葉瑩瑩，吳筠倩，保金華,2,3，鄭景偉,2，袁一民,2,3，陳浩,2

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院近視與視覺功能實(shí)驗(yàn)室，溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院，浙江 溫州 325027；2.國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)-依視路國際聯(lián)合研究中心，浙江 溫州 325027)

近幾十年來，兒童近視患病率在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)不同程度的上升，東亞地區(qū)最為顯著[1]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的最新數(shù)據(jù)[2]顯示：2020年我國兒童青少年總體近視患病率為52.7%，其中小學(xué)生已達(dá)35.6%，近視已成為我國學(xué)齡兒童主要的視力損害和健康問題。近視發(fā)展為高度近視后可能引發(fā)不可逆性致盲性疾病，如青光眼、近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離等[3-5]，不僅增加個人醫(yī)療費(fèi)用支出，也引起生活質(zhì)量的下降[6-7]。既往研究[8]發(fā)現(xiàn)：亞洲兒童的年近視進(jìn)展量[-0.82屈光度(diopter，D)]高于歐洲兒童的年近視進(jìn)展量(-0.55 D)。在正視化過程中，非近視兒童的屈光度向近視方向發(fā)展的年變化量(近視漂移)，顯著低于同齡近視兒童屈光度的年變化量(近視進(jìn)展)[9]。兒童時期的近視進(jìn)展越快，青少年時期出現(xiàn)高度近視的風(fēng)險(xiǎn)越大[10]。因此，調(diào)查學(xué)齡兒童的近視進(jìn)展情況并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，對于臨床指導(dǎo)延緩近視進(jìn)展、減少高度近視的發(fā)生具有重要意義。

既往研究[11-15]分析了兒童近視進(jìn)展與初始屈光度、人口學(xué)特征及日常視覺活動情況之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)初始屈光度、性別、年齡、近距離工作可能是近視進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。雙眼視功能是視覺發(fā)育的一個重要方面，但雙眼視功能與近視進(jìn)展關(guān)系的研究有限[16]。此前有研究[17-19]指出調(diào)節(jié)滯后與兒童近視進(jìn)展無關(guān)。而Goss等[20-21]發(fā)現(xiàn)雙眼視功能中的正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation，PRA)、近距水平隱斜、近距融合聚散范圍可能與近視的發(fā)生有關(guān)，本團(tuán)隊(duì)前期研究[22]同樣發(fā)現(xiàn)PRA是近視發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但雙眼視功能參數(shù)與兒童近視進(jìn)展的關(guān)系尚不明確。因此本研究以學(xué)齡兒童為研究對象，觀察中國溫州學(xué)齡兒童的近視進(jìn)展情況，分析近視進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究是一項(xiàng)以學(xué)校為群體的、為期4.5年的前瞻性隊(duì)列研究，經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并遵循赫爾辛基宣言。納入溫州市區(qū)(蒲鞋市小學(xué))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(甌北小學(xué))的小學(xué)各1所，于2014年11月對二、三年級共1103名學(xué)齡兒童進(jìn)行基線眼科檢查和問卷調(diào)查，每年隨訪，直至小學(xué)畢業(yè)。除最后2次隨訪因流感和寒假推遲半年外，其他隨訪均在相同時間進(jìn)行，每次隨訪均進(jìn)行眼科檢查和問卷調(diào)查。排除患有斜視、弱視、先天性青光眼等眼病的兒童，以及因使用近視控制手段(如角膜塑形鏡、阿托品滴眼液)、轉(zhuǎn)學(xué)等原因失訪的兒童后，最終收集到866名兒童的完整屈光數(shù)據(jù)。本研究將基線調(diào)查時已出現(xiàn)近視的152名兒童納入分析，兒童家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 雙眼屈光度測量

非睫狀肌麻痹主覺驗(yàn)光：在昏暗照明條件下，由視光醫(yī)生采用檢影驗(yàn)光(YZ24系列帶狀光檢影鏡，蘇州六六視覺科技股份有限公司)+主覺插片法測定兒童雙眼屈光度數(shù)。結(jié)果用等效球鏡度(spherical equivalent refraction，SER)表示，等效球鏡度=球鏡度數(shù)+(1/2)×柱鏡度數(shù)。近視標(biāo)準(zhǔn)為SER≤-0.50 D，其中-3.00 D＜SER≤-0.50 D視為低度近視；-6.00 D＜SER≤-3.00 D視為中度近視；SER≤-6.00 D視為高度近視[23]。

1.2.2 雙眼視功能評估

利用綜合驗(yàn)光儀，在雙眼屈光矯正基礎(chǔ)上，于良好照明下進(jìn)行雙眼視功能評估，測試視標(biāo)位于33 cm處，至少重復(fù)測量2次取平均值分析，測量指標(biāo)包括：1)近距水平隱斜量和梯度性調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)(accommodative convergence to accommodation，AC/A)：采用改良Thorington法測定近距水平隱斜量，通過增加+1.00 D 測得梯度性A C/A，內(nèi)隱斜記錄為正值，外隱斜記錄為負(fù)值；2)負(fù)相對調(diào)節(jié)(negative relative accommodation，NR A)和正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation，PRA)：依次測量NRA和PRA，以0.25 D為增率，在雙眼前同時增加鏡片，測量NRA時加正鏡片，測量PRA時加負(fù)鏡片，記錄被檢者首次報(bào)告持續(xù)模糊時增加的鏡片總度數(shù)；3)近距水平正負(fù)融像性聚散：依次測量發(fā)散能力和集合能力，以大約每秒1棱鏡度(prism diopter，PD)的速度在雙眼前同時增加棱鏡度數(shù)，用底朝內(nèi)(base-in，BI)棱鏡測量發(fā)散能力，用底朝外(baseout，BO)棱鏡測量集合能力，記錄被檢者報(bào)告單個視標(biāo)變?yōu)殡p個時的雙眼棱鏡總度數(shù)，即破裂點(diǎn)。

1.2.3 問卷調(diào)查

由兒童家長完成問卷填寫，并于每次隨訪檢查前進(jìn)行問卷收集。問卷調(diào)查內(nèi)容：1)人口學(xué)特征，包括年齡、性別、學(xué)校和年級；2)日常視覺活動情況，包括平均每天戶外活動時長(小時/天，h/d)、平均每天近距離工作時長(h/d)和父母對孩子閱讀距離的提醒情況；3)父母近視情況，包括近視、高度近視和早發(fā)性近視情況；4)父母教育程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。因左右眼屈光度高度相關(guān)(各年均有Pearson相關(guān)系數(shù)r＞0.85，P＜0.001)，故納入右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)算每位兒童的年近視進(jìn)展量：近視進(jìn)展量=(最后1次隨訪屈光度-初始屈光度)/3.5或4.5；基線二年級兒童共隨訪4.5年，基線三年級兒童共隨訪3.5年。根據(jù)年近視進(jìn)展量將兒童分為不同近視進(jìn)展速度組[10]：慢速組(年近視進(jìn)展量＞-0.50 D)、中速組(-1.00 D＜年近視進(jìn)展量≤-0.50 D)和快速組(年近視進(jìn)展量≤-1.00 D)。初始屈光度按中位數(shù)分為＞-1.00 D組(屈光度范圍：-1.00 D～-0.50 D，不包括-1.00 D)和≤-1.00 D組(屈光度范圍：-5.00 D～-1.00 D)。采用無序多分類logistic回歸對近視進(jìn)展速度(以慢速組為參照)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將單因素分析結(jié)果中P＜0.1的基線變量作為潛在危險(xiǎn)因素納入多因素分析，計(jì)算比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示。采用配對t檢驗(yàn)對屈光度、雙眼視功能參數(shù)的基線數(shù)據(jù)和畢業(yè)當(dāng)年數(shù)據(jù)進(jìn)行對比；采用Pearson相關(guān)分析對近視進(jìn)展量和雙眼視功能參數(shù)變化量的相關(guān)性進(jìn)行分析，計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)r。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入溫州2 所小學(xué)(城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各一所)的二、三年級近視兒童152名，基線年齡為7～9(7.9±0.6)歲，其中男95名(62.5%)，女57名(37.5%)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒童38名(25.0%)，城市兒童114名(75.0%)；二年級兒童55名(36.2%)，三年級兒童97名(63.8%)。納入兒童的基線特征分布情況見表1。

表1 納入人群的基線特征(n=152)Table 1 Baseline characteristics of all included participants(n=152)

隨著年級的增加，納入兒童的近視程度呈現(xiàn)由低度近視向中、高度近視轉(zhuǎn)變的趨勢。低度近視兒童的占比持續(xù)減少，由2年級時的94.5%下降至6年級時的24.3%；而中度近視兒童的占比持續(xù)增加，由2年級時的5.5%上升至6年級時的65.1%；高度近視兒童的占比也在增加，4年級時首次出現(xiàn)高度近視兒童，6年級時占比升高至10.5%(圖1)。

圖1 不同年級低、中、高度近視占比Figure 1 Proportions of low myopia,moderate myopia and high myopia by school grades二、三年級均無高度近視兒童。There was no prevalent high myopia in grade 2 and grade 3.

2.2 近視進(jìn)展速度的危險(xiǎn)因素分析

所有納入兒童的初始屈光度為-1.30±0.95 D(屈光度范圍為-5.00 D～-0.50 D)，年近視進(jìn)展量為-0.68±0.35 D，其中初始屈光度＞-1.00 D組的兒童(n=75)年近視進(jìn)展量為-0.63±0.37 D，初始屈光度≤-1.00 D組的兒童(n=77)年近視進(jìn)展量為-0.73±0.32 D。根據(jù)近視進(jìn)展速度快慢對納入兒童進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)：慢速組兒童37 名(24.3%)，年近視進(jìn)展量為-0.23±0.21 D；中速組兒童91名(59.9%)，年近視進(jìn)展量為-0.74±0.14 D；快速組兒童24名(15.8%)，年近視進(jìn)展量為-1.18±0.20 D。無序多分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：和近視進(jìn)展慢速組相比，近視進(jìn)展中速組和快速組中初始屈光度≤-1.00 D的兒童占比均更大(中速組vs慢速組：58.2% vs 29.7%，OR=3.51，95% CI：1.51～8.14，P=0.003；快速組vs慢速組：54.2% vs 29.7%，OR=3.29，95% CI：1.04～10.44，P=0.044)；近視進(jìn)展快速組中女性占比更大(快速組 vs 慢速組：58.3% vs 27.0%，OR=4.52，95% CI：1.39～14.72，P=0.012)；基線雙眼視功能參數(shù)在不同近視進(jìn)展速度組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05，表2)。

表2 采用無序多分類logistic回歸分析近視進(jìn)展速度的危險(xiǎn)因素Table 2 Factors associated with various myopia progression speeds by multinomial logistic regression analysis

續(xù)表2

2.3 近視進(jìn)展和雙眼視功能變化關(guān)系

相比基線，納入兒童畢業(yè)當(dāng)年隨訪時的近視程度加劇(基線vs畢業(yè)：-1.30±0.95 D vs -3.93±1.70 D，P＜0.001)，AC/A比率增大(1.64±2.75 PD/D v s 3.06±2.67 P D/D，P ＜0.001)，NRA范圍變小(2.98±0.84 D vs 2.35±0.64 D，P＜0.001)，PRA范圍變小(-2.55±1.18 D vs -2.07±1.04 D，P＜0.001)，BI破裂點(diǎn)范圍變小(23.06±6.27 PD vs 19.83±5.87 PD，P＜0.001)，BO破裂點(diǎn)范圍變小(28.07±7.35 PD vs 24.13±6.88 PD，P＜0.001)，而近距水平隱斜情況無顯著變化(-1.82±5.21 PD vs -2.87±8.46 PD，P=0.147)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明近視進(jìn)展和雙眼視功能參數(shù)變化之間均不存在相關(guān)性(均P＞0.05)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)7～9歲中國溫州學(xué)齡近視兒童在小學(xué)期間(隨訪時長：3.5年/4.5年)的年近視進(jìn)展量為-0.68 D，這與以往針對亞洲兒童的研究[12]結(jié)果相近。新加坡SCORM研究[12]對7～9歲近視兒童進(jìn)行了為期3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)華裔兒童的年近視進(jìn)展量為-0.73 D，而非華裔兒童(馬來西亞裔、印度裔)的年近視進(jìn)展量略低，為-0.57 D。法國一項(xiàng)基于全國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的前瞻性隊(duì)列研究[13]發(fā)現(xiàn)：7～9歲這一年齡段的法國兒童近視進(jìn)展最快，11～24個月內(nèi)的近視進(jìn)展量為-0.43 D，低于同齡亞洲兒童。此外，澳大利亞SAVES研究[23]報(bào)道了平均年齡為6.7歲的多種族兒童的6年隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示：雖然亞裔兒童近視進(jìn)展明顯快于歐洲白種人，但整體年近視進(jìn)展量也僅為-0.41 D。由此可見，近視進(jìn)展受到種族以及學(xué)習(xí)生活習(xí)慣等環(huán)境因素的影響，亞洲兒童的近視進(jìn)展較快。

本研究中，學(xué)齡兒童在隨訪期間各年的年近視進(jìn)展量無差異，因此選擇對平均年近視進(jìn)展量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：性別是學(xué)齡兒童近視進(jìn)展快慢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性的年近視進(jìn)展量比男性大，這與以往研究[12-13]結(jié)果一致，可能與女孩青春期出現(xiàn)較男孩早、在該年齡段生長發(fā)育較男孩快有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)近視進(jìn)展中速組與快速組(相比慢速組)中初始屈光度≤-1.00 D的兒童占比更大，即初始近視程度大(屈光度≤-1.00 D)的兒童近視進(jìn)展速度較快，這與臺北、法國近視兒童的研究[11,13]結(jié)論一致。本研究中未發(fā)現(xiàn)基線年齡與兒童近視進(jìn)展之間的相關(guān)性，這與多數(shù)研究[12-13]結(jié)果不同，可能是因?yàn)楸狙芯咳巳旱哪挲g跨度較小。本研究未發(fā)現(xiàn)基線戶外活動時長和近視兒童近視進(jìn)展之間的相關(guān)性，這與美國CLEERE研究[14]、中國安陽兒童眼病研究[15]及臺北近視兒童研究[11]等的結(jié)論一致，可能是因?yàn)榻晝和膽敉饣顒訒r長普遍較短，受到戶外活動的保護(hù)較弱，戶外活動與近視的發(fā)生而非近視的進(jìn)展有關(guān)。

本研究探索了雙眼視功能參數(shù)與近視進(jìn)展的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)正/負(fù)相對調(diào)節(jié)、近距水平隱斜、AC/A、近距水平正負(fù)融像性聚散的基線情況和變化量與兒童近視進(jìn)展均無關(guān)。CLEERE研究結(jié)果也提示AC/A比率的增大更多是近視發(fā)生的早期跡象，與近視進(jìn)展速度無關(guān)[24]。既往幾項(xiàng)關(guān)于調(diào)節(jié)的研究[16-18]均表明調(diào)節(jié)滯后與兒童近視進(jìn)展之間并無相關(guān)性。一篇薈萃分析[25]也發(fā)現(xiàn)漸變鏡、雙光鏡對兒童近視進(jìn)展僅有輕微的控制效果。而梁小紅等[26]的研究發(fā)現(xiàn)：兒童近視進(jìn)展與調(diào)節(jié)滯后、近距負(fù)融像性聚散恢復(fù)點(diǎn)相關(guān)，但該研究隨訪時間較短，僅為1年。結(jié)合既往研究及本團(tuán)隊(duì)前期的研究[20-22]，我們考慮視功能參數(shù)可能更多與近視的發(fā)生相關(guān)，其與近視進(jìn)展的關(guān)系還需要更多的研究證據(jù)加以證明。

本研究還存在一定不足。首先，本研究的屈光度結(jié)果是基于非睫狀肌麻痹狀態(tài)下的主覺驗(yàn)光，測得的近視度數(shù)可能偏高。但是，相比非近視兒童，近視兒童調(diào)節(jié)緊張的情況較少，并且本研究的主覺驗(yàn)光是由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生在保留檢影驗(yàn)光后的+2.00 D工作鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)一步插片獲得。因此，相比非睫狀肌麻痹電腦驗(yàn)光，本研究所用方法測得的屈光度結(jié)果具有更高的可信度。其次，本研究中關(guān)于近距離工作情況、戶外活動時長信息是通過對家長進(jìn)行問卷調(diào)查獲得，既往研究[27]發(fā)現(xiàn)問卷可能存在回憶偏倚，父母和孩子的報(bào)告結(jié)果之間也可能存在差異[28]，后續(xù)研究或可采用客觀、便攜的可穿戴式設(shè)備進(jìn)一步提高信息的準(zhǔn)確性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)隨訪時戶外活動、近距離工作情況存在一定變化(戶外活動時長，2014年vs 2015年：2.1±0.2 h/d vs 1.4±0.1 h/d，P=0.004；近距離工作時長2.4±0.3 h/d vs 3.3±0.4 h/d，P=0.007)，但為了盡早進(jìn)行危險(xiǎn)提示，我們僅納入基線問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行近視進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析。

綜上所述，本研究對中國溫州2 所小學(xué)的152名基線二、三年級(7～9歲)近視兒童進(jìn)行了為期3.5年/4.5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)學(xué)齡近視兒童在小學(xué)期間的年近視進(jìn)展量為-0.68 D，近視進(jìn)展速度與性別、初始屈光度相關(guān)，女孩、初始近視程度大(屈光度≤-1.00 D)的兒童近視進(jìn)展速度快。本研究尚未發(fā)現(xiàn)雙眼視功能參數(shù)與兒童近視進(jìn)展之間的相關(guān)性。上述結(jié)果提示眼保健從業(yè)者及兒童家長需要更多地關(guān)注近視程度大(7～9歲時屈光度≤-1.00 D)的兒童和學(xué)齡期女性兒童的近視進(jìn)展，必要時盡早采取近視干預(yù)措施控制其近視進(jìn)展，減少高度近視的發(fā)生。

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