作精細(xì)，難度較大，存在電凝或刀頭頂穿固有肌層的風(fēng)險(xiǎn)，還可能無(wú)法鉆入食管黏膜下層；而Dual 刀刀頭縮回刀鞘后再電凝剝離隧道口肛側(cè)黏膜下層，不易發(fā)生穿孔，降低了操作難度，增加了建立隧道的成功率；③隧道黏膜下層分離：Dual刀短刀頭電凝剝離黏膜下層時(shí)，隧道腔出血較少，視野清晰，可加快建立隧道的速度；當(dāng)食管彎曲明顯，刀頭只能垂直于固有肌層進(jìn)行剝離時(shí)，該方法與Hook 刀和IT 刀比較，可操作性強(qiáng)，降低了固有肌層過(guò)早穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其在隧道到達(dá)賁門(mén)口時(shí)，因賁門(mén)口黏膜下層操作空間變小，此法特別適用；④切斷環(huán)形肌層：使用刀頭回縮電凝“磨切”法切斷環(huán)形肌層，可最大程度保護(hù)縱形肌層，從而減少氣體進(jìn)入縱隔，同時(shí)以電凝電流為主，逐步凝斷環(huán)形肌層，避免了固有肌層穿支小動(dòng)脈電切過(guò)快，從而降低術(shù)中出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少熱活檢鉗的使用；⑤預(yù)防隧道腔遲發(fā)出血：筆者用Dual 刀刀頭回縮電凝法處理可能的遲發(fā)出血點(diǎn)。

綜上所述，應(yīng)用短刀頭電凝完成POEM，可以降低操作難度，減少術(shù)中明顯出血及熱活檢鉗的應(yīng)用，降低固有肌層過(guò)早穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全、有效，并且可以節(jié)省術(shù)中配件使用費(fèi)用，對(duì)于沒(méi)有配備海博刀的單位可減少配件更換的時(shí)間，有利于POME 術(shù)的開(kāi)展。